PICC拔管后術肢痛的原因分析及處理對策

張群芳 石嵐 徐習娟 胡鑫才 葛來安

PICC拔管后術肢痛的原因分析及處理對策

張群芳 石嵐 徐習娟 胡鑫才 葛來安

目的 分析PICC拔管后術肢痛相關因素，制定防范對策。方法 對3家三級甲等醫(yī)院收治的2000例PICC置管患者發(fā)生的102例拔管后術肢痛的原因進行分析并制訂防范措施。結果 發(fā)生PICC拔管后術肢痛的原因：拔管后未活動上肢，缺乏拔管后知識宣教。結論 加強護士責任心，掌握并指導患者正確拔管后知識宣教及跟蹤隨訪，可以降低拔管后術肢痛的發(fā)生。

PICC；術肢痛；原因；對策

近年來，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈的導管（peripherally inserted central catheter,PICC）以其安全、維護簡便、可長期留置的優(yōu)點[1]，在臨床上的應用越來越廣泛，為需接受中長期靜脈輸液的患者，尤其對于需反復多次進行化療的患者，PICC置管是一種安全、可靠的選擇，可避免化療藥物外滲引起的化學性靜脈炎、組織損傷或壞死，保證化療的順利進行，減輕患者的痛苦[2]，除外置管期間出現(xiàn)靜脈炎、導管感染、堵管、導管脫出等并發(fā)癥[3]，經(jīng)統(tǒng)計，2013年全年在江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院409例PICC置管者中有36例于拔管后術肢出現(xiàn)不同程度疼痛，其中輕度疼痛患者約占77%，中度及以上疼痛患者約占23%，但他們經(jīng)X線及血管彩超檢查術肢，結果均無異常。這些患者因疼痛而四處求醫(yī)，疼痛感甚至導致其軀體功能、心理功能以及社會功能等的下降，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，影響再次置管的依從性。本研究通過對3家三級甲等醫(yī)院共2000例PICC置管患者中出現(xiàn)102例拔管后術肢痛的原因進行分析，提出防范對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月～2015年4月3家三級甲等醫(yī)院共2000例PICC拔管患者，其中男1057例，女943例；年齡31～79歲，平均（45.3±10.2）歲；文化程度構成比為文盲4.2%，中專42%，大專41%，本科11.3%，碩士1.5%。其中肺癌353例，胃癌282例，淋巴瘤249，宮頸癌244例，肝癌253例，腦腫瘤154例，腸癌143例，乳腺癌132，鼻咽癌102例，胰腺癌43例，非癌疾病45例，置管靜脈選擇中貴要靜脈1886例，正中靜脈101例，頭靜脈13例，置管時間7～298 d,置管長度29～54 cm。

1.2 材料 PICC管采用美國公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導管與美國BD公司生產(chǎn)的硅膠材料PICC導管。其中巴德導管854例，BD導管1146例，前端開口導管1196例，未端開口導管804例，根據(jù)患者靜脈情況選擇導管型號為4 F或5 F。見表1。

表1 患者置管具體情況[n(%)]

1.3 方法 對入選的2000例PICC置管的患者進行一般資料及置管前、置管中、置管后、拔管后理化檢查及可能影響因素包括拔管后隨訪共7次資料的收集、整理，進行統(tǒng)計學分析。

1.4 觀察指標 一般資料包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、臂圍、文化程度、與誰居住、家庭月收入、職業(yè)、患者是否能夠生活自理、體質(zhì)類型、疾病診斷、TAM分期等。使用NRS疼痛數(shù)字評價量表、九種體質(zhì)評定表對所護理患者進行評價。理化檢查項目包括：凝血系列、肝腎功能、血常規(guī)、血液粘度、血管彩超等。置管情況觀察內(nèi)容包括置管前：導管類型、操作者置管經(jīng)驗、置管環(huán)境、患者對疾病的認識、患者病史、營養(yǎng)狀況、術肢疼痛程度等。置管中：置管方式、置管部位、置管血管選擇、置管時長、置管過程是否順利、導管留置過程有無并發(fā)癥（出血、導管異位、其他）、術肢疼痛程度等。置管后：更換傷口敷料間隔時間、術肢活動量（握球時間）、睡眠時壓迫術肢、留置時長、導管留置過程有無并發(fā)癥（靜脈炎、導管感染、堵管、導管脫出等）、所用治療藥物、術肢疼痛程度等。拔管后：是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥、術肢活動量、創(chuàng)口愈合時間、術肢是否受涼、全身活動量、營養(yǎng)狀況、術肢疼痛程度等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以“x±s”表示，計量數(shù)據(jù)對比采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料結果 2000例PICC置管患者中未出現(xiàn)拔管后術肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術肢痛的102例患者相比前者的文化程度、家庭月收入、自理能力普遍較高，年齡較低。

