兩種麻醉對老年患者髖關節置換術后認知功能影響的觀察

康雅琴 朱紅

兩種麻醉對老年患者髖關節置換術后認知功能影響的觀察

康雅琴 朱紅

目的 分析兩種不同的全身麻醉對老年患者髖關節置換術后認知功能的影響。方法 選擇擇期行髖關節置換術的老年患者52例，隨機分為丙泊酚組26例，咪達唑侖組26例。丙泊酚組予以丙泊酚與瑞芬太尼靜脈麻醉，咪達唑侖組予以咪達唑侖與丙泊酚、瑞芬太尼靜脈麻醉。比較2組患者的手術時間、出血情況、自主呼吸恢復時間，蘇醒時間、拔管時間與恢復室停留時間。比較2組術前24h、術后1、3、7d的簡易精神狀態量表評分(MMSE評分)。結果 2組手術時間、出血情況、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間差異均無統計學意義，咪達唑侖組出恢復室時間長于丙泊酚組，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后1d2組的MMSE評分差異有統計學意義(P＜0.05)；術后3、7d 2組的MMSE評分均恢復到術前水平，差異無統計學意義。結論 丙泊酚與瑞芬太尼靜脈麻醉及咪達唑侖與丙泊酚、瑞芬太尼靜脈麻醉對老年患者髖關節置換術后認知功能均有一定影響，與丙泊酚組相比，咪達唑侖可增加老年患者全身麻醉術后早期認知功能障礙的發生，但對遠期認知功能障礙的發生無明顯影響。

術后認知功能障礙；MMSE評分

術后認知功能障礙(POCD)是老年患者常見的術后中樞神經系統并發癥，尤其是65歲以上的全髖置換術后患者。POCD可表現為注意力、記憶力、語言能力、理解判斷能力、計算能力等下降，可導致患者康復延遲、住院時間延長、醫療費應增加、病死率增加，甚至影響患者出院后生活質量[1]。近年來對POCD已有大量的的研究，但基層醫院相當多外科醫生對此知之甚少，甚至麻醉醫生在藥物的選擇方面也存在一定困惑。本研究主要觀察丙泊酚和咪達唑侖對全身麻醉術后患者認知功能的影響，為老年患者麻醉藥物的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月～2013年12月湖北省松滋市人民醫院行髖關節置換術的老年患者52例，其中男31例，女21例；年齡65～86歲，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，合并嚴重系統器官疾病、長期服用影響神經精神系統藥物、酗酒，酗煙、術前24h行MMSE（簡易精神狀態量表）評分≤23分的患者排除在外。隨機分為丙泊酚組26例，咪達唑侖組26例。2組患者的性別、年齡、體質量及ASA分級等比較，差異無統計學意義。見表1。

1.2 方法 患者均無術前用藥?；颊呷胧中g室后，開通靜脈通路，連接監護儀，行左側橈動脈穿刺測有創動脈血壓。術中監測ABP、HR、ECG、SpO2、BIS（麻醉深度監測），維持PETCO2（呼氣末二氧化碳濃度）35～45mmHg。麻醉誘導：丙泊酚組：給予丙泊酚2.5mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg;咪達唑侖組：給予咪達唑侖0.04mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，維庫溴銨0.1mg/ kg。患者肌肉松弛、意識消失后行氣管插管，連接麻醉機。麻醉維持：2組患者均連續輸注丙泊酚4～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.2μg/kg全憑靜脈麻醉，術中均不需要追加肌松劑，手術結束前半小時給予舒芬太尼0.1μg/kg術后鎮痛。術中根據患者的出血情況、HR、ABP、BIS值調整用藥量，必要時應用血管活性藥維持血流動力學穩定。

表1 2組患者一般情況比較

1.3 觀察指標 所有手術均由同一組醫生完成。記錄2組患者手術時間、出血情況、自主呼吸恢復時間，蘇醒時間、拔管時間與恢復室停留時間。再采用MMSE評分量表對2組患者術后1、3、7d的認知功能進行檢測，評分標準為：24～27分為輕度認知功能障礙，19～23分為中度認知功能障礙，0～18分為重度認知功能障礙[2]。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計分析。計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般指標 2組患者手術及術后恢復情況見表2，2組手術時間、出血情況、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間差異均無統計學意義，咪達唑侖組恢復室停留時間長于丙泊酚組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組老年行髖關節置換術患者一般指標比較（x±s）

