改良經外周中心靜脈置管定位方法對置管患者并發癥的影響

張玲芳 陸 婷 王富芳 樊愛東

經外周中心靜脈置管(PICC)由于其留置時間長、較頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺操作方便、并發癥少，已成為臨床常用的靜脈通路，但導管異位［1］與否往往會影響導管的留置時間，還可能產生其他并發癥。研究者提出了多種定位方法，但在臨床應用中也暴露出一些不足之處。本研究旨在比較兩種不同的定位方法，從而為臨床應用提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2014年1月我科收治住院擬實施PICC 后進行化療或長期補液的中晚期惡性腫瘤患者160例為研究對象，男102例，女58例。平均年齡55.9歲。左側上肢置管64例，右側上肢置管96例。其中經貴要靜脈置管29例，經肘正中靜脈置管90例，經頭靜脈置管41例。將患者隨機等分為試驗組和對照組，兩組患者性別、年齡、置管部位等比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 兩組均采用單腔三向瓣膜式外周中心靜脈導管(規格4Fr;長度60 cm)。PICC 置管操作由經過PICC置管標準化程序培訓且具有置管資質的護士擔當，操作方法嚴格按照PICC 相關操作規則進行［2］，穿刺部位根據腫瘤患者靜脈條件選擇肘正中靜脈［3］、貴要靜脈和頭靜脈。

1.2.2 定位方法 (1)理想的PICC 導管頭端位置根據美國靜脈輸液護理學會(INS)推薦PICC 頭端應該位于患者上腔靜脈內，其在患者體內的最佳位置是導管頭端位于上腔靜脈的中下1/3，上腔靜脈與右心房交匯處(CAJ)上方3～4 cm［4］，不能進入右心房或右心室。(2)PICC 的頭端定位技術研究表明，氣管隆突作為CAJ 定位時的參考比較可靠［5］，氣管隆突通常位于第5 胸椎水平，其下方2個椎體是上腔靜脈與右心房的交界點稱CAJ，CAJ 標志著上腔靜脈的終點。(3)定位方法。置管達測量長度后，通過目前公認的導管定位方法胸部X 線攝片［6］，了解導管頭端的位置?？紤]到呼吸、上肢和身體的活動對導管移位的影響，綜合以上因素試驗組導管頭端定位在氣管隆突下即第5 胸椎，約在CAJ 以上30～40 mm 左右，對照組按常規PICC 頭端定位在第3 前肋間。若胸片示PICC 導管頭端不在上腔靜脈(如腋靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈、右心房等)，為導管異位，根據患者的胸片調整PICC 導管的長度或位置;若胸片示PICC 導管頭端在上腔靜脈，為置入上腔靜脈成功。

1.3 觀察指標 置管成功后記錄PICC 置管時間、維護觀察及每周回訪。分析對比兩組PICC 并發癥和非計劃拔管發生情況。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.2 軟件，計數資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果(表1)

表1 兩組患者并發癥及非計劃拔管發生情況比較(例)

注:試驗組發生并發癥12例，其中機械性靜脈炎6例，堵管6例;對照組發生并發癥35例，其中機械性靜脈炎15例，堵管16例，異位4例

3 討論

PICC 頭端位于上腔靜脈的理想位置可應位于患者的上腔靜脈的中下1/3 靠近右心房連接處，不允許位于右心房內，以保證導管與靜脈管壁平行而自由的漂浮于靜脈內。因為上腔靜脈的血流量大，約2000～2500 ml/min，因此藥物在此被充分稀釋。這些因素減少了導管及藥物對靜脈壁的刺激，使靜脈炎、靜脈血栓、靜脈穿孔及導管相關性血流感染等并發癥發生降低。

