預警機制下98例老年患者麻醉管理的探討

王小平

重慶市高新區人民醫院手術室，重慶 400039

預警機制下98例老年患者麻醉管理的探討

王小平

重慶市高新區人民醫院手術室，重慶 400039

目的探討預警機制下的老年患者麻醉管理效果。方法回顧性分析98例需接受手術治療的老年患者進行麻醉預警管理的效果。結果98例患者手術中血壓正常82例，脈率正常70例，中心靜脈壓正常89例；血壓上升6例，脈率上升8例，中心靜脈壓上升3例，血壓下降10例，脈率下降20例，中心靜脈壓下降6例數，1例麻醉中出現心率過速，且之后再次麻醉手術順利，所有患者術后經治療均全部康復出院。結論老年人術前常合并內科多種疾病，麻醉手術風險較高，老年人麻醉如能術前做好充分準備，認真處理內科疾病，選擇恰當的麻醉方法和藥物，加強術中麻醉管理、嚴密觀察生命體征變化并及時處理，是可以安全實施和取得滿意效果的。

老年；麻醉；預警管理

隨著我國人口老齡化加劇，老年病患者也成倍增加。近年來需要接受手術治療的老年患者更是以每年10%左右的速度遞增，老年手術患者的增加給麻醉醫師處理這類患者增加了難度。據統計，近5年來，70歲老年患者與手術有關的死亡率約增加3倍，而其中與麻醉有關的約占2%[1]。老年人術前常合并多種內科疾病，甚至有的老人曾做過多次手術，麻醉風險更高[2-3]。因此，麻醉預警管理顯得尤為重要。本研究對98例需接受手術治療的老年患者進行麻醉預警管理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組98例病例中，男62例，女36例；年齡：60～69歲 62例，70～79歲 28例，80～89歲 8例。ASA分級，Ⅰ～Ⅱ級76例，Ⅲ級22例，均為擇期手術。手術種類：顱腦手術2例，頜面頸部手術5例，上肢手術15例，上腹部手術6例，下腹部手術42例，下肢手術28例。合并癥：高血壓病62例，冠心病18例，慢支肺氣腫12例，糖尿病52例，ECG異常68例，腦血管意外后遺癥6例。其中合并1種疾病68例，2種疾病52例，3種以上疾病15例。

1.2 麻醉方法

術前禁食12h，麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg。患者入手術室監測ECG、BP、SpO2，危重和大手術行中心靜脈壓、有創動脈血壓監測、麻醉深度監測（腦電雙頻指數），觀察尿量、血氣分析、心肌酶譜等。采用硬膜外麻醉40例，插管全麻23例，神經阻滯麻醉15例，硬膜外麻醉加全麻20例。硬膜外阻滯用2%利多卡因加0.894%甲磺酸羅哌卡因，以少量多次給藥。全麻用咪唑安定、舒芬太尼或瑞芬太尼、福爾利、異丙酚、阿曲庫銨或維庫溴銨為主，麻醉輔助用右美托咪定。補液以平衡液為主，輔以聚明膠肽注射液，必要時輸血。手術結束后采用靜脈自控鎮痛或硬膜外自控鎮痛，親自護送患者回病房或ICU，行嚴格的交接制度。

2 結果

98例患者均順利完成手術，但其中有1例患者在術中出現竇性心動過速、并發急性左心衰、休克，暫停手術積極搶救，穩定后再行手術，麻醉手術順利。98例患者術后經治療均全部康復出院。麻醉中不同組別血壓、脈率及中心靜脈壓的變化見表1。

