小主動(dòng)脈根部行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)兩種不同術(shù)式的對(duì)比

李 波,秦太昌

小主動(dòng)脈根部行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)兩種不同術(shù)式的對(duì)比

李 波1,秦太昌2

目的回顧性對(duì)比小主動(dòng)脈根部條件下,使用St.Jude Regent瓣行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和主動(dòng)脈根部擴(kuò)大重建后行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后早期療效。方法將41例小主動(dòng)脈根部條件下施行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者,分為兩組,一組為St. Jude Regent瓣組,另一組為主動(dòng)脈根部擴(kuò)大重建組,收集患者圍術(shù)期相關(guān)資料以及術(shù)后早期超聲心動(dòng)圖下血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。使用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果圍術(shù)期兩組患者比較主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后當(dāng)天出血量方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主動(dòng)脈根部擴(kuò)大組1例術(shù)后出現(xiàn)低心排血量綜合征,終因呼吸功能衰竭死亡,1例安裝永久起搏器,1例胸骨哆開(kāi);St.Jude Regent瓣膜組中1例出現(xiàn)術(shù)后低心排血量綜合征,經(jīng)積極治療順利出院。術(shù)后近期復(fù)查,兩組均無(wú)死亡病例,未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)比術(shù)前兩組患者心功能均有明顯改善,左室舒張末直徑、主動(dòng)脈瓣壓差、有效瓣口面積指數(shù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組患者術(shù)后對(duì)比,相關(guān)數(shù)據(jù)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)于小主動(dòng)脈根部患者直接使用19mm St.Jude Regent瓣膜進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù),相比主動(dòng)脈根部擴(kuò)大重建術(shù)而言,手術(shù)時(shí)間短,簡(jiǎn)單易行,圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小,術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯差別。

小主動(dòng)脈根部;主動(dòng)脈瓣置換;根部擴(kuò)大重建;St.Jude Regent瓣

在小主動(dòng)脈根部條件下完成主動(dòng)脈瓣置換手術(shù),極有可能增加中、重度人工心臟瓣膜-患者不匹配(PPM)現(xiàn)象的出現(xiàn),進(jìn)而導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果。臨床工作中,以往為了植入更大口徑的人工瓣膜,心臟外科發(fā)展了許多手術(shù)方式,其中以主動(dòng)脈根部擴(kuò)大重建后完成人工心臟瓣膜植入最為常見(jiàn),另一方面,材料學(xué)的巨大進(jìn)步,帶來(lái)了環(huán)上瓣和無(wú)支架生物瓣等新型瓣膜,使得在某些條件下完成主動(dòng)脈瓣置換時(shí)無(wú)需擴(kuò)大主動(dòng)脈根部便可以直接植入人工瓣膜。為對(duì)比直接植入St.Jude Regent瓣和主動(dòng)脈根部擴(kuò)大重建后再行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)這兩種手術(shù)方式之間的差異,收集了山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院心外科2009年8月—2014年5月41例采用上述兩種方式置換主動(dòng)脈瓣的小主動(dòng)脈根部患者的相關(guān)資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共調(diào)查患者41例,均施行主動(dòng)脈瓣置換術(shù),符合小主動(dòng)脈根部條件(術(shù)中測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)≤19 mm)。St.Jude Regent瓣組(A組)19例,男14例,女5例,年齡45歲～68歲(52歲±5歲);體表面積1.48m2～1.91m2(1.64mm±0.22m2);左室舒張末內(nèi)徑40 mm～68 mm(52.2 mm±6.0 mm);主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差峰值(62～154)mmHg(82.6 mmHg±17.9 mmHg);左室射血分?jǐn)?shù)45%～63%(53.5±3.92)%;有效瓣口面積指數(shù)0.4 6 cm2/m2～0.9 1 cm2/m2(0.62±0.13c m2/m2)。主動(dòng)脈根部擴(kuò)大成形組(B組)22例,男15例,女7例,年齡38歲～71歲(51歲±8歲);體表面積1.43 m2～1.88 m2(1.62±0.19 m2);左室舒張末內(nèi)徑42 mm～70 mm(52.6 mm±6.65 mm);主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差峰值60 mmHg～134 mmHg (83.4±20.2mmHg);左室射血分?jǐn)?shù)47%～64%(53.4± 5.20)%;有效瓣口面積指數(shù)0.48 cm2/m2～0.88 cm2/m2(0.66 cm2/m2±0.13 cm2/m2)。

1.2 方法 兩組均在靜脈復(fù)合麻醉,經(jīng)正中開(kāi)胸手術(shù)入路,中低溫體外循環(huán),心臟停跳下完成手術(shù)。

2.1.1 St.Jude Regent瓣膜組 主動(dòng)脈根部斜切口,切除主動(dòng)脈瓣葉,并清理主動(dòng)脈瓣環(huán)鈣化灶后,在主動(dòng)脈瓣環(huán)處間斷放置縫線,自左室面進(jìn)針,主動(dòng)脈側(cè)出針,將縫線墊片放置于左室面,之后縫線穿過(guò)人工心臟瓣膜縫合環(huán)。

