糖皮質激素對結核性腦膜炎的臨床療效觀察

陳 鋒 彭慕立 梁國華 彭秉綱

糖皮質激素對結核性腦膜炎的臨床療效觀察

陳 鋒 彭慕立 梁國華 彭秉綱

目的 探討糖皮質激素對結核性腦膜炎的治療效果。方法 將160例結核性腦膜炎患者隨機分為治療組及對照組（n=80），對照組采用常規的抗結核（HRZE）治療，治療組在對照組基礎上采用500mg/d+5%葡萄糖溶液500mL進行沖擊治療，治療5d后改為地塞米松15mg+5%葡萄糖溶液50mL靜脈滴注治療，比較療效情況。結果 觀察組治療有效率顯著高于對照組（95.0% vs 71.2%），觀察組患者的意識恢復時間短于對照組［（2.5±1.8）d vs（5.3±2.3d）］、發熱持續時間小于對照組［（13.1±4.8）d vs （19.6±5.2d）］，差異均有統計學意義（P＜0.001）；觀察組及對照組患者的白細胞數量［（115.6±26.8）×106/L vs （98.6±19.2）×106/L]、蛋白含量［（3.08±0.91）g/L vs (1.95±0.66)g/L]、氯化物水平［（32.9±5.8）mmol/L vs （26.8±6.7）mmol/L）]及葡萄糖水平［（2.70±0.61）mmol/L vs （1.08±0.38） mmol/L]的差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組與對照組的不良反應發生率比較差異無統計學意義。結論 大劑量糖皮質激素甲潑尼龍沖擊治療結核性腦膜炎可有效提高患者療效，減輕炎癥，值得應用。

糖皮質激素；結核性腦膜炎

結核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）又稱為結腦，是神經內科常見的感染性疾病之一[1]，其常由結核分桿菌侵入腦膜，導致腦實質及腦血管病變而發病。TBM早期臨床上由于無明顯癥狀，而較難發現，待出現神經系統癥狀后往往已是晚期，不治療的病死率為100%。抗結核（HRZE）治療是結核性腦膜炎治療的有效手段，可有效控制炎癥，改善神經癥狀[2]。但單獨的

HRZE治療結核性腦膜炎臨床應用較少，糖皮質激素是常見的治療方案，臨床報道[3]顯示其可提升HRZE治療的效果。本文回顧性分析本院采用甲潑尼龍大劑量沖擊治療TBM的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將高要市人民醫院于2011年6月～2013年12月收治的160例TBM患者作為研究對象。所有患者均按照《中國結核病防治規劃實施工作指南》（2008年版）確診[4]。所有患者均未合并有明顯的心、肝、腎臟疾病，采用隨機數字表法隨機分為治療組及對照組（n=80）。觀察組中男36例，女44例，年齡21～76歲，平均年齡（52.6±4.9）歲，病程6～21d，平均（15.7±4.2）d，入院時GCS評分6～9分，平均（7.1±1.1）分；對照組中男42例，女38例，年齡25～74歲，平均年齡（53.2±5.7）歲，病程7～24d，平均（16.0±4.8）d，入院時GCS評分6～8分，平均（6.9±1.3）分。2組患者在年齡、性別、入院時GCS評分、入院時腦脊液白細胞計數相比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均進行常規的抗結核（HRZE）治療，3個月為強化期，9個月為鞏固期，其中13例患者添增左氧氟沙星治療，所有患者均給予對癥及營養支持治療。治療組在對照組基礎上采用甲潑尼龍（輝瑞制藥有限公司，國藥準字：H20040014）500mg/d+5%葡萄糖溶液500mL進行沖擊治療，治療5d后改為采用地塞米松15mg+5%葡萄糖溶液50mL靜脈滴注治療，根據患者的病情好轉情況遞減。所有患者治療期間均注意監測電解質、酸堿平衡，預防低鉀、低鈉。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價標準 患者出院3個月后采用GCS評分評價2組患者的療效情況。痊愈：臨床癥狀及體征全部消失，未出現明顯的后遺癥，GCS評分14～15分；有效：臨床癥狀及體征基本消失，未出現后遺癥，GCS評分＜14分；后遺癥：經治療后，患者留有明顯的腦部神經損壞，伴有肢體癱瘓、癲癇或智障情況；死亡。總有效率=痊愈率+有效率。

1.3.2 臨床相關指標情況 比較2組患者的意識恢復時間、發熱持續時間、白細胞數量、蛋白含量、氯化物及葡萄糖水平；觀察2組患者的不良反應狀況。

1.4 統計學方法 數據處理采用SPSS17.0統計學軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit分析；以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 療效情況比較 觀察組痊愈59例，占比73.8%，對照組痊愈38例，占比47.5%，觀察組治療有效率顯著高于對照組（χ2=15.660，P＜0.001）。采用Ridit分析，觀察組療效優于對照組（P＜0.05）。見表 1。

