舒芬太尼聯合地佐辛用于老年患者下肢關節置換術后靜脈鎮痛的臨床觀察

馬越濤　莫一蘭

[摘要] 目的 觀察老年患者下肢關節置換手術后舒芬太尼聯合地佐辛靜脈鎮痛（Patient Intravenous Analgesia， PIA）的療效與安全性。 方法 選擇2012年10月—2013年4月在該院擇期行膝髖關節置換術的老年患者（年齡≥65歲），60例ASAⅡ～Ⅲ級，依據鎮痛泵配方隨機分為3組：Ⅰ組（舒芬太尼組）；Ⅱ組（舒芬太尼+地佐辛組）；Ⅲ組（舒芬太尼+地佐辛肌注組）。各組PIA泵的背景輸注量2 mL/h，視覺模擬評分（Visual Analogue Scale， VAS）>5肌注杜冷丁50 mg。觀察各組術后6 h、12 h、24 h VSA評分、Ramsay評分、不良反應發生率及術后額外鎮痛藥用量。 結果 3種配方均能為患者提供良好的術后鎮痛。Ⅱ組的VSA評分和不良反應發生率優于Ⅰ、Ⅲ組，Ⅲ組術后6h Ramsay評分明顯高于Ⅰ組和Ⅱ組（P<0.05），術后需額外鎮痛的病人數也明顯多于其它兩組（P<0.05）。 結論 舒芬太尼聯合地佐辛用于老年患者膝髖關節置換術后鎮痛可提高術后鎮痛質量，減少阿片類藥物的用量，減少術后不良反應的發生率，值得臨床應用。

[關鍵詞] 舒芬太尼；地佐辛；術后鎮痛；老年患者；關節置換

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）02（c）-0003-03

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，由于與阿片受體的親和力較芬太尼強，因而不僅鎮痛強度更大（約為芬太尼的9.3倍）[1]，而且作用持續時間也更長（約為芬太尼的2倍），故更適用于術后鎮痛[2]。但舒芬太尼作為傳統的阿片受體激動劑，有著眾所周知的阿片受體激動劑共同的不良反應，如呼吸抑制、惡心嘔吐，而地佐辛作為新型的阿片受體拮抗-激動藥，其呼吸抑制和惡心嘔吐的不良反應相對于舒芬太尼要明顯減少，該研究旨在觀察舒芬太尼聯合地佐辛用于老年患者下肢關節置換手術后鎮痛的療效及安全性，現分析2012年10月—2013年4月間在該院擇期行膝髖關節置換術的老年患者60例的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在大連市第二人民醫院擇期行膝髖關節置換術的老年患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡≥65歲，男29例，女31例，體重在55～80 kg，無藥物過敏史，無阿片類藥物濫用史，無酒精濫用史。病人的一般資料包括年齡、性別比、ASA分級、體重和手術時間各組之間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1，表2。

1.2方法

60例患者均采用腰-硬聯合阻滯麻醉，術后均行PCIA。入室后常規吸氧，監測血壓、脈波氧飽和度和心電圖。3組患者均采用0.5%重比重布比卡因8～10 mg進行蛛網膜下腔注射。依據術后靜脈鎮痛泵配方隨機分為3組：Ⅰ組：舒芬太尼（生產批號：2111210，50 ug/支）2.5 μg/kg+氟哌利多2.5 mg/100 mL；Ⅱ組：舒芬太尼2.0 μg/kg+地佐辛（生產批號：12040221，5 mg/支）10 mg+氟哌利多2.5 mg/100 mL；Ⅲ組：手術結束前肌注地佐辛10 mg，接術后鎮痛泵（舒芬太尼2.0 μg/kg+氟哌利多2.5 mg）/100 mL。以上各組均在手術結束前15 min靜注托烷司瓊5mg。各組PCIA泵背景輸注量均為2 mL/h。觀察各組術后6 h、12 h、24 h的VSA評分、Ramsay評分、不良反應發生率及術后對額外鎮痛藥的需求量。