2.2.2 主動(dòng)脈根部擴(kuò)大重建組 使用改良Manouguian法,通過(guò)左冠瓣與無(wú)冠瓣交連的縱向切口,向下延伸到主動(dòng)脈瓣環(huán)水平。如果需要更大程度的擴(kuò)大,切口可以進(jìn)一步延伸到二尖瓣前葉根部和左房頂。使用戊二醛浸泡過(guò)的自體心包或者自體心包與滌綸片兩者復(fù)合物的菱形或橢圓形補(bǔ)片。補(bǔ)片從最深部開(kāi)始縫合,可以連續(xù)或間斷縫合。在主動(dòng)脈瓣環(huán)水平,放置帶墊片的間斷縫線,穿過(guò)補(bǔ)片后再穿過(guò)人工瓣膜。瓣膜的其他縫線以標(biāo)準(zhǔn)的方式穿過(guò)主動(dòng)脈瓣環(huán)。瓣膜的其他縫線以標(biāo)準(zhǔn)的方式穿過(guò)主動(dòng)脈瓣環(huán)。如果左房壁有彈性并且缺損小,左房壁可以直接用補(bǔ)片修補(bǔ)。否則,使用另外一塊補(bǔ)片行左心房修補(bǔ)。

1.3 圍術(shù)期相關(guān)資料采集 圍術(shù)期死亡、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后當(dāng)天出血量、二次開(kāi)胸、低心排血量綜合征、惡性心律失常、安裝起搏器等情況;患者出院后規(guī)范抗凝治療,并繼續(xù)口服改善心功能藥物3～6月,1月、3月、半年、1年來(lái)院復(fù)查,了解患者心功能情況,并行心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線片等檢查,收集血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),包括左心室舒張末期直徑、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF值)、收縮期主動(dòng)脈瓣峰值流速,計(jì)算主動(dòng)脈瓣位人工心臟瓣膜跨瓣壓差、有效開(kāi)口面積指數(shù)(EOAI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期兩組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、出血量比較(見(jiàn)表1) 兩組相比主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后當(dāng)天出血量方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。主動(dòng)脈根部擴(kuò)大組1例患者術(shù)后出現(xiàn)低心排血量綜合征,脫離呼吸機(jī)困難,術(shù)后第7天呼吸功能衰竭死亡,1例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯安裝永久起搏器,1例患者術(shù)后第6天因胸骨哆開(kāi)重新固定胸骨;St.Jude Regent瓣膜組中1例患者出現(xiàn)術(shù)后低心排血量綜合征,經(jīng)積極治療于術(shù)后第16天順利出院?！纒)

表1 兩組圍術(shù)期主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、出血量對(duì)比(

2.2 兩組左室舒張末直徑、主動(dòng)脈瓣壓差、有效瓣口面積指數(shù)等比較 術(shù)后復(fù)查1年內(nèi)情況,兩組均無(wú)死亡病例,未發(fā)現(xiàn)瓣周漏、瓣膜功能障礙、心內(nèi)血栓形成、感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)比術(shù)前兩組患者術(shù)后心功能均有明顯改善,左室舒張末直徑、主動(dòng)脈瓣壓差、有效瓣口面積指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。兩組患者術(shù)后對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組術(shù)前術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

指標(biāo) A組B組術(shù)前術(shù)后t值P 術(shù)前術(shù)后t值P組間比較t值P左心室舒張末直徑(mm)52.2±6.0 50.6±5.8 16.63 0.000 52.6±6.65 50.6±6.51 14.07 0.000 0.000 1.000跨瓣壓差峰值(mmHg)82.6±17.9 25.6±7.9 49.14 0.000 83.4±20.2 24.2±7.82 57.13 0.000 0.57 0.573左室射血分?jǐn)?shù)(%)53.5±3.92 53.8±3.9-1.66 0.115 53.4±5.20 53.7±5.13-1.75 0.094 0.07 0.944有效瓣口面積指數(shù)(cm2/m2)0.62±0.13 1.11±0.16-21.96 0.000 0.66±0.13 1.17±0.15-25.02 0.000-1.23 0.226

瓣膜性心臟病的外科治療是心臟外科領(lǐng)域的主要工作之一。目前還沒(méi)有任何人工瓣膜在血流動(dòng)力學(xué)上能等同于患者自身的瓣膜,瓣葉纖維化、鈣化或僅僅是主動(dòng)脈根部很小,這些因素都會(huì)導(dǎo)致人工瓣膜置換術(shù)后可能在血流動(dòng)力學(xué)上并不理想。這種情況在主動(dòng)脈根部小,但體格較大的患者中特別顯著[1]。當(dāng)植入人工瓣膜的有效瓣口面積相對(duì)于患者的體格過(guò)小時(shí),就會(huì)發(fā)生人工心臟瓣膜-患者不匹配。

