碘普羅胺劑量差異對(duì)冠心病合并糖尿病腎病患者腎功能的影響分析

張 軍,劉 欣

碘普羅胺劑量差異對(duì)冠心病合并糖尿病腎病患者腎功能的影響分析

張 軍,劉 欣

目的比較不同劑量的造影劑碘普羅胺對(duì)冠心病(CHD)合并糖尿病腎病(DN)患者腎功能的影響。方法選擇接受冠脈造影檢查的CHD合并DN患者136例,依據(jù)碘普羅胺劑量差異分組,A組,碘普羅胺劑量<50 ml,共56例;B組,碘普羅胺劑量(50～100)ml,共42例;C組,碘普羅胺劑量>100 ml,共38例。比較3組術(shù)后6 h、24 h、3 d、7 d的血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿微量白蛋白(mAlb)、尿β2微球蛋白(β-2 MG)及腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的差異。分析碘普羅胺劑量與Scr的相關(guān)性。隨訪(fǎng)6個(gè)月,比較3組發(fā)生慢性腎臟病(CKD)5級(jí)率差異。結(jié)果 術(shù)后6 h 3組BUN、Scr、mAlb、β-2 MG及GFR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h 3組BUN、mAlb及β2-MG無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但Scr順序?yàn)镃組>B組>A組(P<0.05),而GFR水平順序?yàn)锳組> B組>C組(P<0.05);術(shù)后3 d起3組上述指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多元Logistic回歸分析顯示,碘普羅胺劑量與Scr水平呈正相關(guān)(P=0.023)。隨訪(fǎng)6個(gè)月,CKD5級(jí)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論小劑量碘普羅胺對(duì)于CHD合并DN患者腎功能影響功能最小,且呈劑量依耐性。

冠心病;糖尿病腎病;碘普羅胺;造影劑腎病

目前冠脈造影檢查(CAD)仍是冠心病(CHD)患者冠脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”,因此臨床接受CAD檢查患者眾多。盡管目前非離子型造影劑已是心血管介入的重要顯影劑,且顯著降低離子型造影劑的各種不良反應(yīng)發(fā)生率[1],但是其對(duì)糖尿病腎病(DN)患者人群應(yīng)用的腎功能影響尚未見(jiàn)充分報(bào)道,對(duì)于CHD合并DN患者行CAD檢查的造影劑劑量限定仍有爭(zhēng)議[2]。本研究以非離子型造影劑碘普羅胺為代表,回顧性分析接受CAD的CHD合并DN患者臨床資料,探討碘普羅胺對(duì)患者的最佳使用劑量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月—2012年12月在院接受CAD的CHD合并DN患者1 3 6例為研究對(duì)象,男80例,女性56例,年齡(50.9±6.2)歲。所有患者均簽訂知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn):糖尿病腎病診斷符合NKF-KDOQI指南(2007年)標(biāo)準(zhǔn),且慢性腎臟病(CKD)分級(jí)在2期～3期,即腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)(30～ 90)ml/(min·1.73 m2);冠心病診斷符合AHA/ACC指南(2006年);能堅(jiān)持定期隨訪(fǎng),且臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡>85歲;對(duì)碘普羅胺藥物過(guò)敏或不能耐受;罹患急性冠脈綜合征、重度心力衰竭(左室射血分?jǐn)?shù)<35%),以及急性嚴(yán)重心臟疾病等;嚴(yán)重肝功能不全、急性感染性疾病及晚期腫瘤等。

1.2 分組 依據(jù)碘普羅胺劑量差異將研究對(duì)象分為3組。A組,碘普羅胺劑量<50 ml,共56例;B組,碘普羅胺劑量(50～100)ml,共42例;C組,碘普羅胺劑量>100 ml,共38例。3組在性別、年齡、體重指數(shù)、肝腎功能、原發(fā)內(nèi)科疾病等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中應(yīng)用非離子型造影劑碘普羅胺(商品名Ultravist,優(yōu)維顯),購(gòu)自德國(guó)拜耳醫(yī)藥公司。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 所有患者在術(shù)后6 h、24 h、3 d、7 d四個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別留取24 h尿及空腹靜脈血樣本,檢測(cè)血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿微量白蛋白(mAlb)、尿β2微球蛋白(β2MG)及GFR指標(biāo),其中GFR以C-G公式及簡(jiǎn)化MDRD公式來(lái)計(jì)算,計(jì)算公式為:GFR=234.96×Scr-0.926×(年齡)-0.280× 0.828(女性),其余指標(biāo)均由全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。造影劑腎病定義為Scr水平比術(shù)前水平值升高超過(guò)44.2μm o l/L。

1.4 預(yù)后指標(biāo) 所有患者出院后均隨訪(fǎng)時(shí)間6月,隨訪(fǎng)間隔為1月。應(yīng)用CKD進(jìn)行分期,認(rèn)為患者CKD2～3級(jí)變?yōu)?級(jí)為發(fā)生CKD5級(jí)的例數(shù),并計(jì)算各自的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,3組數(shù)據(jù)比較應(yīng)用ANOVA檢驗(yàn),組間比較采用SNK檢驗(yàn)方式;計(jì)數(shù)資料以百分率表示,應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多元Logistic回歸分析顯示各種指標(biāo)與Scr的相關(guān)性。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 術(shù)后6 h3組的BUN、Scr、mAlb、β2MG及GFR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h 3組BUN、mAlb及β2MG無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但Scr順序?yàn)镃組>B組>A組,而GFR水平順序?yàn)锳組>B組>C組。術(shù)后3 d3組上述指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組各時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表1 3組各時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

