老年人橈骨遠端C型骨折的手術治療與非手術治療的療效對比

袁偉 趙金柱

老年人橈骨遠端C型骨折的手術治療與非手術治療的療效對比

袁偉 趙金柱

目的 探討老年人橈骨遠端C型骨折的手術治療與非手術治療的療效差異，評價兩種方法的優缺點。方法 回顧性分析2009-12—2011-12收治的老年橈骨遠端C型骨折68例，按照治療方法分為A組(手術組)及B組(非手術組)，統計分析兩組患者的臨床資料。結果 A組33例，B組35例，平均隨訪21.5個月。兩組患者的年齡、骨折類型均無差異(P＞0.05)；術后影像學指標A組優于B組，骨折愈合時間B組優于A組，治療成本A組大于B組(P＜0.05)；Cooney評分早期A組優于B組，1年后兩組無差異，兩組的并發癥無差異(P＞0.05)。結論老年人橈骨遠端C型骨折手術治療較非手術治療可獲得更好的復位及早期功能，但遠期功能恢復無差異。

橈骨遠端骨折；AO/C型骨折；老年人；手術治療；非手術治療；療效

橈骨遠端骨折是老年人最常見的骨折類型之一，約占65歲以上人群骨折的18%以上[1]。隨著全球性老齡社會的到來，此類骨折的患者將會對醫療系統、家庭帶來持續增加的經濟負擔。早期的報道認為橈骨遠端關節外的骨折不論選擇何種治療措施，其預后均較理想，但對于橈骨遠端C型骨折，無論采取何種治療手段均會不同程度地遺留永久性的功能減退[2]。AO分型中的C型骨折為關節內骨折，因此有些學者主張對于橈骨遠端C型骨折應行手術治療爭取解剖復位，但是在大部分老年人患者中由于存在明顯的骨質疏松，加之骨折塊粉碎，有時難以通過切開復位內固定的方式進行有效的復位和內固定。因此，對于老年人橈骨遠端C型骨折的治療方式選擇及不同治療手段的療效尚存在爭議[2-5]。本文通過回顧性研究老年人橈骨遠端C型骨折的手術治療與非手術治療的臨床資料，評價兩種治療方法的療效差別及優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009-12—2011-12解放軍第401醫院收治的老年橈骨遠端C型骨折且資料完整病例68例(68側)，平均年齡(68.77±3.74)歲。致傷原因：自行摔傷66例，車禍傷2例。骨折類型：C1型19例，C2型25例，C3型24例。按照治療方法分組：手術組33例，平均年齡(68.47±8.74)歲，其中C1型8例、C2型13例、C3型12例；未手術組35例，平均年齡(68.90±6.13)歲，其中C1型11例、C2型12例、C3型12例。隨訪18～24個月，平均21.5個月。治療均由同一醫療小組實施，所有患者對治療方案均知情同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：年齡＞65歲；符合橈骨遠端AO/ASlF分型C型骨折的標準，C1單純關節面或干骺端骨折；C2關節面單純骨干骺端粉碎性骨折；C3橈骨粉碎性骨折。排除標準：陳舊性骨折；開放性骨折；雙側橈骨遠端同時骨折的患者；偏癱或意識障礙平素生活不能自理者；合并手腕部其他部分骨折的患者；類風濕性關節炎手腕部關節受累的患者。

1.3 分組及治療方案 將入選患者按照治療方案分為A組(手術治療組)、B組(非手術治療組)。A組手術治療方法：傷后7 d內依據局部腫脹的情況選擇手術時機，手術在臂叢麻醉下進行，手術均在背側入路下行背側板釘內固定術，術后護腕保護4周，術后即行手指屈伸鍛煉、腕關節不持重情況下屈伸鍛煉及肩肘關節的功能鍛煉，圍手術期24～48 h常規預防感染治療，術后均常規予治療骨質疏松藥物，術后每6周門診復查拍片直至骨折愈合。

B組非手術保守治療方法：傷后即刻在骨折端局部麻醉下手法閉合復位，復位在C型臂透視機下進行，至少滿足功能復位的要求，對C1、C2型骨折予小夾板外固定6周，C3型骨折復位后予患側掌骨牽引2～3周(牽引重量2～4 kg)，而后改為小夾板外固定4周，期間每2周復查拍片、調整夾板；小夾板固定6周后拆除并更換護腕保護4周，而后每月復查直至骨折愈合；術后早期即行手指屈伸鍛煉及腕關節不持重情況下屈伸鍛煉及肩肘關節的功能鍛煉，常規抗骨質疏松治療。

