3 D快速成型置釘導向器輔助頸椎后路椎弓根螺釘固定治療寰樞椎骨折、脫位的臨床觀察

趙保輝 張韶輝 崔青 張建華

3 D快速成型置釘導向器輔助頸椎后路椎弓根螺釘固定治療寰樞椎骨折、脫位的臨床觀察

趙保輝 張韶輝 崔青 張建華

目的 探討3 D快速成型置釘導向器輔助頸椎后路椎弓根螺釘固定治療寰樞椎骨折脫位的效果及安全性。方法 選擇寰樞椎骨折脫位患者26例，采用3 D快速成型置釘導向器輔助頸椎后路椎弓根螺釘固定治療，觀察患者術前測量進釘通道的橫向傾角(TNA)和縱向傾角(SNA)及術后置入螺釘的橫向傾角(TSA)、縱向傾角(SSA)。同時記錄隨訪期間并發癥及神經功能恢復情況。結果 置釘準確率為98.3%。各椎體術后TSA與術前TNA、術后SSA與術前SNA比較差異均無統計學意義。隨訪期間均無固定物松動、脫出或斷裂現象發生，未發現因螺釘置入穿破椎弓根皮質導致椎動脈及脊髓損傷，無寰樞椎再次脫位，全部骨性融合，神經功能均恢復良好。結論 3 D置釘導向器輔助后路頸椎椎弓根置釘治療寰樞椎骨折脫位能有效提高置釘準確率，減少神經、血管損傷等并發癥的發生，從而提高了臨床療效。

3 D快速成型置釘導向器；后路椎弓根螺釘固定；寰樞椎骨折脫位

寰樞椎骨折脫位可導致創傷性寰樞椎失穩，使頸脊髓處于高危狀態。因此，寰樞椎部位切實有效地固定至關重要[1]。寰樞椎椎弓根解剖與其相鄰結構間關系復雜，極大增加了頸椎椎弓根螺釘固定術的難度和風險,也降低了置釘準確度，因此限制了該技術的使用[2]。為進一步提高頸椎椎弓根螺釘置釘的準確性和臨床療效，本研究對26例寰樞椎骨折脫位患者采用3 D快速成型置釘導向器輔助頸椎后路椎弓根螺釘固定治療，取得了較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2012年1月河北滄州中西醫結合醫院骨科收治的寰樞椎骨折脫位患者26例，所有患者均伴有寰樞椎不穩的體征和癥狀。其中男17例，女9例；年齡31～64歲，平均(44.2±8.3)歲；齒狀突不連7例，橫韌帶損傷8例，Ⅱ型齒狀突陳舊性骨折11例。患者入院后進行顱骨牽引7～15 d，待體征、癥狀減輕、糾正畸形后行寰樞椎復位術，復位成功后再行3 D快速成型置釘導向器輔助頸椎后路椎弓根螺釘固定手術。

1.2 術前準備 所有患者于術前行頸椎X線、MRI正側位檢查，明確骨折節段、類型及受累神經。術前行置釘頸椎椎弓根CT平掃，通過頸椎經椎弓根軸線矢狀面二維圖像測量進釘通道的橫向傾角(TNA)和縱向傾角(SNA)，根據TNA和SNA確定進釘點及進釘的方向。對合并脊髓損傷患者行顱骨牽引7～15 d，同時給予激素、脫水藥物治療，待體征、癥狀減輕、糾正畸形后行寰樞椎復位術，復位成功后再行3 D快速成型置釘導向器輔助頸椎后路椎弓根螺釘固定手術。

1.3 手術方法 采用3 D快速成型置釘導向器。均采用全身麻醉法，患者取俯臥位，將U型架置于頭部下方，合并脊髓損傷患者術中維持顱骨牽引，用長且寬的膠布向尾側牽拉頸后部皮膚，方便手術操作。取后路正中縱行切口，自項韌帶正中白線逐層切開，顯露棘突，剝離雙側椎旁肌至關節突外緣，充分暴露手術范圍內椎板、棘突及關節突關節。將3 D快速成型置釘導向器固定于置釘節段，進釘點以尖錐鉆破皮質骨，將2 mm鉆置入導向器工作通道，將探錐緩慢旋轉，逐漸深入達椎體。以釘道探頭探查椎弓根四壁，確認未穿破椎弓根四周皮質，再置入直徑3.5毫米螺釘。預彎連接棒，鎖緊釘棒。椎板及關節突關節打磨毛糙后，取髂骨植骨。

術后性常規激素、脫水、抗感染、營養神經治療，同時進行早期的康復訓練。合并脊髓損傷患者術后除去顱骨牽引。

1.4 觀察指標 觀察患者術前TNA、SNA及術后置入螺釘的橫向傾角(TSA)、縱向傾角(SSA)。觀察置入椎弓根螺釘的位置及準確程度、牢固程度。

1.5 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，TNA、SNA、TSA、SSA采用“x±s”表示，術前、術后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況 本組26例患者手術均順利完成，手術時間120～180 min，平均(142.5±10.6)min，術中出血320～650 mL，平均(450.0±30.9)mL。

2.2 術前、術后TNA、SNA、TSA、SSA變化情況及置釘準確率情況 所有患者均無脊髓、神經根或椎動脈損傷。C3～7共置入230枚椎弓根螺釘,術后CT平掃復查226枚置釘準確，置釘準確率為98.3%(226/230)；其余4枚中，突破椎弓根上、下壁各1枚，突破椎弓根外壁2枚。各椎體術后TSA與術前TNA、術后SSA與術前SNA比較差異無統計學意義。見表1。