1.3 觀察指標

①術后6、12、48 h的VAS評分（0=無痛，10=劇痛）和Ramsay評分（1=完全清醒；2=嗜睡；3=睡眠，呼之能睜眼；4=睡眠，輕物理刺激能反應，如牽拉耳垂；5=輕物理刺激無反應）；②術后對額外鎮痛藥的需求（VAS>5）；③不良反應的發生率，如惡心、嘔吐、嗜睡和呼吸抑制（SpO2<90%）等。

1.4 統計方法

采用SPSS11.5統計學軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 鎮痛及鎮靜效果

Ⅰ和Ⅱ組配方均能提高良好術后鎮痛，Ⅲ組術后8～12 h需額外鎮痛的病人較其它兩組明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅱ組術后各時點的VAS評分低于Ⅰ組，但兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后12hVAS評分Ⅲ組明顯高于Ⅱ組，且差異有統計學意義（P<0.05），見表3；Ⅲ組術后6h Ramsay評分明顯高于Ⅰ、Ⅱ組（P<0.05），Ⅱ組術后各時點Ramsay評分雖高于Ⅰ組，但差異無統計學意義（P>0.05），表4。

2.2 不良反應

Ⅰ組惡心嘔吐發生率明顯高于Ⅱ、Ⅲ組，差異有統計意義（P<0.05）；Ⅲ組術后嗜睡發生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ組，差異有統計意義（P<0.05），見表5。

3 討論

膝、髖關節置換手術創面大，手術切口疼痛嚴重[3]，并且假體的植入可引起明顯的炎癥反應，釋放大量的炎癥介質，引起痛覺過敏，這將導致痛閾下降[4]。既往研究認為人的痛閾隨著年齡的增加會有所增加，但事實并非如此[5]。Aubrun[6]也認為術后短時間內老年人的嗎啡用量和年輕人不應有所區別。老年人術前往往都合并有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及腎功能不全等，疼痛本身可誘發心絞痛、心梗、肺栓塞等嚴重并發癥[2]。因此，老年患者術后有效鎮痛不僅減輕疼痛帶給患者生理上和心理上的痛苦，減少術后并發癥，而且可以盡早進行康復鍛煉，縮短住院時間。此外，膝、髖關節置換術后需常規抗凝治療，防止下肢血栓形成，因此限制了硬膜外鎮痛的使用。良好的靜脈鎮痛可有效地緩解術后疼痛，并且減少心血管系統和呼吸系統的并發癥[4]。

舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，同時也是一種特異性u-阿片受體激動劑，對u-受體的親和力比芬太尼強7～10倍，鎮痛效果好，作用持續時間長，且安全性高，（據報道治療指數約為25 000[7]）是良好的術后靜脈鎮痛藥。但舒芬太尼可引起術后惡心、嘔吐和呼吸抑制，尤其應用老年患者術后靜脈鎮痛呼吸抑制發生率高，應十分謹慎。該研究結果也證實，Ⅰ組惡心嘔吐的發生率明顯高于Ⅱ、Ⅲ組，但3組病人術后均未發生呼吸抑制，可能因為所有病人均采用腰-硬聯合阻滯麻醉，較全麻術后體內舒芬太尼的血藥濃度低有關。阿片受體分為μ、δ和κ 3型，地佐辛是混合的阿片受體激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體產生脊髓鎮痛和鎮靜作用，同時拮抗μ受體興奮引起的惡心、嘔吐，因此，可減少傳統阿片類鎮痛藥的不良反應[8]。該研究結果也表明：Ⅱ組和Ⅲ組術后惡心、嘔吐的發生率明顯低于Ⅰ組。術后各時點的Ramsay評分Ⅱ組高于Ⅰ組，但差異無統計學意義（P>0.05）；術后6h Ramsay評分Ⅲ組和Ⅰ組相比，差異有統計學意義（P<0.05）；術后嗜睡的發生率Ⅲ組（5/20）也明顯高于Ⅰ組（2/20）和Ⅱ組（3/20），與之前的研究一致[9]，表明地佐辛較舒芬太尼術后鎮靜作用明顯，單純術后靜脈鎮痛用于老年人需十分謹慎。

綜上所述，舒芬太尼聯合地佐辛用于老年患者下肢關節置換術后靜脈鎮痛，效果確切，減少彼此用藥量和不良反應的發生，值得臨床應用。

[參考文獻]

[1] 方先海，張瑞芹. 舒芬太尼及其術后自控靜脈鎮痛的應用[J]. 中國臨床康復，2006，6（10）：153-155.