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后引起的PPM,臨床常用有效瓣口面積指數(shù)(EOAI),即有效瓣口面積/體表面積(cm2/ m2)來(lái)評(píng)價(jià),一般分為3類[2]:如果EOAI>0.85 cm2/ m2,認(rèn)為不存在或僅有輕度的PPM,臨床意義不大;中度PPM:0.65 cm2/m2

對(duì)于小主動(dòng)脈瓣環(huán),預(yù)防主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR術(shù))后發(fā)生PPM的術(shù)式主要有以下幾種:在主動(dòng)脈無(wú)冠竇瓣膜傾斜縫合[1];主動(dòng)脈根部擴(kuò)大成形術(shù)[6]:包括Nicks-Nunez技術(shù),補(bǔ)片重建;Rittenhouse-Manouguian技術(shù),補(bǔ)片重建;Konno-Rastan主動(dòng)脈心室成形術(shù);應(yīng)用同種異體瓣膜行主動(dòng)脈根部替換[6];Ross手術(shù);新型人工心臟瓣膜,主要包括無(wú)支架生物瓣和環(huán)上瓣等。

臨床工作中,以往最常使用的是主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大重建術(shù)[7],它不但應(yīng)用于小主動(dòng)脈瓣環(huán)患者,也應(yīng)用于其他情況如兒童主動(dòng)脈瓣替換、感染性心內(nèi)膜炎瓣環(huán)遭破壞、與大號(hào)人工二尖瓣匹配以及部分冠狀動(dòng)脈畸形位置偏低患者等。另一方面,制作工藝更加進(jìn)步的St.Jude Regent瓣與同型號(hào)的傳統(tǒng)人工心臟瓣膜相比,具有更好的血流動(dòng)力學(xué)特性,更低的跨瓣壓差,可以明顯減少術(shù)后PPM的發(fā)病率,促進(jìn)左心室肥厚的恢復(fù)和心功能的改善[8]。

本組數(shù)據(jù)顯示,兩組患者術(shù)后在心功能、左室舒張

3 討 論

末直徑、跨瓣壓差、有效瓣口面積指數(shù)等方面均有明顯改善,均可作為小主動(dòng)脈根部行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的選擇。但對(duì)比二者,主動(dòng)脈擴(kuò)大重建組在主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后引流量較多,圍術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)率更高,并有死亡患者1例。而St.Jude Regent瓣膜組在手術(shù)操作上更為簡(jiǎn)單,術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)更少,無(wú)死亡患者。主動(dòng)脈根部擴(kuò)大重建術(shù)因?yàn)閷?duì)主動(dòng)脈根部操作更多更復(fù)雜,所以難度更大,要求術(shù)者對(duì)主動(dòng)脈根部解剖有更清楚的認(rèn)識(shí),并要花費(fèi)更多的時(shí)間來(lái)完成上述操作,因此圍術(shù)期要面臨更多更大的風(fēng)險(xiǎn),包括主動(dòng)脈根部出血、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、呼吸功能衰竭、腎衰,遠(yuǎn)期加寬補(bǔ)片鈣化等。對(duì)比術(shù)后患者心功能改善情況,以及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)相關(guān)指標(biāo),并計(jì)算有效開(kāi)口面積指數(shù),采用不同手術(shù)方式的兩組患者之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于體表面積≤1.9 cm2,單純小主動(dòng)脈根部,不伴有主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)感染、左室流出道狹窄、冠狀動(dòng)脈畸形等特殊情況時(shí),使用19 mm St.Jude Regent瓣膜直接進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù),相比主動(dòng)脈根部擴(kuò)大重建術(shù)而言,手術(shù)時(shí)間短,簡(jiǎn)單易行,圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小,術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯差別。而對(duì)于17 mm St.Jude Regent的使用效果由于沒(méi)有足夠病例仍不能做出評(píng)價(jià)。

外科醫(yī)生應(yīng)該熟悉術(shù)中可能使用的各種人工瓣膜和手術(shù)方式的特點(diǎn),并針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)[9],盡量使患者術(shù)后預(yù)計(jì)的有效瓣膜指數(shù)保持在1.0以上,只有認(rèn)真而細(xì)致的術(shù)前及術(shù)中計(jì)劃才可能避免PPM現(xiàn)象,從而獲得滿意的治療效果。

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R654 R256

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10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.054

1672-1349(2015)05-0693-03

2015-02-08)

(本文編輯 王雅潔)

1山西醫(yī)科大學(xué)在讀碩士研究生,山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院(山西運(yùn)城:044000),E-mail:tusiii@sina.com;2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院