血栓抽吸聯合替羅非班對急性前壁ST段抬高心肌梗死療效及預后的影響

劉 宇,王文君,周 喆,向小平

血栓抽吸聯合替羅非班對急性前壁ST段抬高心肌梗死療效及預后的影響

劉 宇,王文君,周 喆,向小平

目的探討血栓抽吸聯合替羅非班對急性前壁ST段抬高心肌梗死療效及預后的影響。方法回顧性分析2012年10月—2014年10月本院診治的68例急性前壁ST段抬高心肌梗死患者,行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的臨床資料,按照PCI血栓不同治療方式分成兩組。對照組34例患者采用替羅非班治療,研究組34例患者采用血栓抽吸與替羅非班聯合治療,觀察并比較兩組冠脈造影指標、臨床療效指標及預后情況。結果兩組術后冠脈造影指標均得到顯著改善,且研究組改善情況更佳,優于對照組PCI術后,組內、組間比較差異均具統計學意義(P<0.05或P<0.01);研究組臨床療效指標及預后情況均顯著優于對照組(P<0.05)。結論血栓抽吸聯合替羅非班對急性前壁ST段抬高心肌梗死療效及預后均具有積極影響,增強PCI手術療效同時可積極改善其預后,具有臨床實際應用價值。

急性前壁ST段抬高;心肌梗死;血栓抽吸;替羅非班

直接經皮冠狀動脈介入手術是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)再灌注治療臨床首選方案,然而由于手術過程慢血流或無復流現象,冠狀動脈血流再灌注不充分,瀕臨壞死、嚴重缺血的心肌組織血流灌注較難有效恢復,致使患者因心肌缺血而引發心功能不全;另外血栓碎片和脫落斑塊會引發微循環栓塞,進而嚴重影響PCI手術臨床療效及預后情況[1,2]。本研究采用ZEEK血栓抽吸聯合替羅非班治療急性前壁ST段抬高心肌梗死患者,取得良好臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年10月—2014年10月本院診治的68例急性前壁ST段抬高心肌梗死患者行PCI治療的臨床資料,按照PCI血栓不同治療方式分為對照組和研究組。每組34例,對照組男20例,女14例;年齡40歲～80歲(63.23±1.47)歲;發病時間1 h～12 h(5.23±0.52)h。研究組男21例,女13例;年齡40歲～78歲(61.74歲±1.02歲);發病時間1 h～10 h(4.17 h±0.35h);患者受教育程度:初中至高中20例,大專至本科26例,本科以上22例。兩組各項基線資料比較無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準:發病時間≤12 h;持續胸痛>30 min,舌下含服硝酸甘油癥狀仍未緩解;心電圖≥2個以上相鄰導聯ST段抬高,肢導≥0.1 mV,胸導≥0.2 mV;均在患者及家屬認真閱讀實驗知情書前提下同意并簽字[3]。排除標準:既往貧血或血小板減少史;肝、腎功能嚴重障礙者;近3月內口服抗凝劑(如:華法林等)治療;近6個月內有重大手術治療史、出血性疾病史;意識障礙較難完全配合本研究方案順利實施患者[4,5]。

1.3 方法 兩組患者均在冠狀動脈造影前嚼服300 mg阿司匹林(德國拜耳制藥有限公司,J20130078,格每片100 mg),300 mg氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,J20130083,規格每片75 mg];PCI手術前注射50 U/kg肝素(常州千紅生化制藥有限公司, H32022088,規格2 ml∶12 500單位)。經冠脈造影證實冠狀動脈內有血栓負荷后,對照組采用10μg/kg替羅非班(遠大醫藥中國有限公司,H20041165,規格100 ml)負荷量在3 min內靜脈推注治療,繼以0.15 μg/(kg·min)靜脈泵入,持續36 h。研究組采用血栓抽吸:采用6F指引導管,首先用0.014導絲通過病變,經導絲直接送ZEEK血栓抽吸導管(日本瑞翁公司提供)至病變遠端,持續負壓抽吸,特殊情況下術中可在冠狀動脈內注入(6～12)ml替羅非班,根據患者殘余狹窄情況選用球囊擴張后置入支架或直接置入支架,與替羅非班(使用方法同對照組一致)聯合治療。

1.4 觀察指標 冠脈造影(INNOVA2000造影導管機)指標:TIM I血流分級、TIM I血栓積分、校正的TIMI幀數(CTFC)、心肌呈色分級(MBG);臨床療效指標: CK峰值、CK-MB峰值、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末內徑(LVEDD);預后指標:ST段回落、不良心臟事件、再發心肌梗死、出血。

1.5 判定標準 TIM I血流分級主要分為0(無血流灌注,閉塞血管遠端無血流)、Ⅰ(部分造影劑通過,冠狀動脈狹窄遠端較難完全充盈)、Ⅱ(冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈,但顯影及造影劑消除均較慢)、Ⅲ(冠狀動脈遠端完全充盈、消除,與正常冠狀動脈類似)級別越高,效果越佳[6]。TIM I血栓積分:0分～7分,得分越低表示效果越佳;校正的TIM I幀數(cTFC):0～5幀,幀數與效果呈正比,心肌呈色分級(MBG):1～5級,級別與療效呈反比[79]。