表1 麻醉中不同組別血壓、脈率及中心靜脈壓的變化（n）

3 討論

老年人術前常合并內科多種疾病，麻醉手術風險較高，筆者認為有以下幾點值得注意。

3.1 充分術前準備

對原發病和合并疾病積極治療，使其在最佳生理狀態下實施麻醉手術，術前合并高血壓者（除急診手術外），盡量控制血壓在160/95mm Hg以下，囑咐患者術日晨繼續服用降壓藥；對于急性肺部感染要進行有效抗炎治療，而慢性肺部感染病例盡量控制炎癥，使病情處于相對穩定期。糖尿病患者空腹血糖一般控制在8.2mmol/L以下，酮體陰性，極少數病情嚴重者控制在11.0mmol/L以下。術前心電圖異常者均進行24h動態心電圖檢查，心率＜45次/min或睡眠時最慢心率＜30次/min者進一步做阿托品試驗（除外有阿托品試驗禁忌證者）。既往有器質性心臟病史或經綜合檢查分析疑有某種器質性心臟病者，進一步檢查超聲心動、運動試驗等，必要時術前安置心臟臨時起搏器[4-6]。糾正貧血和低蛋白血癥，進一步提高患者手術麻醉的耐受力。圍手術期合理使用抗凝藥物注意抗凝與出血風險的均衡，嚴格掌握抗凝藥圍手術期預防與治療適應證：VTE心臟機械瓣膜置換者，慢性心房纖顫患者預防腦血管意外和體循環栓塞，外周血管以及心臟介入干預后血栓的預防和治療等。圍手術期ACCP指南推薦繼續使用口服抗凝劑的手術：小型齒科手術，皮膚手術和白內障手術，關節和軟組織抽吸術。應用維生素K 拮抗劑（VKA）患者圍手術期術前5d 暫停VKAs 治療，栓塞中、高危患者需要另行圍手術期抗凝替代治療。臨床上常用的替代治療藥物是低分子肝素。建議栓塞高危患者或手術出血風險較低者給予治療劑量：1mg/kg 皮下注射，12h 1次或1.5mg/（kg·d）皮下注射；栓塞中危患者或手術出血風險較高給予預防劑量：30mg 皮下注射12h 1次或40 mg 皮下注射，每天1次。終末劑量應在術前24h給予。每隔1～2d 需監測INR當INR＞1.5 時，給予1.5～2.0mg 維生素K1口服。需要注意的是這些策略都可能增加暫時性抗凝不足或抗凝過度的風險，還可能導致操作后短暫性華法林抵抗。另外，與口服和皮下注射相比靜脈給予維生素K1能更迅速降低INR，12h內的急診手術，以輸入新鮮冰凍血漿為宜；24h 后的急診手術，可靜脈注射或口服小劑量維生素K（2.5～5.0mg）同時檢測INR，使之24h 維持在1.5～2.0。如果INR 接近于2.0，在術前給予2U的新鮮冰凍血漿。靜脈給予維生素K1的患者可能發生低血壓或者過敏反應，發生率在1%～2%左右。恢復抗凝治療需要同時考慮手術導致的出血風險和止血程度。在沒有大出血的情況下，術后12～24h 可以恢復VKAs 治療，因為首劑服用華法林后至少48h 內不會對其凝血機制產生影響。小型手術患者在適當止血的情況下，術后24h可恢復LMWH或UFH治療。接受出血風險較高的手術患者，恢復抗凝治療至少延遲至手術48～72h以后或INR 達到2.0。

3.2 適宜的麻醉方法

老年人由于韌帶鈣化可造成椎管內麻醉穿刺困難，此外，因硬膜外腔隙變窄容積減小，使老年人阻滯平面增寬，因此局麻藥用量應減少，少數病例僅用3～4mL即可滿足手術要求，因此不要按常規用量給藥，以免發生意外。老年人循環系統代償能力較差，硬膜外阻滯后極易發生血壓下降，甚至發生循環呼吸抑制。所以應首先開放靜脈通路，然后再根據首次試驗量的效果酌情給藥。全麻時，因老年人心血管功能較差，應力求平穩，減少氣管插管時的心血管應激反應。老年人由于對麻醉藥物的耐受性減低，術畢常發生蘇醒延遲。麻醉方法的聯合應用，既保證了氣道通暢及吸入足夠的氧，又能減少局麻藥及全麻藥的用量，提高麻醉的安全性及提供很好的鎮靜鎮痛和肌松作用，為手術創造了很好的條件；術后又能為患者提供鎮痛，減少患者的痛苦，增強患者的恢復能力[7-9]。總之，老年人麻醉如能術前做好充分準備，認真處理能增加手術麻醉危險性的內科疾病，對全身情況進行評估，并結合每個患者的實際情況選擇恰當的麻醉方法，術中嚴密觀察生命體征變化并及時處理，是可以安全實施和取得滿意效果的。