表1 術前、術后TNA、SNA比較情況（x±s）

2.3 隨訪觀察 本組26例患者均獲隨訪，隨訪時間為5～32個月。均無固定物松動、脫落或斷裂現象發生，未發現因螺釘置入穿破椎弓根皮質相關的神經血管損傷問題。在合并脊髓損傷的10例患者中，末次隨訪8例部分癱瘓者神經功能均恢復1～2級；2例全癱患者神經功能A級，上肢感覺、運動功能改善。見表2。

表2 術前、術后TNA、SNA比較情況（x±s）

3 討論

寰樞椎骨折脫位常導致上頸髓受壓、重者可導致呼吸肌麻痹，心臟驟停，危及生命，因此，一經確診，應積極手術治療。傳統頸椎融合術存在融合節段多、融合率低等缺點。后路椎弓根螺釘固定融合術是近年來出現的一種新的頸椎手術，被證實療效確切。馬向陽等[3]曾報道寰椎椎弓根高度為3.88～6.4 mm，進釘處寰椎后弓高度為4.58。譚明生等[4]證實樞椎椎弓根較粗，男性平均高度為7.7 mm、寬度為8.6 mm，女性平均高度為6.9 mm、寬度為7.9 mm，因此選用直徑為3.5 mm椎弓根螺釘可行。

不同患者頸椎椎弓根體表投影及橫向傾角、縱向傾角不盡一致。本研究術前測量TNA、SNA范圍分別為：C340°～58°，67°～88°；C4：40°～55°，79°～88°；C539°～55°, 74°～97°；C638°～55°，85°～100°；C725°～54°；84°～94°。TNA角度變化范圍最大的是C7，為29°，最小是C4為15°；SNA角度變化范圍最大的是C5，為23°,最小是C4，為10°。以上結果表明，頸椎經椎弓根軸線進釘通道的TNA、SNA受患者個體因素影響較大，特別是C7和C5。術中若按均值角度確定椎弓根螺釘進釘方向，則可能會使螺釘破出椎弓根皮質、造成神經、血管損傷。本研究根據每個患者的具體情況，以術前確定的進釘點及進釘方向進行置釘，取得了較好的效果。研究表明，根據解剖標準置釘的準確率僅為12.5%，通過椎板開窗法置釘準確率為75%，通過快速成型技術置釘準確率為76%[5]。Duhem等[6]對Abumi技術與3 D快速成型技術的置釘準確性進行對比研究，結果顯示兩者差異不顯著。王清等[7]報道徒手置釘準確率為89.9%。本組采用3 D快殺成型置釘導向器輔助置釘，顯著提高了置釘準確率，達98.3%。3 D快速成型置釘導向器具有以下優勢：（1）3 D置釘導向器設計采用卡扣技術，與寰椎后弓及樞椎棘突相匹配，穩定可靠。此外，3 D置釘導向器設計時預留固定孔，采用雙重穩定技術，術中安裝導航模塊后進一步骨圓針固定導向器，增加導向器的穩定性，縮小誤差。（2）采用數字技術及快速成型技術，術前設計過程中可及時發現寰樞椎存在變異情況，并將椎體變異情況對手術影響降至最低點。（3）傳統椎弓根螺釘及側塊螺釘需顯露側塊及全部后弓，術中顯露過程中椎動脈、頸2神經根及頸1、2之間靜脈竇損傷可能性明顯增加。導航模塊可有效避免以上缺點。（4）應用導航模塊，可減少術中置釘時間及患者、醫護人員射線照射次數，加之其可減少剝離范圍，減少出血量，可明顯縮短手術時間，較傳統手術可節約0.5～1 h。（5）導航模塊制作需一定費用，但其費用低廉，同時其可減少術中出血，縮短手術時間，進而減少手術及麻醉費用，縮短患者住院時間，從而可達到減輕患者及醫保/農合的經濟負擔。（6）導航模塊因其制作過程不需要大型設備支持，同時制作費用低廉，有助于寰樞椎骨折、脫位后路復位內固定手術在基層醫院開展，使廣大寰樞椎骨折脫位患者及早的到治療。本組患者術后TSA、SSA與術前測量的TNA、SAN比較差異無統計學意義，提示3 D置釘導向器能輔助可較準確地將椎弓根螺釘按照術前確定的進釘點和進釘方向置入。

頸椎后路椎弓根螺釘固定治療寰樞椎骨折脫位的主要目的是[8]：矯正頸椎后凸畸形，將受壓的脊髓后移，從而有效地緩解脊髓受壓的癥狀；對多節段骨折致頸椎不穩定的患者，后方減壓會加重不穩定，后路椎弓根螺釘固定可有效解決以上問題，促進神經功能恢復。本組患者于3 D置釘導向器輔助下行后路椎弓根螺釘固定骨折脫位的寰樞椎，術后脊髓神經功能恢復良好。

總之，3 D置釘導向器輔助后路頸椎椎弓根置釘治療寰樞椎骨折脫位能有效提高置釘準確率，減少神經、血管損傷等并發癥的發生，從而提高了臨床療效。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.010

滄州市科技計劃項目（ 131302118）

河北 061001 河北滄州中西醫結合醫院脊柱關節科（ 趙保輝 張韶輝 崔青 張建華）