認知行為療法結合臨床管理對改善乳腺癌患者術后抑郁焦慮情緒的療效觀察

王 逸，吳巧益，李長瑾，何金彩，鄭樂環，吳 珊

（1.溫州醫科大學，浙江溫州 325035；2.溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州 325000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率在全球呈上升趨勢。與全球其他地區一樣，我國過去30年中女性乳腺癌病死率呈持續上升的趨勢［1］。據統計，中國女性乳腺癌發病率已位居所有女性癌癥的第1位，病死率位居第6位［2］。乳房作為女性的一個特殊器官，對于女性的形體及生育功能具有其特殊意義，研究表明乳腺癌患者存在不同程度的焦慮、抑郁、恐懼、憤怒等負性情緒，其焦慮抑郁的情緒明顯高于正常人群［3－4］。這種負性情緒不但影響患者手術時機體狀態和術后機體的恢復，也會造成乳腺癌患者的行為退化及治療中斷，因此對乳腺癌患者進行有效的心理干預非常重要。認知行為治療是一組治療方法的總稱，這組方法強調認知活動在心理或行為問題的發生和轉歸中起著非常重要的作用，在治療過程中既采用各種認知矯正技術，又采用行為治療技術。臨床管理是目前一種明確的心理治療研究的對照方法，相當于心理治療的安慰效應劑。本研究通過對乳腺癌術后抑郁焦慮患者進行心理干預，評價認知行為療法的干預效果，以期改善患者心理狀況，并為制定合理有效的干預模式提供參考依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：2名主治醫師及以上職稱的臨床綜合科醫生診斷，符合乳腺癌臨床診斷標準［5］、病理檢查確診的女性乳腺癌患者，實施乳腺癌切除手術1周后，有抑郁或焦慮主訴和癥狀；漢密頓抑郁量表（HAMD）評分≥14分或／和漢密頓焦慮量表（HAMA）≥14分，有一定的閱讀理解能力（獨立或幫助下能完成自評量表），簽署知情同意書，年齡20～65歲。排除標準：既往診斷精神障礙或抑郁癥，曾有乙醇、藥物濫用者；近1個月內使用過抗抑郁藥物、抗精神病藥物或接受任何形式的心理治療，或參加其他臨床試驗的患者；合并有心腦血管、肝腎功能障礙等嚴重疾病者，聽力、視力、理解能力障礙者，抑郁癥狀嚴重，有自殺傾向者；根據臨床醫生判斷不能或不會依從治療方案者。退出標準：試驗期間依從性差者；試驗期間抑郁加重，出現嚴重自殺傾向，需要緊急干預者；臨床醫生認為有其他情況而應該中止者。2011年8月至2012年2月，溫州醫科大學附屬第一醫院和附屬第二醫院符合納入標準的乳腺癌患者104例，采用隨機、單盲法對照研究設計，將符合納入標準和排除標準的患者隨機分為干預組和對照組各52例。干預組在研究過程中流失3例，流失率為5.8%；對照組流失2例，流失率為3.8%。研究對象一般情況見表1。

表1 干預組和對照組一般情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用臨床管理的方法，主要內容包括術后常規護理知識、術后常見并發癥、飲食問題、失眠的自我調節、PICC 的護理知識、治療相關問題、康復鍛煉、乳腺癌術后的自查方法及其他相關知識。實施過程中研究者主要向受試者宣教相關的知識或對受試者所關心的問題進行解答，并不涉及受試者情緒和認知方面的問題。本研究中的臨床管理采用每次20～25min的半定式訪談，共9次。第1次和第9次以個別訪談的方式進行，實施者與患者在個別訪談室內采用一對一面談的形式進行，時間約20min；正式的團體活動為第2～8次，其中第2次至第5次的活動為每周1 次，第6 次至第8 次的活動為每兩周1次。研究者在每次具體實施過程中首先與受試者進行交談，發現其突出存在的問題，對其進行科普宣教，然后介紹乳腺癌患者生活中和治療期間的相關知識。為期12周，并在第0、2、4、8、12周對所有受試者進行療效評價。

1.2.2 干預組 干預組患者采用認知行為治療結合臨床管理的方法，由經過培訓的、持有國家二級心理咨詢師證書的在讀研究生實施。認知行為治療方案分3個階段實施，第一階段為概念階段，即建立工作關系；第二階段是技能獲得和復述階段，即明確壓力源、認知干預、行為應對；第三階段為應用和完成階段，即應用于實際，回訪檢測認知行為治療的療效。此認知行為治療采用個別和團體相結合的方式進行，流程安排及療效評價時間與對照組同步，具體活動方案見表2，團體活動在團體輔導室進行，每次約30 min。每次團體成員為5～6例一組，分10組完成。

表2 認知行為治療方案表

1.3 評價工具 采用HAMD 和HAMA 評價患者的抑郁、焦慮情況。HAMD 共17個項目，評分標準［6］：總分＜7分為正常，7～17分為可能有抑郁癥，＞17～24 分為肯定有抑郁癥，＞24 分為嚴重抑郁癥。該量表信度為0.88～0.99，效度為0.92。HAMA 共14個項目，評分標準［6］采用0（無癥狀）～4（極重）5級計分，總分在7～17分為可能有焦慮癥，＞17～24 分為肯定有焦慮癥，＞24 分為嚴重焦慮癥。該量表總分信度為0.93，效度良好能很好反應焦慮狀態的嚴重程度［6］。

