應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)降低順產(chǎn)產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率

賴雪紅 曾韶英 翁美霞 吳素芬

臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是在一定時(shí)間和條件下，科學(xué)動(dòng)態(tài)地反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)、過程與結(jié)果。建立臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理的基礎(chǔ)，通過建立指標(biāo)、持續(xù)監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)來評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)管理和持續(xù)改進(jìn)［1］。有研究顯示［2］，降低會(huì)陰側(cè)切的應(yīng)用可降低會(huì)陰損傷程度，產(chǎn)后有較少的機(jī)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重會(huì)陰疼痛和尿潴留，且能減少產(chǎn)后性生活疼痛及縮短性生活開始時(shí)間。將會(huì)陰側(cè)切率作為質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，能夠早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防早期產(chǎn)婦產(chǎn)傷和新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生，保證患者安全［3］。因此，我院在2012年1月開始將會(huì)陰側(cè)切率納入助產(chǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)會(huì)陰側(cè)切率進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011～2013年在我院分娩的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，2011年1～12月共分娩1236例，順產(chǎn)631例;平均年齡(28.30 ±2.3)歲;平均孕周(38.30 ±2.2)周;初產(chǎn)婦838例;高危妊娠185例。2012年1～12月共分娩1348例，順產(chǎn)742例;平均年齡(28.16 ±2.6)歲;平均孕周(38.15 ±3.3)周;初產(chǎn)婦914例;高危妊娠165例;2013年1～12月共分娩1380例，順產(chǎn)815例;平均年齡(28.35 ±2.5)歲;平均孕周(38.42 ±3.5)周;初產(chǎn)婦955例;高危妊娠183例。3個(gè)年度分娩的產(chǎn)婦在平均年齡、平均孕周、初產(chǎn)婦、高危妊娠方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備階段

1.2.1.1 現(xiàn)狀分析 (1)助產(chǎn)士對(duì)促進(jìn)自然分娩降低會(huì)陰側(cè)切的認(rèn)識(shí)及培訓(xùn)不足。對(duì)科室36 名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，不知道會(huì)陰側(cè)切可能對(duì)產(chǎn)婦造成傷害者占70%;產(chǎn)程中使用單一分娩體位者占75%;醫(yī)患關(guān)系緊張，擔(dān)心發(fā)生Ⅲ度裂傷造成4 級(jí)醫(yī)療事故者占85%。我國的助產(chǎn)教育滯后，助產(chǎn)士在學(xué)校學(xué)習(xí)期間沒有學(xué)習(xí)促進(jìn)自然分娩、減少會(huì)陰側(cè)切的相關(guān)課程。在接生方法和會(huì)陰保護(hù)技巧方面存在較大差異，側(cè)切率與工作年限呈負(fù)相關(guān)，助產(chǎn)士年資越高側(cè)切率越低。(2)孕婦接受的健康指導(dǎo)不足。對(duì)2011年10～12月在我院住院分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，孕期主動(dòng)參加孕婦學(xué)校課程學(xué)習(xí)者占50%;孕期接受體重管理教育者占25%;不了解拉瑪澤呼吸減痛方法者占65%;知道分娩時(shí)如何配合者占35%。沒有實(shí)施圍產(chǎn)期醫(yī)護(hù)一體化管理，沒有對(duì)孕婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及體重管理，導(dǎo)致胎兒相對(duì)較大，新生兒出生體重≥3500 g 者達(dá)18.67%。(3)缺乏明確、清晰的會(huì)陰側(cè)切標(biāo)準(zhǔn)和指引。沒有制定明確、清晰的會(huì)陰側(cè)切評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和指引，助產(chǎn)士只能根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)判斷對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施會(huì)陰側(cè)切。(4)實(shí)施自然分娩的設(shè)施不足。分娩球、瑜伽墊、抱枕、取暖器及坐便椅等促進(jìn)自然分娩的設(shè)施配置不足。

1.2.1.2 建立本底數(shù)據(jù) 調(diào)取2011年1～12月在我院住院分娩產(chǎn)婦的資料進(jìn)行回顧和分析。將剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰完整率、會(huì)陰Ⅲ度裂傷率、會(huì)陰切口愈合不良率、新生兒重度窒息率、新生兒體重≥3500 g 發(fā)生率等與產(chǎn)科質(zhì)量密切相關(guān)的項(xiàng)目確定為觀察基線數(shù)據(jù)。

1.2.2 實(shí)施階段 2012年1月開始將會(huì)陰側(cè)切率納入助產(chǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)會(huì)陰側(cè)切率進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量管理，具體如下:1.2.2.1 成立項(xiàng)目管理小組 由科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)及6 名助產(chǎn)組長(zhǎng)組成。將WHO 推薦的合理會(huì)陰側(cè)切率20%定為護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)目標(biāo)值。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定會(huì)陰側(cè)切的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和指引;設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)收集表，內(nèi)容包括剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰完整率、會(huì)陰Ⅲ度裂傷率、會(huì)陰切口愈合不良率、新生兒重度窒息率、新生兒體重≥3500 g 發(fā)生率等觀察項(xiàng)目;每月對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并發(fā)布分析結(jié)果，找出導(dǎo)致會(huì)陰側(cè)切率高和影響產(chǎn)科質(zhì)量的相關(guān)因素，對(duì)工作制度和標(biāo)準(zhǔn)不斷進(jìn)行完善和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。助產(chǎn)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集，采用一對(duì)一的方法對(duì)助產(chǎn)士進(jìn)行接生方法和技巧的培訓(xùn)。