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2.2 腎功能指標(biāo)多元Logistic回歸分析 以Scr為應(yīng)變量,糖尿病病程、碘普羅胺劑量、體重指數(shù)為自變量進(jìn)行回歸分析,結(jié)果顯示只有碘普羅胺劑量與接受CAD的CHD合并DN患者的Scr呈正相關(guān)(P= 0.023)。詳見(jiàn)表2。

表2 臨床指標(biāo)多元Logistic回歸分析比較

2.3 預(yù)后指標(biāo) 隨訪(fǎng)6個(gè)月發(fā)現(xiàn),3組患者發(fā)生CKD5級(jí)率均不存在差異,分別為:7.14%(3/56)vs 7.14%(3/42)vs 7.89%(3/38)(P=0.089)。

3 討 論

冠心病合并糖尿病腎病的患病人數(shù)日益增加,此類(lèi)人群的冠脈病變程度較未合并DN的CHD患者高,因此CHD合并DN患者多數(shù)需要接受冠脈造影檢查[3]。但是研究發(fā)現(xiàn)即使應(yīng)用非離子型造影劑,仍然會(huì)對(duì)腎臟功能造成不同程度的損害,大多數(shù)接受含碘造影劑的患者表現(xiàn)為輕度的Scr升高,而不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的造影劑腎病。然而在高危人群,如糖尿病腎病、慢性腎功能不全等,造影劑腎病發(fā)生率將顯著增加達(dá)12%以上,因而對(duì)于CHD合并DN患者接受冠脈造影檢查中需要盡可能減少造影劑腎病的發(fā)生[4]。已有臨床研究認(rèn)為,對(duì)腎功能正常的患者,一次檢查造影劑劑量不超過(guò)300 ml是安全的,極少會(huì)發(fā)生造影劑腎病[5]。但對(duì)于已有不同程度腎功能損害的DN患者適宜的造影劑劑量范圍,以及造影劑對(duì)腎臟的損害分析尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究選擇臨床常用的非離子型造影劑碘普羅胺為代表,探討比較3種劑量范圍對(duì)于CHD合并DN患者的腎功能的影響程度。

本研究中采用BUN、Scr、mAlb、β2MG及GFR等指標(biāo)作為腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo),其中BUN與Scr是臨床最常應(yīng)用的反映腎功能生化指標(biāo),且造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前公認(rèn)為造影檢查后48 h內(nèi)Scr水平升高25%以上或絕對(duì)值超過(guò)44μmol/L[6]。而mAlb是腎功能不全早期最敏感、最可靠的診斷指標(biāo),mAlb增加反映腎小球的損害程度也趨于嚴(yán)重[7]。病理學(xué)研究認(rèn)為,造影劑腎病的病理基礎(chǔ)為急性腎小管壞死,而β2-MG被認(rèn)為是反映腎小管重吸收功能的早期指標(biāo),具有較高的敏感性和特異性,因此本研究選擇β2MG作為反映腎小管功能的標(biāo)記物進(jìn)行分析[8]。GFR是反映腎功能單位組成細(xì)胞功能的直接指標(biāo),腎單位受損后,GFR即表現(xiàn)下降。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6 h不同劑量的CHD合并DN患者的腎功能指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而在術(shù)后24 h3組的Scr與GFR指標(biāo)存在變化趨勢(shì),術(shù)后3 d上述腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)B組、C組較A組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這表明不同劑量的造影劑所致的腎功能損害均在術(shù)后24 h開(kāi)始顯現(xiàn),也即劑量差異所導(dǎo)致的腎功能損害存在時(shí)效性,同時(shí)也反映出Scr與GFR指標(biāo)較BUN、mAlb及β2-MG等指標(biāo)更為敏感。在選擇糖尿病病程、碘普羅胺劑量、體重指數(shù)等多個(gè)臨床指標(biāo)與CHD合并DN患者的Scr進(jìn)行多元相關(guān)回歸分析,結(jié)果顯示僅碘普羅胺劑量與Scr存在正相關(guān),表明劑量差異會(huì)影響CHD合并DN患者的腎功能損害程度,且劑量越大損害程度越高,即具有劑量依賴(lài)性。但是在隨訪(fǎng)6月結(jié)果發(fā)現(xiàn),劑量差異并不會(huì)導(dǎo)致CHD合并DN患者的腎功能惡化至CKD5級(jí)程度存在差異。由于本研究隨訪(fǎng)時(shí)間過(guò)短,因此此結(jié)論仍需要進(jìn)一步探討。

本研究認(rèn)為,小劑量的碘普羅胺對(duì)于CHD合并DN患者的腎功能影響功能最小,且呈劑量依耐性。

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R541 R587

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.050

1672-1349(2015)05-0686-03

2014-06-08)

(本文編輯 王雅潔)

山東省巨野縣人民醫(yī)院(山東巨野274900),E-mail: zhangj1390@163.com.cn