1.4 統計學方法 測試數據采用SPSS 18.0 統計軟件進行處理和分析，采用x2檢驗、t檢驗、重復度量方差分析。

2 結 果

2.1 兩組患者治療各階段HAMD 得分與基線期得分差值間比較 見表3。

表3 兩組患者各治療階段HAMD得分與基線期得分差值間的比較

表3 兩組患者各治療階段HAMD得分與基線期得分差值間的比較

注：組內比較1）P＜0.05，2）P＜0.01；組間比較3）P＜0.05

時 間 干預組（n＝49） 對照組（n＝50）Week0－2 1.25±4.95 0.22±2.06 Week0－4 1.71±4.611） 0.08±3.61 Week0－8 3.12±5.292） 0.92±3.643）Week0－12 4.04±5.102） 0.68±3.763）

2.2 兩組患者各治療階段HAMA 得分與基線期得分差值間的比較 見表4。

表4 兩組患者各治療階段HAMA得分與基線期得分差值間的比較

表4 兩組患者各治療階段HAMA得分與基線期得分差值間的比較

注：組內比較1）P＜0.05，2）P＜0.01；組間比較3）P＜0.05

時 間 干預組（n＝49） 對照組（n＝50）Week0－2 2.33±2.912） 0.06±2.643）Week0－4 2.47±2.642） 0.92±2.521）3）Week0－8 3.24±3.412） 2.28±3.412）Week0－12 4.06±4.362） 2.58±3.932）

3 討 論

乳腺癌改良根治術后患者較其他許多惡性腫瘤患者有更多的精神壓力及負擔［7］。相關研究也表明焦慮和抑郁是癌癥患者常見的癥狀［8］。Ouwens等［9］的研究證實，心理干預能夠提高機體免疫力，增加癌癥患者的抵抗能力，對其預后和轉歸都起著積極作用。本研究針對乳腺癌患者術后的生理、心理特征，以認知行為療法為指導進行干預方案的設計，通過針對患者術后的情緒問題，對干預組設計了相應的心理干預方案，即在臨床管理的基礎上對患者實施認知行為療法。研究結果顯示，在改善抑郁情緒方面，干預組從第4周開始與基線期出現顯著差異，而對照組從研究開始到結束一直未出現顯著差異；干預組和對照組各治療階段抑郁評分與基線期的差值從第8周開始顯示出差異。可能是隨著治療的實施，干預組愈加顯現出其對抑郁水平的改善效果，遠快于對照組。上述兩項分析說明認知行為療法結合臨床管理能有效改善抑郁情緒，而單一的臨床管理不能改善患者的抑郁情緒。同時本研究還顯示，在改善焦慮情緒方面，干預組見效比對照組快，兩組的焦慮水平從第2周開始便出現顯著差異，且干預組各時間點焦慮水平變化較大。干預第8周，兩組的焦慮水平無顯著差異，可能是因為干預組患者的焦慮水平已經下降到一個較低水平，改善的程度相較之前有所減少，另外，患者經歷了手術治療后，對其焦慮情緒的降低也有所幫助。因此，在面對乳腺癌患者時，醫護人員不僅需要為其提供生理方面的支持，還要在日常護理中重視觀測評估患者的心理狀況（尤其是焦慮、抑郁情況），并提供心理方面的支持，在必要時通過相關人員對其進行針對性的、有效的心理干預來增加其信心并能積極配合治療，從而保證療效，并且為患者以后的生活質量打下良好的心理基礎。

［1］鄭瑩，吳春曉，吳凡.中國女性乳腺癌死亡現況和發展趨勢［J］.中華預防醫學雜志，2011，45（2）：150－154.

［2］黃哲宙，陳萬青，吳春曉，等.中國女性乳腺癌的發病和死亡現況—全國32個腫瘤登記點2003－2007年資料分析報告［J］.腫瘤，2012，32（6）：435－439.

［3］張晶，李楠.乳腺癌術后患者心理評估及其干預模式的研究［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（11）：1226－1227.

［4］張露瑩，尚文娟，戴總孝，等.對乳腺癌患者焦慮抑郁情緒的研究及心理倫理干預［J］.中國醫學倫理學，2009，22（6）：23－30.

［5］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京：人民衛生出版社.2013：257－258.

［6］張明園.精神科評定量表手冊［M］.2版.長沙：湖南科學技術出版社.2003：121－126，133－137.

［7］周艷，朱維萍，鄭平飛.護理干預對乳腺癌術后患者生活質量的影響［J］.護理與康復，2010，9（1）：7－9.

［8］Aysun BG，Olcay C，Arzu TM.Relationships between psychosocial adjustment and hopelessness in women with breast cancer［J］.Asian Pacific Journal of Cancer Prevention，2011，12：433－438.

［9］Ouwens M，Hulscher M，Hermens R，et al.Implementation of integrated care for patients with cancer：a systematic review ofinterventions and effects［J］.Int J Qual Health Care，2009，21（2）：137－144.