1.2.2.2 進(jìn)行全員培訓(xùn)，改變觀念提高助產(chǎn)技能 訂購《產(chǎn)程進(jìn)展手冊(cè)》作為專用自學(xué)教材。組織醫(yī)師、助產(chǎn)士組長(zhǎng)以上人員參加由美國加州太平洋醫(yī)療中心國際醫(yī)療部主任范淵達(dá)博士講授的“無創(chuàng)分娩”學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)。每周定期給科室的醫(yī)師、助產(chǎn)士進(jìn)行集體理論培訓(xùn)，內(nèi)容包括:建立?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的目的、意義，國內(nèi)外關(guān)于會(huì)陰側(cè)切的循證資料分析，WHO 正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用守則中促進(jìn)自然分娩的方法，胎兒體重的評(píng)估方法，會(huì)陰側(cè)切術(shù)的適應(yīng)證，會(huì)陰側(cè)切評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和指引。通過集體授課、晨會(huì)提問、成功案例分享等形式進(jìn)行培訓(xùn)。而操作技能培訓(xùn)則以提高接生技巧為目標(biāo)，采用一對(duì)一層級(jí)培訓(xùn)的方法進(jìn)行，統(tǒng)一接生的手法。培訓(xùn)結(jié)束由護(hù)士長(zhǎng)考核，成績(jī)合格并完成臨床個(gè)案積累者填報(bào)準(zhǔn)入申報(bào)表，經(jīng)項(xiàng)目管理小組審批后參與項(xiàng)目實(shí)踐工作。

1.2.2.3 完善圍產(chǎn)期管理，提供個(gè)體化健康教育 實(shí)施圍產(chǎn)期醫(yī)護(hù)一體化管理，針對(duì)胎兒過大的問題對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行管理，醫(yī)師在門診開設(shè)妊娠期糖尿病及體重管理專科門診，對(duì)孕婦的體重進(jìn)行科學(xué)管理，使孕婦的體重增長(zhǎng)保持在合理的范圍，避免胎兒過大;開設(shè)助產(chǎn)士門診，在孕期對(duì)孕婦實(shí)施個(gè)體化健康教育;在孕婦學(xué)校開設(shè)快樂分娩課堂，由資深的產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士擔(dān)任授課老師，介紹分娩的過程及陪產(chǎn)服務(wù)，給孕婦提供拉瑪澤呼吸減痛訓(xùn)練課程，發(fā)放練習(xí)光盤，孕28 周后由丈夫在家陪同練習(xí);開通咨詢電話，為孕婦提供孕期保健咨詢服務(wù)。

1.2.2.4 制定會(huì)陰側(cè)切評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和指引 會(huì)陰側(cè)切評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［4］:(1)會(huì)陰體長(zhǎng)度評(píng)估。在胎頭撥露時(shí)測(cè)量會(huì)陰體長(zhǎng)度，測(cè)量點(diǎn)的上緣為會(huì)陰6 點(diǎn)鐘部位，下緣為肛門12 點(diǎn)鐘部位。會(huì)陰體長(zhǎng)度＜3 cm、＞7 cm 評(píng)1分，會(huì)陰體長(zhǎng)度4～6 cm 評(píng)2分。(2)會(huì)陰彈性評(píng)估。在胎頭撥露至4～5 cm 時(shí)，助產(chǎn)士用示、中指插入先露與會(huì)陰之間撐起會(huì)陰，皮膚顏色正常，無處女膜、陰道黏膜撕裂出血，表示彈性好，評(píng)2分;若會(huì)陰皮膚不能撐起，感覺堅(jiān)韌，有陰道黏膜裂傷出血、會(huì)陰皮膚發(fā)亮或顏色蒼白、出現(xiàn)小裂紋，表示彈性差，評(píng)1分。(3)產(chǎn)婦合作程度評(píng)估。產(chǎn)婦按照助產(chǎn)士的指導(dǎo)配合完成胎頭娩出時(shí)的動(dòng)作，包括宮縮時(shí)張嘴哈氣解除腹壓，宮縮間歇時(shí)稍向下用力以及體位配合，能按照口令完成者為配合評(píng)2分;不能完成或產(chǎn)程過程不能自控者為不合作評(píng)1分;如得分小于3分者建議行會(huì)陰側(cè)切。會(huì)陰側(cè)切指引:(1)產(chǎn)婦會(huì)陰體過高、彈性差、陰道口狹小，外陰陰道炎癥、水腫，估計(jì)分娩時(shí)容易引起會(huì)陰嚴(yán)重撕裂者。(2)估計(jì)胎兒體重≥3500 g，先露部位徑線過大，胎位不正，產(chǎn)力不強(qiáng)胎頭被阻于會(huì)陰。(3)35 歲以上的高齡產(chǎn)婦，合并心臟病、妊娠期高血壓綜合征等高危妊娠時(shí);為減少產(chǎn)婦的體力消耗，縮短產(chǎn)程，減少分娩對(duì)母嬰的威脅。(4)宮口開全、胎頭較低，但胎兒有明顯的缺氧現(xiàn)象，胎心率異常，羊水Ⅲ度糞染。(5)借助產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)。