3.3 因人而異選擇藥物

由于老年人對麻醉藥物敏感及代謝率降低，麻醉誘導應選用短效、對心血管抑制輕的藥物。可選用咪達唑侖、舒芬太尼或瑞芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨或阿曲庫銨等麻醉藥物。全麻輔助用藥用右美托咪定，誘導前預注0.5μg/kg可使插管反應較為明顯控制，并使BIS值降低，產生明顯鎮定效應，縮短麻醉誘導時間，預防誘導期血壓過度下降，有效減輕機體應激反應，但應注意防止圍麻醉期出現心動過緩。丙泊酚有明顯心血管抑制作用，麻醉鎮靜藥和鎮痛藥均有相加或協同作用，復合用藥劑量偏大，有可能出現明顯的呼吸循環抑制或蘇醒延遲的危險。有脫水、貧血、低蛋白血癥及惡液質的患者對麻醉的耐受性更差，術前應盡可能補充，手術失血達400mL時應及時補充紅細胞，血紅蛋白最好達到100g/L以上。如血壓偏低欠穩定，在擴容的基礎上必要時靜脈泵注多巴胺3～5μg/（kg·min）維持。血壓偏高在加深麻醉的基礎上，用硝酸甘油調控。術畢延緩氣管拔管時間和麻醉復蘇時間，必要時給予一段時間的呼吸支持以確保足夠的氣體交換，在確定全麻藥的作用基本消失，呼吸肌功能恢復，呼吸通氣量足以維持SpO2＞95%時，才能拔除氣管導管，且拔管后應面罩吸氧。

3.4 加強心電監護和麻醉深度監測

淺麻醉狀態下氣管插管或拔氣、吸痰、導管插入過深等剌激誘發竇性心動過速，手術牽拉膽囊、眼球、剝離骨膜等引起反射性竇性心動過緩，椎管內麻醉平面過高致竇性心動過緩，低血壓和缺氧誘發快速性房顫。高齡或有基礎心臟病的患者，在麻醉手術刺激、增加心臟負荷、缺氧和（或）二氧化碳潴留均易誘發心律失常。因此，對老年患者必須加強心電監護，盡可能避免各種誘發因素，注意麻醉過程平穩，避免缺氧和（或）二氧化碳蓄積。對已發生的心律失常迅速正確診斷，消除誘發因素，正確使用抗心律失常藥物。開腹手術術中易產生低體溫，低體溫可誘發冠狀動脈痙攣，可影響心肌供血，甚至導致血栓形成，發生心肌梗死。圍術期應保持體溫在正常范圍內，有研究發現，維持正常體溫能明顯降低不穩定心絞痛、心臟驟停和心肌梗死等心臟病變發生。

麻醉深度檢測對提高麻醉質量，保障患者圍手術期安全與康復具有極為重要的意義，在一定程度上可以縮短麻醉后恢復室滯留時間。BIS監測的優點是保持并量化了原始腦電的非線性關系，因而能更好的保留原始腦電的功能信息。注意在臨床中BIS監測也存在一些不足：在靜脈復合麻醉和體外循環的低溫狀態下，BIS與麻醉深度不一致。對不同的藥物、個體和人種差異性較大。艾司洛爾和腎上腺素可使BIS提高，BIS對有神經疾病和神經創傷的患者意識狀態監測存在困難。