2.2 NRS疼痛數(shù)字評價量表統(tǒng)計結果 2000例PICC置管患者中出現(xiàn)102例拔管后術肢痛，發(fā)生率5.1%，其中輕度疼痛患者約占79%，中度及以上疼痛患者約占21%。九種體質(zhì)評定表統(tǒng)計結果顯示：出現(xiàn)拔管后術肢痛的102例患者中氣虛體質(zhì)和氣郁體質(zhì)者多見。

2.3 其他檢查結果 通過凝血系列、肝腎功能、血常規(guī)、血液粘度、血管彩超等理化檢查項目顯示結果均無異常變化。

2.4 置管情況觀察結果 置管操作者均為經(jīng)驗豐富的專科護士，置管前、中均能按規(guī)范護理要點進行宣教，但對于拔管后知識的宣教缺乏針對性和系統(tǒng)性。置管過程無顯著差異性，未出現(xiàn)拔管后術肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術肢痛的102例患者1次成功率均為98%。置管后并發(fā)癥與拔管后術肢痛的發(fā)生無明顯相關性，未出現(xiàn)拔管后術肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術肢痛的102例患者并發(fā)癥的發(fā)生率均為2%。未出現(xiàn)拔管后術肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術肢痛的102例患者拔管后均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，但未出現(xiàn)拔管后術肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術肢痛的102例患者在拔管后半年內(nèi)術肢活動量上存在顯著差異，前者日均2 h，后者術肢缺乏動動并形成習慣性。

3 討論

3.1 原因分析 拔管后術肢缺乏活動。PICC置管前及置管中專科護士對患者的健康宣都往往能及時、全面，但對于拔管后的知識宣教一般都是指導患者24小時后去除穿刺點無菌敷貼或紗布[4]，而無其他。作者在做調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)102例發(fā)生拔管術肢痛的患者在導管拔除后均存在術肢缺乏動動并形成習慣性，根據(jù)冼漢昭等研究報告肢體固定4～6周后，肢體體積減小11%，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。血流量下降20.82%，毛細血管數(shù)目減少，肌肉萎縮，起主要作用的肌纖維首先受影響。雖然102例發(fā)生拔管術肢痛的患者肢體并未完全受限也未發(fā)現(xiàn)明顯的肌肉萎縮現(xiàn)象，但其術肢長期缺乏活動給術側肢體帶來無法量化的功能性變化引發(fā)患者疼痛感。

3.2 處理對策 護士不僅在置管前、置管中均必須按規(guī)范護理要點進行相關知識的宣教，對于拔管后的知識宣教也不應忽視[5-6]，尤其針對在帶管期間不敢活動術肢的這部分患者要加強觀察和評估，做好針對性的宣教，避免其拔管后仍習慣性的不敢活動術肢，日積月累，引起疼痛等不適現(xiàn)角的發(fā)生，拔管后的定期隨訪工作亦要有針對性和切實落到實處[7]，目前對于PICC拔管后患者的隨訪工作非常缺乏，這方面工作需引起重視和加強[8]。經(jīng)過相應理療改善局部血運，指導肩關節(jié)內(nèi)旋，外旋，上舉，背伸等活動指導，患者經(jīng)過2～3月的治療，癥狀得到改善。

綜上所述，PICC已成為中長期限輸液治療的安全通道，對于腫瘤患者來說，不但減少了靜脈穿刺帶來的痛苦，而且有效預防了化學藥物導致的外周靜脈炎癥和輸液滲漏性損傷的發(fā)生。由于患者治療周期至攜管時間長達120～226 d，平均攜管時間（168.6±16.5）d。患者攜管期間置管上肢活動常受到限制，如不能做大輻度的關節(jié)旋轉活動，上舉活動應緩慢進行等，患者拔管后，這一習慣得以延續(xù)，而目前拔管后的宣教又相應缺失，導致關節(jié)肌肉僵硬，肢體血流減少，故而患者出現(xiàn)上肢疼痛。

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江西省衛(wèi)生計生委科技計劃（20155392）

江西 330006 江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脾胃肝膽科 （張群芳石嵐 徐習娟 胡鑫才 葛來安）