[2] 林傳堯，岳云，柳娟. 舒芬太尼術后病人自控靜脈鎮痛的觀察[J]. 臨床麻醉學雜志，2004，20（1）：51-52.

[3] 顧美珍，艾紅珍，姜習鳳. 多模式鎮痛在骨科術后管理中的應用[J]. 蘇州大學學報，2011，31（2）：136-137.

[4] 蘭飛，王天龍. 老年患者髖關節置換術后鎮痛的現狀及思考[J]. 北京醫學，2010，32（8）：651-653.

[5] Gagliese L， Jackson M， Ritvo P， et al. Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patients. Anesthesiology 2000；93：601-610.

[6] Aubrun F， Monsel S， Langeron O， et al. Postoperative titration of intravenous morphine [J]. Eur J Anaesthesiol，2001 Mar，18（3）：159-165.

[7] Pamela P， Palmer， Ronald D，et al. Current and Developing Methods of Patient-controlled[J]. Anesthesiology Clin， 2010（28）： 587-599.

[8] 程寧，楊程，余劍波. 鎮痛藥物使用手冊[M]. 天津：天津科學技術出版社，2011：1-6.

[9] 鄭艷，朱志華，劉巖. 地佐辛和舒芬太尼用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較[J]. 吉林醫學2011，32（22）： 4534-4535.

（收稿日期：2014-01-02）

舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，同時也是一種特異性u-阿片受體激動劑，對u-受體的親和力比芬太尼強7～10倍，鎮痛效果好，作用持續時間長，且安全性高，（據報道治療指數約為25 000[7]）是良好的術后靜脈鎮痛藥。但舒芬太尼可引起術后惡心、嘔吐和呼吸抑制，尤其應用老年患者術后靜脈鎮痛呼吸抑制發生率高，應十分謹慎。該研究結果也證實，Ⅰ組惡心嘔吐的發生率明顯高于Ⅱ、Ⅲ組，但3組病人術后均未發生呼吸抑制，可能因為所有病人均采用腰-硬聯合阻滯麻醉，較全麻術后體內舒芬太尼的血藥濃度低有關。阿片受體分為μ、δ和κ 3型，地佐辛是混合的阿片受體激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體產生脊髓鎮痛和鎮靜作用，同時拮抗μ受體興奮引起的惡心、嘔吐，因此，可減少傳統阿片類鎮痛藥的不良反應[8]。該研究結果也表明：Ⅱ組和Ⅲ組術后惡心、嘔吐的發生率明顯低于Ⅰ組。術后各時點的Ramsay評分Ⅱ組高于Ⅰ組，但差異無統計學意義（P>0.05）；術后6h Ramsay評分Ⅲ組和Ⅰ組相比，差異有統計學意義（P<0.05）；術后嗜睡的發生率Ⅲ組（5/20）也明顯高于Ⅰ組（2/20）和Ⅱ組（3/20），與之前的研究一致[9]，表明地佐辛較舒芬太尼術后鎮靜作用明顯，單純術后靜脈鎮痛用于老年人需十分謹慎。

綜上所述，舒芬太尼聯合地佐辛用于老年患者下肢關節置換術后靜脈鎮痛，效果確切，減少彼此用藥量和不良反應的發生，值得臨床應用。

[參考文獻]

[1] 方先海，張瑞芹. 舒芬太尼及其術后自控靜脈鎮痛的應用[J]. 中國臨床康復，2006，6（10）：153-155.

[2] 林傳堯，岳云，柳娟. 舒芬太尼術后病人自控靜脈鎮痛的觀察[J]. 臨床麻醉學雜志，2004，20（1）：51-52.

[3] 顧美珍，艾紅珍，姜習鳳. 多模式鎮痛在骨科術后管理中的應用[J]. 蘇州大學學報，2011，31（2）：136-137.

[4] 蘭飛，王天龍. 老年患者髖關節置換術后鎮痛的現狀及思考[J]. 北京醫學，2010，32（8）：651-653.

[5] Gagliese L， Jackson M， Ritvo P， et al. Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patients. Anesthesiology 2000；93：601-610.