導管頭端異位是指穿刺成功后，X 線檢查PICC 頭端在上腔靜脈以外的位置;或者穿刺成功，首次X 線檢查導管頭端在上腔靜脈，但是PICC 在留管期間導管頭端可移行至上腔靜脈以外的位置發生異位。PICC 頭端位置常因置管的深度、穿刺選擇的肢體及活動而發生變化，導致并發癥的增加甚至引起非計劃性拔管。置管過深導管刺激大血管和心臟感應器，容易即刻或在上肢活動時引起胸悶、心悸等不適，嚴重者出現心律失常或心跳驟停。置管過淺導管與上腔靜脈心血管間夾角增大，且左上肢置管與上腔靜脈間夾角大于右側［7］，靜脈炎、導管堵塞等并發癥高于右上肢置管。因為經右側置入的PICC 導管容易達到與上腔靜脈平行;而經左側置入的PICC導管，如果導管太短，頭端容易抵著上腔靜脈的內側壁，導致機械性靜脈炎、血栓等并發癥，且當導管頭端高位時，因為血流量不夠大，輸入的化療藥物不足以充分稀釋，亦可導致靜脈炎的發生，身體的活動可引起導管的移位。國外有研究表明，當上肢從內收位到外展90°時，大多數導管尖端平均向上移動21 mm，且右側置管較左側移動度更大，只有少數向下移動。導管從貴要靜脈或腋靜脈置入，上肢內收時，PICC 導管向心臟內移位。導管從頭靜脈置入，上肢內收時，PICC 導管離開心臟方向移位，導致PICC 過深或過淺引起并發癥。PICC 的頭端定位技術研究表明［7］，前肋作為PICC 頭端的定位標志不可靠。氣管隆突在氣管的最遠端分叉處，通常位于第5 胸椎水平，但隨呼吸上下移動達到2個椎體高度。考慮到呼吸、上肢和身體的活動對導管移位的影響以及椎體長度的個體差異，成人理想PICC 頭端的位置在氣管隆突第5 胸椎。根據脊柱椎體高度測量研究表明［8］，T1～T12椎體前緣高度平均值為17.93 mm，T5胸椎高(16.67 ±2.29)mm，T6胸椎高(17.17 ±1.98)mm，T7胸椎高(17.79 ±1.95)mm。即T6+T7椎體高度約34 mm 左右，在氣管隆突與CAJ 40 mm 的范圍內，考慮到呼吸、上肢和身體的活動對導管移位的影響以及椎體長度的個體差異，成人理想PICC 頭端的位置在氣管隆突第5 胸椎，使患者活動時導管頭端不進入右心房內，也不會過淺，并且本研究的結果也證明，以第5 胸椎作為定位標志在導管頭端異位和并發癥的發生均較對照組低。

PICC 頭端位置以第五胸椎(氣管隆突)為標志，使其位于CAJ 以上30～40 mm，對于減少PICC 并發癥的發生有非常重要的意義。

［1］彭 昕，聞 曲，姚巧莉.PICC 尖端定位方法的研究進展［J］.護理管理雜志，2012，12(12):861－862.

［2］唐鵬琳，陳利芬，成守珍，等.化療患者應用PICC 與植入式靜脈輸液港的比較［J］.中國護理管理，2014，14(4):420－422.

［3］張玲芳，陸鳳清.制度管理和操作流程的改進對提高惡性腫瘤患者直視下外周中心靜脈置管成功率的作用［J］.國際護理學雜志，2014，33(9):2507－2508.

［4］Moraza－Dunato MI，Garate－Echenique L，Miranda－Serrano E，et al.Ultralsound－ guided peripherally inserted central catheters(PICC)in cancer patients:success of the insertion，survival and complications［J］.Enferm Clin，2012，22(3):135－143.

［5］劉 倩，趙興揚，王春梅.定位PICC 頭端位置的影像學標志可靠性探討［J］.山東醫藥，2011，51(20):71－73.

［6］王國蓉，黃 敏，秦 英，等.超聲在PICC 導管異位快速檢測中的應用［J］.中華現代護理雜志，2012，18(2):135－138.

［7］秦民益，李蓉梅，袁 玲，等.PICC 導管頭端的影像學定位［J］.浙江臨床醫學，2012，14(10):1214－1215.

［8］魏本和，王軍帥，厲啟臣，等.正常成人T11～L1椎體DR 形態學研究［J］.中國中西醫結合影像學雜志，2012，10(4):335－338.