短期有創序貫無創面罩機械通氣在COPD危重呼吸衰竭治療中的效果探討

李 穎

短期有創序貫無創面罩機械通氣在COPD危重呼吸衰竭治療中的效果探討

李 穎

目的 探究短期有創序貫無創面罩機械通氣在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)危重呼吸衰竭治療中的價值及療效。方法 選取COPD所引起的危重呼吸衰竭的患者112例，隨機均分為2組（n=56）。觀察組采用短期有創序貫無創面罩機械通氣治療法進行治療，需要注意拔出插管需在患者“肺部感染控制窗”出現的時候。對照組持續使用有創機械通氣，將氣管插管留置指導患者能夠脫機為止。對比2組患者治療前后的療效。結果 經過一段時間短的治療后，觀察組視力及視野等方面均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治愈率為88.2%，顯著高于對照組72.5%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 短期有創序貫無創面罩機械通氣在治療因COPD所引起的危重呼吸衰竭有較好療效，值得臨床推廣應用。

慢性阻塞性肺疾病，呼吸衰竭，機械通氣

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是慢性呼吸系統疾病，該病的患病率較高，且病死率也相對較高[1]。由于其緩慢進行性發展，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量。有研究顯示[2]，COPD是目前世界上致死率排名在第5位的疾病，且隨著時間的推移，該病的病死率還在不斷升高。COPD容易導致患者出現呼吸衰竭的癥狀，常見的治療方法是采用有創機械通氣進行治療，但是這種治療有一定的局限性，那就需要逐步降低呼吸機的參數，待患者慢慢達到撤管條件再撤管，這樣由于通氣時間較長，容易導致VAP，患者對呼吸機產生了生理上的依賴性，從而增加了患者的死亡率[3]。為了通過采用期有創序貫無創面罩機械通氣這一治療方法與常規方法進行比較，觀察有創序貫無創面罩機械通氣在治療COPD所引起的呼吸衰竭上的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月～2013年10月婁底市第三人民醫院收治的COPD所引起的危重呼吸衰竭患者112例，隨機均分為2組（n=56）。觀察組男29例，女27例，年齡35～80歲，平均年齡（61.88±7.5）歲。對照組男31例，女25例，年齡32～83歲，平均年齡（61.32±7.1）歲。患者均符合由COPD診治指南。排除標準：（1）排除同時患有其他心肺疾病的患者；（2）排除在近期內進行了胸腹部手術的患者；（3）排除因其他原因導致無法正常配合治療的患者。2組患者性別、年齡等基本情況比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 研究方法 2組患者在治療期間均同時進行防感染、加強營養的輔助性治療。對照組采用有創機械通氣對患者進行治療，治療一段時間后，當“肺部感染控制窗”出現時，持續使用有創機械通氣進行治療，但適當的降低呼吸機的各項支持指標，直到患者慢慢適應了自主呼吸再撤掉呼吸機。觀察組在治療前期同樣采用有創機械通氣法進行治療，與對照組不同的是，當“肺部感染控制窗”出現時觀察組序貫無創呼吸面罩輔助患者進行呼吸，直到患者適應自主呼吸撤離呼吸機。

1.3 觀察指標 觀察2組患者VAP肺炎的發生例數、死亡率、相關通氣時間、重癥監護時間等相關指標。需要注意的是，醫護人員要特別觀察記錄觀察組與對照組在拔管時患者心率、PH、PaO2、PaCO2等相關指標的變化。

1.4 血氣分析 采用M78162血氣分析儀對患者血液進行檢查，對患者以下幾項指標進行檢查分析：（1）酸堿度(pH)參考值：7.35～7.45；pH＜7.35為失代償性酸中毒癥，pH＞7.45為失代償性堿中毒，但pH正常并不能完全排除無酸堿失衡。（2）PaCO2參考值：33～46mmHg（4.39～6.25kPa），是反映酸堿平衡中呼吸因素的重要指標。在呼吸性酸中毒時PaCO2＞6.25kPa。（3）血氧分壓（PaO2）參考值：10.64～13.3kPa（80～100mmHg）。＜60mmHg即有呼吸衰竭，＜30mmHg可有生命危險。

1.5 成功脫機的標準[4]在鼻導管吸氧的情況下，吸氧濃度＜40%的情況下，且呼吸頻率＜28次/min，血氣指標維持在有創機械通氣時的情況。撤離呼吸機后5d內不需要再次因呼吸功能衰竭而再次插管。