組別 例數 痊愈 有效 后遺癥 死亡 總有效率對照組 8 0 3 8（4 7 . 5） 1 9（2 3 . 8） 2 0（2 5 . 0） 3（3 . 8） 5 7（7 1 . 2）觀察組 8 0 5 9（7 3 . 8） 1 7（2 1 . 2） 4（5 . 0） 0（0 . 0） 7 6（9 5 . 0）

2.2 臨床相關指標比較 觀察組患者的意識恢復時間、發熱持續時間顯著低于對照組（P＜0.001）；觀察組患者的白細胞數量、蛋白含量、氯化物水平及葡萄糖水平均顯著高于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患者的臨床相關指標情況比較（x±s）

2.3 不良反應比較 治療組26例出現不良反應，其中消化道出血14例，血糖及血脂異常8例，電解質異常4例；對照組18例出現不良反應，其中消化道出血11例，血糖及血脂異常7例。觀察與對照組的不良反應發生率比較差異無統計學意義。

3 討論

結核性腦膜炎是神經內科常見的顱內感染性疾病，由于患者的癥狀并不明顯，臨床上發現一般較晚，得不到有效治療發展成為晚期性結核性腦膜炎，導致較高的致死率，存活的患者亦可伴有一定的顱內神經損傷、腦積水及肢體偏癱、智障等并發癥[5]。

TBM的臨床治療分為2個方面，一方面為抗菌治療，另外一方面為抑制炎性反應。抑制炎性反應可有效減少滲出物的生成，減少并發癥，降低死亡率，因而臨床上多數學者均主張合用激素的方法治療TBM。且臨床報道顯示[6-7]無論是采用何種糖皮質激素進治療，均可有效提升其療效，加快意識的恢復。本研究中在采用HRZE方案對結核性腦膜炎進行支持性治療的同時，采用糖皮質激素同步治療后與對照組比較，觀察組有效率顯著高于對照組（P＜0.05），觀察組意識恢復時間、發熱持續時間顯著低于對照組（P＜0.05），觀察組患者的白細胞數量、蛋白含量、氯化物水平及葡萄糖水平均顯著高于對照組（P＜0.05）。表明糖皮質激素聯合HRZE可有效提高結核性腦膜炎患者的療效，加快患者的意識恢復，減少發熱持續時間，提升患者的白細胞數量、蛋白含量、氯化物水平及葡萄糖水平。糖皮質激素治療TBM的機理為：糖皮質激素可有助于腦膜炎癥狀的消除，可有效抑制結締組織，毛細血管內皮及纖維母細胞的增生，進而有效延緩肉芽組織的形成并防止粘連，因而可有效防止腦脊液循環阻塞的形成，另外研究發現糖皮質激素還可改善中樞神經的中毒癥狀，有利于患者意識恢復。

甲潑尼龍是臨床上治療結核性腦膜炎常用的糖皮質激素之一，國內學者秦靈芝[8]采用甲潑尼龍30mg/d，后根據患者癥狀是否減輕，采用地塞米松5mg/d治療40例患者的優良率為92.5%，且不良反應均較輕，提示甲潑尼龍聯合地塞米松是不錯的臨床方案。本研究中采用的甲潑尼龍方案與其報道有所不同，在患者入院后首先采用糖皮質激素甲潑尼龍500mg/d進行沖擊治療，5d后待患者的癥狀緩解，意識清醒后改用地塞米松15mg靜脈滴注治療，且依據患者的癥狀情況調整地塞米松的藥物用量，最后結果發現，治療有效率高達95.0%，且未明顯增加不良反應。提示大劑量甲潑尼龍沖擊治療可迅速控制患者的炎癥反應，減少滲出及減輕腦底動脈炎，預防腦軟化，提高治愈率。

[1] 余文良，韓紅英.腦脊液生化異常與結核性腦膜炎患者病情的關系[J].當代醫學，2014，20(11)：79-80.

[2] 康繼玲.60例結核性腦膜炎的臨床特點和實驗室檢查結果分析[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16(15)：68-69.

[3] 吳劍，石學平.糖皮質激素在結核性腦膜炎治療應用中新進展[J].中國社區醫師(醫學專業)，2012，14(29)：24-25.

[4] 李廷.抗結核藥聯合大劑量糖皮質激素沖擊治療晚期結核性腦膜炎臨床觀察[J].中國基層醫藥，2011，18(11)：1460-1462．

[5] 賴桂萍，詹小濤，曹東暉.結核性腦膜炎化療中類赫氏反應的防治[J].當代醫學，2012，18(5)：33-34.

[6] 馬秀珍.糖皮質激素沖擊治療結核性腦膜炎的臨床療效分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21(5)：93-94.

[7] 沈春明，趙剛.糖皮質激素在結核性腦膜炎治療中的初步探討[J].中華全科醫學，2011，9(3)：401-402.

[8] 秦靈芝，李瑋，黃月，等.糖皮質激素在結核性腦膜炎治療中的應用[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16(23)：91-92.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.082

廣東 526020 廣東省高要市人民醫院 （陳鋒 彭慕立 梁國華彭秉綱）