1.4 主要觀察指標 患者的年齡、骨折AO分型，骨折愈合時間；術后1周、6周及骨折愈合后的影像學資料(包括：橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨長度)；骨折愈合時及術后1年時腕關節Cooney評分(疼痛：無25分，輕度20分，中度、可以忍受15分，嚴重、不能忍受0分；功能狀況：恢復到平時工作狀態25分，工作上受限制15分，能堅持工作但未被聘用10分，由于疼痛無法工作0分；與正常側對比腕關節活動度：100%25分，75%～99%15分，50%～74%10分，25%～49%5分，0～24%0分；背伸/掌屈活動度：120°以上15分，91°～119°10分，61°～90°20分，30°～60°5分，30°以下0分；與正常側對比握力：100%25分，75%～99%15分，50%～74%10分，25%～49%5分，0～24%0分)；術后并發癥的發生情況(腕管綜合證、腱鞘炎、手指僵硬、創傷性關節炎、感染)；治療成本(患者接受X線照射次數、醫療費用)。

1.5 統計學分析 統計學處理由本文作者實施，采用SPSS 17.0軟件分析數據，根據數據類型特點對計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果(表1～5)

表1 兩組患者骨折愈合時間比較

表2 兩組患者術后1周、6周及骨折愈合后橈骨掌傾角、尺偏角及短縮的比較

表3 兩組患者骨折愈合時及傷后1年Cooney評分比較

表4 兩組患者并發癥發生情況比較

表5 兩組患者治療費用、接受X線照射次數比較

3 討論

橈骨遠端骨折是上肢最常見的骨折，其治療的主要目標是恢復其解剖及生理功能，即：恢復橈骨長度、整復關節面、恢復掌傾角和尺偏角、維持關節穩定，但臨床上達到這一要求還有一定難度，特別是在老年人橈骨遠端C型骨折的患者中。隨著人們對治療結果的期望值越來越高，治療手段逐漸豐富，技術手段也不斷改進。目前對于不穩定型橈骨遠端骨折手術治療的觀點被更多的醫生所接受[6-8]，但保守治療也仍具有其優勢[4，9-12]，治療上尚有爭論。通過本研究的結果我們發現：保守治療可通過更小的醫療成本獲得更早期的骨折愈合，但在影像學各項指標及早期功能評分方面手術患者可獲得更多的益處，兩種治療方法的并發癥及遠期功能恢復無明顯差異。

3.1 保守治療的優缺點 保守治療能以更小的醫療成本獲取與手術治療相同的遠期效果，但通過結果我們不難發現，雖然保守治療能獲得骨折復位后即刻的滿意復位，但在復查時發現出現骨折復位的逐漸喪失，尤其以橈骨長度的丟失為主，其原因為小夾板或石膏外固定雖然可以較好地控制骨折的對位，但不能對抗軸向負荷[7]，因此夾板外固定不能達到絕對穩定的固定效果。骨折后盡管常出現不同程度的復位丟失，閉合復位外固定仍然被認為可取得較好的治療效果。Fujii等[10]研究發現，存在中度橈骨短縮(＜6 mm)及背側成角的老年患者，經過保守治療后大多數仍可取得滿意的功能恢復，在功能恢復和解剖學參數間并沒有明顯相關。Synn等[11]研究發現影像學解剖復位與主觀、客觀功能恢復無相關性。Dayican等[12]對108例橈骨遠端關節內骨折采取保守治療，對患者進行了平均39.5個月的隨訪發現，25.9%的患者解剖評分都是可或差，但88.9%的患者都有著優或良的功能恢復。本文的研究結果也提示，雖然在早期功能及影像學指標方面保守治療無法與手術治療相媲美，但在遠期功能恢復上二者并無顯著差異。然而，隨著我們對老年患者這一特定人群的功能和生理有了更多的認識，不難發現，這些骨折通常只是單純地影響了患者本已受損害的功能狀態。但是，對于生活質量要求高，并渴望充分恢復功能的老年患者來說，這些骨折會對他們的日常生活以及所從事的活動造成影響。因此，保守治療主要適用于穩定骨折及對功能要求低的患者。另外本研究發現，保守治療的患者可獲得更早的骨折愈合，這主要與手法復位沒有對骨折端的血運造成更多的破壞有關。同時，小夾板固定對骨折端提供了持續而較小的刺激，從而有可能加快了骨折端骨痂的生長。對醫療成本的分析發現，保守治療的醫療費用明顯低于手術治療的患者，患者接受放射線暴露的時間與手術治療患者相當。因此，對于經濟條件不富裕、對功能要求不高的患者，保守治療可能是更好的選擇。

