新醫改深水區如何前行

李海燕

看病難、看病貴，常讓人心生“不敢病”的無奈感。社會經濟發展帶來需求的蓬勃發展，數量上的不足和結構上的不均衡導致醫療資源短缺現象凸顯。而醫療需求的爆發式增長，供給投入體系不完善導致的大醫院門庭若市、小醫院門可羅雀，反映的則是醫療資源的不平衡。

取消最為人詬病的以藥養醫喊了多年卻效果甚微，擠壓掉藥品水分的“獨一份”三明醫改，也陷入了“改革孤島”的輿論漩渦。醞釀多年卻一朝落幕的重慶短命醫改更是讓人們再次將視線聚焦到醫改這個龐大而復雜的話題上來。

“改革孤島”的試驗意義

4月1日的中央深改組會議談到破除公立醫院逐利機制，表示要立足中國國情，加快推進改革試點，盡快形成可復制、可推廣的經驗。這讓閩西北山城三明市的醫改備受熱議。一方面是國家衛計委報告中稱的“公立醫院改革至今，22家醫院主要經濟運行指標延續優化勢頭，各方受益顯著”，“其績效之顯著，唯此一例”;另一方面是接踵而至的300多家考察團，盛贊三明醫改成果之后卻紛紛表示“做法很好，學不了，也沒法學”。

對于福建省三明市獨特的醫改成功案例，很多醫改研究專家都是其熱情的支持者，但看起來醫療界人士更大范圍的共識是，三明醫改只是小范圍內的成功案例，并不具有推廣的可操行性。國家衛計委發展研究中心應亞珍在其撰寫的調研報告中分析，三明醫改假如長期處于“改革孤島”的狀況，將面臨一些難以解決的困境。

“一方面，三明已連續出現了兩年的醫保赤字，醫藥領域不斷爆發丑聞;另一方面，三明已有八位院長因貪污腐敗連續被抓?？梢哉f，這兩個因素是促進三明醫改進行的關鍵。”上海梵康醫院管理有限公司首席醫療官、院長陸彥明這樣解釋三明醫改的動力。他肯定了三明醫改通過醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”，“析出”藥品價格水分，醫藥費用結構趨近合理的成效，其結果是三明百姓看病負擔有所減輕，“三保”基金實現平穩運行，基本實現了財政、醫院和百姓多方共贏的目標。

但陸彥明同時表達了自己的憂慮，三明醫改迄今為止，很多改革進入深水區后潛在的矛盾和后遺癥還沒有充分顯現出來。比如年薪制的思路是否是“高薪”養廉，如此“高薪”能維持多久的廉潔？再比如，三明因為醫改帶來的欠款已超過2億元，如今，國務院和國家衛計委都明令禁止地方政府高額舉債發展，禁止醫院舉債采購醫療設備，如此的投入和財政負擔，三明還能堅持多久？

認為三明模式既不能持續也不能復制的專家堅持的理由是，全國能夠像三明醫改“操刀手”詹積富這樣懂業務又有權力的官員鳳毛麟角，他靠的是行政權力和個人魄力來做。凡是靠行政力量，沒有形成機制是難以維持下去的。談到復制問題，陸彥明說道，醫改原本就是世界性難題，能在實踐中探索到一些有用經驗，并取得一定成效，這是難能可貴的，哪怕這些經驗并不完善，成效或許是暫時的。

“我國幅員遼闊，各地經濟發展水平不一，人口狀況和文化習慣也不一，在公共衛生和醫療服務方面所存在的歷史問題、歷史欠賬和發展階段都不同?！标憦┟鞅硎?，醫改這一宏大主題的兩個關鍵抓手，一是進一步破除以藥養醫，二是逐步深入進行醫療從業人員的薪酬體系改革，同時要增加國家醫療衛生投入，做大人均保有量。這其中包括增加政府在醫院基礎建設、醫師規范化培訓和循環流動、公辦醫院工資性支出及醫務人員體面廉潔生存以及初級和基本醫療服務上的投入;增加在醫保報銷上的投入，達到世界中等發達國家的基本醫療衛生財政支出在財政收入中的占比，逐步縮小國內醫師基礎薪酬與泰國、日本等國的差距;增加人均醫療衛生投入，增加人均床位擁有量、人均醫師擁有量及人均醫療機構保有量。

談到三明醫改破除以藥養醫的具體方式，陸彥明認為要從制度上做出長期安排，而不是單純依靠降低藥價，湖南、江西、上海等地都已經出現了很多低廉而有效的藥品因為價格太低以致斷貨停產的局面。這對保障人民的基本醫療衛生服務需求和發展制藥行業其實是不利的。要真正破除以藥養醫，藥品從生產上市、進入醫保報銷體系到醫院處方使用，各個環節都要進行制度設計。“新近剛頒布的取消藥品政府定價也是有益的舉措之一。藥品的價格方面，引入市場機制調控是必由之路。之前的醫藥分家、取消藥品加成、允許醫師多點執業、醫院去行政化甚至去編制化，都是有益于破除以藥養醫的嘗試。”他這樣說道。

“最短命”醫改的反思

3月25日，《重慶市醫療服務項目價格（2014年版）》正式實施，對重慶市醫療服務項目的價格進行了結構性調整。然而僅僅進行了7天，不堪漲價重負的患者及家屬涌向了重慶市委信訪辦所在地上清寺，致使當地交通堵塞了100多分鐘，隨后重慶市緊急叫停了這場被戲稱為“史上最短命”的醫改。