2.2 認知功能 2組患者手術前后各時間點的MMSE評分比較見表3，術后1d丙泊酚組的MMSE評分與咪達唑侖組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后3、7d2組的MMSE評分均恢復到術前水平，差異無統計學意義。見表3。

表3 2組患者手術前后MMSE評分比較（x±s）

3 討論

目前POCD的發病機制尚不明確。多種研究表明，POCD是多種因素共同作用的結果，包括年齡、受教育程度、麻醉、手術、圍術期并發癥、長期服用影響精神神經系統的藥物、酗酒及術前認知功能減退等[3]，其中年齡是目前唯一被認可的危險因素。Mollerdeng等[4]對1218名年齡超過60歲的老年患者的多中心研究表明，年齡與術后早期的認知功能障礙有關，而術后長期的認知功能障礙唯一危險因素也是年齡，因此65歲以上的患者為比較好的研究對象。

老年人臟器功能不全，中樞神經系統功能退化，對各種創傷的耐受能力降低，不同的麻醉用藥對認知功能的影響還處于爭議階段，因此選擇安全、平穩、有效、代謝迅速的藥物尤為重要。時勝男等的研究提示手術和麻醉對POCD有促進作用[5]，而文獻報道全髖置換術后POCD的發生率為10%～20%，多發生在術后第2～5天，術后7天的POCD發生率為17%，可能與腦部微栓塞有關[6]。有關研究資料顯示，老年人的認知功能降低與中樞膽堿能系統的功能降低有密切關系[7]，術前用藥會對術后認知功能產生一定影響，可能是抑制了中樞膽堿能系統的功能，因此，本觀察所有患者不使用術前用藥。本研究中2組所用麻醉藥為丙泊酚和瑞芬太尼，均為清除代謝速度快的藥物，聯合應用可減少用量。咪達唑侖是常用的全麻誘導麻醉藥，因其順行性遺忘作用而被廣泛應用，而較大劑量的丙泊酚如100～150mg也有逆行性遺忘作用，且對于3h內的事件影響較強，這可能與丙泊酚對基因轉錄的調節有關[8]。本觀察2組聯合用藥是常用的全麻誘導用藥。Neman等[9]研究短期POCD的發生可能與苯二氮類物有關，可能是因為咪達唑侖增強了GABA作用，產生記憶損害導致POCD的發生，Kahraman等[10]研究表明，丙泊酚可能損害幼鼠的學習記憶能力，其也可能影響POCD的發生，因此本觀察旨在比較丙泊酚和咪達唑侖對術后認知功能的影響。研究顯示，丙泊酚組恢復室停留時間短于咪達唑侖組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后1dMMSE評分丙泊酚組小于咪達唑侖組，差異有統計學意義（P＜0.05），而術后3、7d，丙泊酚組與咪達唑侖組相比差異無統計學意義。說明咪達唑侖對短期POCD的影響較丙泊酚顯著，而對長期的影響無差別，均能恢復到術前水平。

綜上，丙泊酚和咪達唑侖對老年髖關節置換術均能取得滿意的麻醉效果，蘇醒快、蘇醒質量高、安全、有效，對術后認知功能的影響輕微，咪達唑侖對早期的影響較為顯著，但術后3d均能恢復到術前水平，說明兩種麻醉方式是安全可靠的。因此，麻醉醫生在術前進行適當的心理指導并加強術后隨訪，積極處理可能發生的并發癥，在手術時選用更優的麻醉方式，選擇更合理的麻醉藥物都能有效地預防POCD的發生。但是如何減少及預防老年術后認知功能障礙的發生，選擇更合適的麻醉藥物及麻醉方法，是需要我們更進一步研究探討的問題。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.12.042

湖北 434200 湖北省松滋市人民醫院 （康雅琴 朱紅）