1.6 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,組內及組間比較用t檢驗;計數用百分比表示,應用χ2檢驗。P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組PCI術前后冠脈造影指標 兩組PCI術后冠脈造影指標均得到不同程度改善,且研究組改善情況優于對照組(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組PCI術前后冠脈造影指標比較(±s)

表1 兩組PCI術前后冠脈造影指標比較(±s)

指標 對照組術前術后術前術后t值研究組P MBG(級)0.17±0.13 2.79±0.741)0.20±0.15 2.27±0.571)2)3.246<0.05 CTFC(幀)56.05±10.55 32.26±10.201)57.12±11.24 25.41±7.121)2)3.211<0.05 TIMI血流分級(級)0.50±0.40 2.31±0.361)0.54±0.46 2.80±0.401)2)5.309<0.05 TIMI血栓積分(分)3.28±0.62 0.75±0.341)3.43±0.54 0.22±0.161)2)8.224<0.05與本組術前比較,1)P<0.05;術后組間比較,2)P<0.05。

2.2 兩組PCI術后臨床療效指標 研究組PCI術后臨床療效指標均優于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI術后臨床療效指標(±s)

表2 兩組PCI術后臨床療效指標(±s)

組別CK峰值(U/L)CK MB峰值(U/L)LVEF(%)LVEDD(mm)對照組1 988.23±652.36 221.41±76.52 43.26±11.33 56.88±5.74研究組1 761.52±341.85 161.55±48.23 48.57±9.74 53.21±4.79 t值2.035 0 3.858 9 2.072 3 2.862 4 P <0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 兩組預后情況 研究組患者預后情況優于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組預后情況例(%)

3 討 論

通過經皮冠狀動脈介入手術方案治療ST段抬高型心肌梗死可以及時有效開通相關梗死血管,臨床療效顯著優于溶栓治療。但是因為PCI手術治療并不能完全解決ST段抬高型心肌梗死患者一切問題,手術過程很容易發生“無復流”危險現象,處理起來較棘手,會嚴重影響臨床療效,威脅患者生命安全[10]。分析患者發生無復流情況很可能與下述因素相關:①病變處重度血栓負荷,球囊擴張導致血栓脫落并堵塞遠端血管;②梗死動脈內部存在不穩定斑塊,球囊擴張導致斑塊破裂而激活血小板,黏附聚集形成微血栓;③血小板激活后釋放血管活性物質致使微循環功能下降,影響相關區域心肌細胞再灌注[11]。在球囊擴張且充分清除血栓,會進一步增強PCI手術臨床療效。

替羅非班作為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,可以競爭性與GPⅡb/Ⅲa受體結合;通過阻礙血小板激活以減少血小板激活過程所釋放的縮血管物質,可有效抑制遠端收縮。另外,替羅非班能夠加速內皮型NOS生成,增強內皮細胞介導舒血管作用,提升梗死血管TIM I血流分級[12]。本研究結果顯示,兩組經PCI術后各項冠脈造影指標均較PCI術前發生明顯改善,兩組不同治療方案中均含有替羅非班藥物。血栓抽吸與替羅非班聯合治療后研究組患者冠脈造影指標均顯著優于替羅非班組,聯合方案冠脈造影效果甚佳。血栓抽吸導管可以在較短時間內大幅度減少血栓負荷,提升病變處替羅非班藥物濃度,從而起到更好發揮藥物在病變位置的抗血小板作用。上述兩種治療方式聯合應用,可達到理想治療目標。

心電圖梗死相關導聯ST段早期回落提示有效的心肌灌注,與左心室收縮功能、心肌酶學變化以及遠期預后具有良好相關性。本研究結果顯示:研究組LVEF等反映心肌再灌注水平指標明顯改善,顯著優于對照組。分析研究組LVEF水平高于對照組原因可能有,血栓減少,血流改善導致梗死血管達到有效持續性開通,恢復頓抑心肌功能,減少梗死區擴展,進而改善左心室重構。關于研究組CK峰值、CK-MB峰值降低情況,考慮可能與有效再灌注挽救瀕死心肌組織相關。進一步探索聯合方案對急性前壁ST段抬高心肌梗死預后的影響。研究組各項預后指標(不良心臟事件、再發心肌梗死、出血等)均顯著優于對照組,說明聯合方案可良好改善患者預后,具有可行性[13]。然本研究因樣本量不足、實驗時間有限等諸多因素限制,尚未對患者經聯合治療后心理狀態及生活質量改善情況予以針對性分析,還有待進一步臨床實驗探索給予驗證。

急性前壁ST段抬高心肌梗死患者應用血栓抽吸聯合替羅非班治療,不僅可增強PCI手術療效,同時還可積極改善患者預后。

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R542 R256

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.045

1672-1349(2015)05-0676-03

2015-01-22)

(本文編輯 王雅潔)

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