1.6 VAP肺炎的診斷標準 當患者出現以下情況時被視為患有VAP：（1）在肺部原有陰影的情況下再次出現新的陰影或者原有陰影面積進一步擴大；（2）患者痰的性質出現改變，膿性痰液增加；（3）對患者的痰液進行培養發現出現新型病原菌。

1.7 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者撤離呼吸機時血氣分析 2組患者在撤離呼吸機時，觀察組患者心率（93±13）次/min、pH（7.23±0.12）等指標與對照組患者心率（94.1±12）次/min和pH（7.26±1.16）比較，差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者撤離呼吸機時血氣分析(±s)

表1 2組患者撤離呼吸機時血氣分析(±s)

注：與對照組相比，at=0.465，bt=1.407，ct=0.192，dt=0.493，et=0.534，均P＞0.05

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2.2 2組治療效果比較 觀察組在復插率（14.29%）、死亡率（5.36%）等方面顯著低于對照組的41.07%和35.71%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組療效比較[n(%)]

2.3 2組患者通氣時間等情況比較 觀察組在總機械通氣時間與對照組比較，差異無統學意義；有創通氣時間顯著少于對照組，住院時間等也少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組通氣時間、總機械通氣時間、重癥監護時間和住院時間比較±s)

表3 2組通氣時間、總機械通氣時間、重癥監護時間和住院時間比較±s)

注：與對照組相比，at=7.724，bt=2.185，ct=0.635，dt=6.667，均P＜0.05

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3 討論

目前，在對危重呼吸衰竭的常用治療方法為人工建立氣道的有創機械通氣法和無創機械通氣法[5]。前種治療方法的優點在于能夠為患者提供適當的、穩定的通氣量，保障了患者的呼吸，使患者能夠正常的進行氣體交換。但其同樣有較多的缺點，主要表現在創傷性和由于通氣時間長所導致的各種并發癥較多。尤其是由于操作不規范導致了細菌對創傷部位的感染，從而引發VAP肺炎，導致患者的病情反復且加重，更有甚者導致患者的死亡[6]。而無創通氣法具有無創傷和相關并發癥較少的優點，但其缺點是沒有辦法建立一個較為穩定的氣道，對患者的正常呼吸等沒有一個很好的保障。因此筆者猜想聯用這兩種治療方法在治療因COPD所引發的危重呼吸衰竭患者的療效較單獨使用有創機械通氣法較好，能給患者提供一個穩定的通氣狀態并且能夠避免有創機械通氣法造成的創傷與并發癥的缺點。

觀察組在撤離呼吸機時各項血氣指標與對照組并無顯著差異，但觀察組住院時間，總機械通氣時間，并發癥率等都顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與有關報道[7]的采用短期有創序貫無創面罩機械通氣治療方法的患者的病死率普遍在5%以下大致相符。分析其原因，筆者認為有一下幾點：（1）短期有創序貫無創面罩治療危重呼吸衰竭能有效的減少患者的有創通氣時間和總的機械通氣時間，能有效避免因有創通氣時間過長而導致細菌感染所引起的各種并發癥，從而減低患者的死亡率；（2）有創通氣一般對患者呼吸肌的壓力較大，容易導致患者呼吸肌疲勞，而無創面罩通氣能避免這些情況的發生，防止因呼吸肌疲勞而導致的呼吸功能衰竭。筆者總結發現，對患者穩定的呼吸支持是對呼吸呼吸衰竭早期治療的關鍵，可以使“肺部感染控制窗”盡早的出現，以達到減少機械通氣的總時長。梁少杰[8]等報道顯示，對COPD危重呼吸衰竭患者在“肺部感染控制窗”出現后改為無創面罩呼吸對患者的療效顯著，能有效改善治療效果。

綜上所述，短期有創序貫無創面罩機械通氣克服了單獨使用有創機械通氣所引起的并發癥多，病死率高的缺點，減少了有創通氣時間與總機械通氣時間，能顯著改善治療效果，且患者住院時間等都顯著地減少，使患者盡快痊愈，是治療該病安全有效的方法，值得臨床推廣應用。

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[6] 劉峰，喬巖，黃光湖，等.不同方法治療慢性阻塞性肺疾病并發呼吸衰竭療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2012，21(29)：3231-3232.

[7] 趙京梅，李國翔，王慧玲.以PIC窗為切點有創-無創序貫撤機的臨床研究[J].西部醫學，2012，24(2)：271-273.

[8] 梁少杰，彭民，董尚文，等.積極的無創-有創-無創序貫機械通氣策略在胸腺切除術后肌無力危象中的應用[J].天津醫科大學學報，2012，18（2）：248-250.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.024

湖南 417500 婁底市第三人民醫院（李穎）