[6] Aubrun F， Monsel S， Langeron O， et al. Postoperative titration of intravenous morphine [J]. Eur J Anaesthesiol，2001 Mar，18（3）：159-165.

[7] Pamela P， Palmer， Ronald D，et al. Current and Developing Methods of Patient-controlled[J]. Anesthesiology Clin， 2010（28）： 587-599.

[8] 程寧，楊程，余劍波. 鎮痛藥物使用手冊[M]. 天津：天津科學技術出版社，2011：1-6.

[9] 鄭艷，朱志華，劉巖. 地佐辛和舒芬太尼用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較[J]. 吉林醫學2011，32（22）： 4534-4535.

（收稿日期：2014-01-02）

舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，同時也是一種特異性u-阿片受體激動劑，對u-受體的親和力比芬太尼強7～10倍，鎮痛效果好，作用持續時間長，且安全性高，（據報道治療指數約為25 000[7]）是良好的術后靜脈鎮痛藥。但舒芬太尼可引起術后惡心、嘔吐和呼吸抑制，尤其應用老年患者術后靜脈鎮痛呼吸抑制發生率高，應十分謹慎。該研究結果也證實，Ⅰ組惡心嘔吐的發生率明顯高于Ⅱ、Ⅲ組，但3組病人術后均未發生呼吸抑制，可能因為所有病人均采用腰-硬聯合阻滯麻醉，較全麻術后體內舒芬太尼的血藥濃度低有關。阿片受體分為μ、δ和κ 3型，地佐辛是混合的阿片受體激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體產生脊髓鎮痛和鎮靜作用，同時拮抗μ受體興奮引起的惡心、嘔吐，因此，可減少傳統阿片類鎮痛藥的不良反應[8]。該研究結果也表明：Ⅱ組和Ⅲ組術后惡心、嘔吐的發生率明顯低于Ⅰ組。術后各時點的Ramsay評分Ⅱ組高于Ⅰ組，但差異無統計學意義（P>0.05）；術后6h Ramsay評分Ⅲ組和Ⅰ組相比，差異有統計學意義（P<0.05）；術后嗜睡的發生率Ⅲ組（5/20）也明顯高于Ⅰ組（2/20）和Ⅱ組（3/20），與之前的研究一致[9]，表明地佐辛較舒芬太尼術后鎮靜作用明顯，單純術后靜脈鎮痛用于老年人需十分謹慎。

綜上所述，舒芬太尼聯合地佐辛用于老年患者下肢關節置換術后靜脈鎮痛，效果確切，減少彼此用藥量和不良反應的發生，值得臨床應用。

[參考文獻]

[1] 方先海，張瑞芹. 舒芬太尼及其術后自控靜脈鎮痛的應用[J]. 中國臨床康復，2006，6（10）：153-155.

[2] 林傳堯，岳云，柳娟. 舒芬太尼術后病人自控靜脈鎮痛的觀察[J]. 臨床麻醉學雜志，2004，20（1）：51-52.

[3] 顧美珍，艾紅珍，姜習鳳. 多模式鎮痛在骨科術后管理中的應用[J]. 蘇州大學學報，2011，31（2）：136-137.

[4] 蘭飛，王天龍. 老年患者髖關節置換術后鎮痛的現狀及思考[J]. 北京醫學，2010，32（8）：651-653.

[5] Gagliese L， Jackson M， Ritvo P， et al. Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patients. Anesthesiology 2000；93：601-610.

[6] Aubrun F， Monsel S， Langeron O， et al. Postoperative titration of intravenous morphine [J]. Eur J Anaesthesiol，2001 Mar，18（3）：159-165.

[7] Pamela P， Palmer， Ronald D，et al. Current and Developing Methods of Patient-controlled[J]. Anesthesiology Clin， 2010（28）： 587-599.

[8] 程寧，楊程，余劍波. 鎮痛藥物使用手冊[M]. 天津：天津科學技術出版社，2011：1-6.

[9] 鄭艷，朱志華，劉巖. 地佐辛和舒芬太尼用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較[J]. 吉林醫學2011，32（22）： 4534-4535.

（收稿日期：2014-01-02）