1.2.2.5 購置設(shè)施 根據(jù)自由分娩體位的要求，購置分娩球、瑜伽墊、抱枕、取暖器及坐便椅等促進(jìn)自然分娩的必需設(shè)施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用多樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果(表1)

表1 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施前后順產(chǎn)產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切發(fā)生情況比較(例)

3 討論

患者的護(hù)理結(jié)果是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)。目前我國現(xiàn)用護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)偏重于護(hù)士操作過程，結(jié)果指標(biāo)未體現(xiàn)患者生存質(zhì)量和功能狀態(tài)，僅僅局限于患者滿意度，缺乏反映患者護(hù)理結(jié)果的指標(biāo)。經(jīng)過2年的監(jiān)測(cè)、追蹤和改進(jìn)，會(huì)陰側(cè)切率由實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)前的84.94%下降到26.99%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張宏玉等［5］報(bào)道，不同的助產(chǎn)人員會(huì)陰側(cè)切率差異很大，最低為33.0%，最高達(dá)94.2%。說明會(huì)陰側(cè)切的應(yīng)用指征模糊，會(huì)陰側(cè)切的應(yīng)用與實(shí)踐者本人的理解力及判斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。控制會(huì)陰側(cè)切，應(yīng)首先從對(duì)實(shí)踐操作者的教育入手。通過全員培訓(xùn)，逐漸改變醫(yī)師及助產(chǎn)士的觀念，在產(chǎn)程監(jiān)護(hù)中自覺運(yùn)用WHO 正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用守則中有用的、鼓勵(lì)使用的分娩服務(wù)措施，采用自由分娩體位，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行呼吸減痛，給予持續(xù)的心理支持，從而促進(jìn)自然分娩降低會(huì)陰側(cè)切。由于制定了清晰的會(huì)陰側(cè)切評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和指引，助產(chǎn)士能客觀地根據(jù)產(chǎn)婦會(huì)陰體的長(zhǎng)度、彈性、產(chǎn)婦的合作程度、胎兒體重、合并癥等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，并作出正確的決策，從而達(dá)到有效控制會(huì)陰側(cè)切的目的。張瑞青等［6］報(bào)道，巨大兒出現(xiàn)窒息的情況較多，對(duì)于孕婦而言，也更加容易出現(xiàn)難產(chǎn)、軟產(chǎn)道裂傷，而且產(chǎn)后出血量和手術(shù)產(chǎn)率都會(huì)大幅度上升。產(chǎn)前健康教育可以有效降低初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、縮短初產(chǎn)婦的產(chǎn)程、減少初產(chǎn)婦產(chǎn)后的出血、降低初產(chǎn)婦新生兒的窒息率，對(duì)初產(chǎn)婦的分娩結(jié)果有良好的作用［7］。所以本研究針對(duì)孕婦接受健康指導(dǎo)不足的問題，設(shè)立妊娠期糖尿病及體重管理?？崎T診，對(duì)孕婦的體重進(jìn)行科學(xué)管理;開設(shè)助產(chǎn)士門診，在孕期對(duì)孕婦實(shí)施個(gè)體化健康教育;在孕婦學(xué)校開設(shè)快樂分娩課堂，提供拉瑪澤呼吸減痛訓(xùn)練課程，通過各種形式的健康教育，增加助產(chǎn)士與孕婦間的信息交流，建立互信，從而減少孕婦對(duì)分娩的恐懼心理，提高自然分娩的信心，促進(jìn)分娩時(shí)的合作和默契，為避免會(huì)陰側(cè)切創(chuàng)造了有利的條件。護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找出影響會(huì)陰側(cè)切的相關(guān)因素，根據(jù)科室的運(yùn)行狀況，不斷建立、完善專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及管理制度。通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效提升助產(chǎn)專業(yè)的技術(shù)含量和服務(wù)內(nèi)涵，降低會(huì)陰側(cè)切率，使母嬰獲得良好的分娩結(jié)局，體現(xiàn)了管理效益的最大化。本研究尚未就降低會(huì)陰側(cè)切對(duì)產(chǎn)婦身體的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、滿意度、住院日等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，需進(jìn)一步探究降低會(huì)陰側(cè)切對(duì)產(chǎn)婦個(gè)體恢復(fù)及醫(yī)院管理效益的綜合影響。

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