3.5 術后處理

老年人呼吸系統的儲備能力和代償能力隨年齡而減退，肺實質的彈性組織減少，纖維組織增多，肺的順應下降，以及胸腔容積的減少導致老年人最大通氣量、肺活量、時間肺活量和肺總量減少，而殘氣量和氣道阻力增加，加上麻醉、手術創傷、傷口疼痛等可加重術后不同程度的限制性或阻塞性通氣功能障礙，胸上腹部手術后早期低氧血癥發生率高達42.7%。因此，對老年患者術后應加強呼吸功能監測，吸入空氣SpO2＜90%者，宜直接到ICU進行呼吸支持治療。另外頜面部及舌癌根治術的患者，由于術后口咽部結構及解剖發生改變，加上創面滲血、水腫以及老年人排痰能力低下，極易造成上呼吸道梗阻。患者術后應直接進入ICU繼續呼吸支持1～2d，待創面水腫消退后再拔氣管導管，必要時行氣管切開。

患有心血管疾病的老年人術后仍可能發生高血壓、低血壓、心肌缺血或心衰，因此術后治療同樣重要，術后容易發生血容量不足、蘇醒期躁動、膀胱過脹或尿管刺激、低溫、寒顫、貧血、低氧血癥及高碳酸血癥等，要及時妥善處理。術前和術中的心血管用藥要延續到術后，直到患者的病情穩定。

術后鎮痛應根據患者自身情況和疼痛程度設計給藥程序，因人而異達到個體化控制，靈活有效的PCA 鎮痛是一種最佳的選擇。少數患者在接受靜脈鎮痛時可能出現惡心、嘔吐、腹脹等不良反應，部分老年患者還出現一過性煩躁和認知功能障礙[10-12]。但是考慮到疼痛帶來的危害，還是利大于弊。對于腹部手術患者和老年患者，可選用硬膜外鎮痛，硬膜外腔給予局麻藥可阻斷交感神經節前纖維，支配胃腸道的迷走神經相對興奮，在提供有效鎮痛的同時，明顯縮短腸道排氣時間，改善胃腸道功能。

總之，老年人麻醉如能術前做好充分準備，加強心理護理，注意麻醉前用藥選擇；術中注意麻醉藥物的搭配，并結合每個患者的實際情況選擇恰當的麻醉方法；加強術中麻醉管理、嚴密觀察生命體征變化并及時處理；減少手術失血，縮短手術時間以及重視麻醉后的神經精神障礙，是可以安全實施和取得滿意效果的[13]。

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The discussion of anesthetic management under early-warning mechanism in 98 cases of elderly patients

WANG Xiaoping
Operating Room, High-Tech Zone People's Hospital of Chongqing City, Chongqing 400039, China

ObjectiveTo investigate the effects of anesthesia management in elderly patients with early warning mechanism.MethodsThe anesthesia effect of early warning management was retrospectively analyzed 98 patients of elderly patients postoperative.ResultsIn 98 patients, 82 cases with normal blood pressure, 70 cases with pulse rate normal, 89 cases with normal central venous pressure; 6 cases rise in blood pressure, pulse rate rose in 8 cases, central venous pressure rose in 3 cases, 10 cases with blood pressure, pulse rate drop in 20 cases, six cases with central venous pressure decreased, 1 case appeared heart rate fast during anesthesia, anesthesia again after the successful, all patients were treated and all discharged.ConclusionElderly patients is often associated with a variety of medical disorders, the higher the risk of anesthesia, the elderly, such as anesthesia before surgery can be fully prepared to deal with serious medical conditions, select the appropriate method of anesthesia and drugs to enhance intraoperative anesthetic management, strict observation of vital signs and timely treatment is safe implementation and achieved satisfactory results.

Elderly; Anesthesia; Warning management

R614

B

2095-0616（2015）05-145-04

2014-12-21）