3.2 手術治療的優缺點 對于橈骨遠端不穩定的復雜骨折且對功能要求較高的患者建議采用手術治療[5，7]。手術治療的原則是：對骨折進行解剖復位、對移位的骨折塊進行支撐固定、對骨缺損區進行植骨、早期進行輔助的主動功能活動，盡早恢復傷前的功能狀態。橈骨遠端骨折手術治療的指征有：不穩定骨折，保守治療失敗者及陳舊骨折、骨折畸形愈合及骨折不愈合的患者。目前對于橈骨遠端不穩定骨折手術治療方法的研究較多，在手術入路、固定方式等方面都有較多的進展[6-8]。但在老年人橈骨遠端骨折患者的手術治療中，特別是術前合并有嚴重骨質疏松的患者仍面臨著許多治療難題。通過本研究結果發現，手術治療可獲得早期的良好復位及早期功能，因此對于對功能恢復要求高的患者手術治療仍是首選，雖然這意味著患者需要支付更多的醫療費用。但手術治療不可避免的會加重局部血運的破壞，因此可能延長骨折愈合的時間，長期的骨折不愈合也會延緩患者從事正常勞動的時間，從而影響生活自理能力的早期恢復。故此，對于那些功能要求不高并要求早日恢復基本自理能力的患者，當發生橈骨遠端關節內骨折時是否首選手術治療仍需我們因人而異的考慮。

3.3 本研究的偏倚與不足 回顧性研究，且臨床樣本量偏少，需要更多的病例積累；老年人橈骨遠端骨折多合并有不同程度的骨質疏松，骨質疏松本身對骨折的愈合及功能恢復有一定影響，本研究未對術前骨質疏松情況進行檢查分級，雖然對兩組患者均進行了常規的抗骨質疏松治療，但仍難以完全排除骨質疏松對骨折愈合及功能恢復的影響。

綜上，對于老年人橈骨遠端C型骨折的保守治療或手術治療各有優缺點。保守治療可通過更小的醫療成本獲得更早期的骨折愈合，但在影像學各項指標及早期功能評分方面手術患者可獲得更多的益處，兩種治療方法的并發癥及遠期功能恢復無明顯差異。因此，對此類骨折只要早期處理得當、定期復查維持早期治療效果、做好及時的康復鍛煉，無論是保守治療還是手術治療均能獲得滿意的療效。

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Objective To explore the curative effect differences between operative treatment and non-operative treatment in distal radius C-shape fracture among the elderly，and assess both advantages and disadvantages of the two methods.Methods The data of 68 elderly sufferers with distal radius C-shape fractures admitted from Dec.2009 to Dec.2011 were retrospectively analyzed，who were divided into operative group(group A)and non-operative group(group B)based on treatment methods.The clinical data of both groups were statistically analyzed.Results 33 cases in group A and 35 cases in group B had follow-up visits of average 21.5 months.There were not differences in age and fracture type in both groups(P＞0.05).Postoperative iconography indexes showed group A was superior to group B；Fracture healing time showed group B was superior to group A；Treatment cost showed group A was higher than group B(P＜0.05).Cooney score in early stage showed group A was superior to group B，one year later no difference in both groups，and the complication in both groups showed no difference(P＞0.05).Conclusion Non-operative treatment in distal radius C-shape fracture among the elderly can achieve better restoration and early functio，but the long-run functional recovery shows no difference.

Distal radius fracture；AO/C fracture；The elderly；Operative treatment；Non-operative treatment；Curative effect

2014-07-14)

1005-619X(2015)01-0017-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.01.006

266071濟南軍區青島第一療養院門診部(袁偉)；解放軍第401醫院骨一科(趙金柱)