對于這一歷時7天的醫改之路，陸彥明認為，涉及如此大面積的醫療價格調整、公眾如此敏感的決策，重慶市相關部門不僅事先沒有公開醫改方案的細節，事中也沒有走聽證的合法程序，這種“霸王硬上弓”的決策程序，既違民意，又違程序，注定引發社會矛盾，透支政府職能部門的公信。他說，此次醫改初衷是為了根治我國醫療體系的頑疾——以藥養醫，通過調整醫療服務價格來推行醫改的方向是正確的。但是，“羊毛出在羊身上”，為高價藥埋單的是老百姓，藥價降低了，服務費、治療費、檢查費提高了，對于部分原本藥品應用較少的科室和病種，醫療底層的患者并沒有因此而減少醫療支出，患者的負擔反而加大了。因此，在調整醫療服務價格的同時要充分照顧患者實際支出總負擔，考慮經濟增長水平和醫療衛生投入的水平，不能一蹴而就，而應在逐步提高政府財政投入和醫保報銷比例的基礎上，積極引入商業保險作為補充。為兼顧醫療的公益性和公平性問題，對于幾類容易因病致貧的大病，應建立完善的公益性慈善救助機制;另外，還應建立慢性病管理，加強預防保健的公共衛生服務，把醫保支付前移，降低財政負擔。

陸彥明從技術層面探討重慶醫改過程中腎病患者的突出矛盾，認為可以依靠政策提前操作和數字模型模擬操作，完善和調整單病種付費報銷機制，對單病種限費和付費進行病種區別和傾斜性改革，對需要長期治療的腎病病人進行全額報銷。他的觀點是，不是所有的地方都要花小錢辦大事，也不是所有的事情都能夠花小錢辦大事。醫療衛生的政府投入是責任，也是壓力，應該把它作為比解決房價更迫切的民生問題，按照不同發展階段的國際慣例和合理比例不斷推進。

北京清華長庚醫院總執行助理、《再造醫酬》一書作者楊長青也認為重慶醫改“短命”的問題關鍵在于對患者慢性病無詳細精準的測算。醫院把醫療服務價格提上來，關于造成增加的額度誰來補的問題，楊長青認為應該把補貼醫院的資金拿來補貼醫保，個人負擔醫療比例下降但額度不變，那么病人的負擔不會受到太大影響。當然，醫療收費項目多達六七千項，怎么調整，需要對醫院管理專業、對整個醫療收付費體系及醫生收入體系精通的專家來構建。把補供方變成補需方，同時通過比例調整來降低醫療支出、保證病人負擔不加重，這是醫改大的思路，是可以實現的。楊長青稱，在改革第一天就發現問題的情況下，重慶市相關部門并沒有把醫改當成重大的戰斗性任務去處理，而是拖了五六天，導致事件一發不可收拾，連累其他改革措施也實行不下去，這是反應機制和工作部署推進出現了問題。

高效管理是最直接有力的效益提升手段

云南醫科大學附屬口腔醫院醫務部鄒新春針對看病難、看病貴的問題，認為體制機制問題短期之內無法改變，那么可以借由管理水平和運行效率來提高整體醫療水平。

鄒新春說，縱觀國內醫院，絕大多數的決策者、掌舵者都是由一線臨床專家多年苦耕學術和臨床上來的，他們在業務領域具有無可爭議的權威，但這并不代表他們擁有適合運營醫院這種復雜機構的思維要求。“當然不排除既懂技術又善管理的領導者，但多年訓練而來的嚴謹認真的思維視角，使很多院長在管理方面謹慎滯后，在需要創新思維的管理領域會錯失稍縱即逝的機會?！泵駹I醫院基于市場所迅速做出的反應和對策，相較公立醫院層層的申報考察，顯然更能抓住市場機會，從流程優化角度出發，實現醫療的高效率運轉。鄒新春一直堅持，醫改應該涉及院長職業化，他用“可能少了一個專家，多了一個平庸的管理者”來表達自己的擔憂和疑惑，認為如果是一線專家做管理者，除了過硬的醫療水平之外，還要學習相應的管理知識，通過一定考核之后再上崗。

“很常見的情況是，一流的醫院、專家和設備，配套不入流的管理手段，這種不順暢的管理是對資源的極大浪費?！编u新春以臺灣長庚醫院為例，試圖說明高效的運營管理對于釋放醫療效益的重要性。臺灣長庚醫院醫生配備率只有9%左右，但其核心醫療資源足以撐起整個醫院的高效運轉，而內地醫院一般則要占到30%～40%。專業“幕僚系統”科學地運營醫院，使得醫療、管理兩條線相得益彰，成就了臺灣的醫療神話，使整個島內的公立醫院與民營醫院數量比由8：2翻轉為2：8，成為業內公認的民營醫療體系成功模式。

前不久，北京協和醫院急診科主治醫生、微博紅人“急診科女超人”于鶯從協和離職，與民營醫療集團合作出任綜合門診CEO，楊長青對此表示，體制內的醫生要更好地發揮作用有兩種方式：一種是于鶯式出走，真正進入社會成為社會人;另一種則是在原工作崗位上，通過改變醫院管理運營來認認真真、踏踏實實地高效為病人服務。這兩種方式對于社會來說其實效果是一樣的。公立醫院、民營醫院抑或是個人辦醫，無論哪一種，只要更符合社會的需要，就會成為最普遍的醫療服務形式。

楊長青和鄒新春都認為，在醫改的大幕下探討醫酬改革不可規避。經過長達五年本科、三年碩士、三年博士的學習以及數年的規培，漫長的人才培養如果沒有合理的薪酬激勵制度作為補償，對于醫生來說都是不公平的，會嚴重制約其工作積極性。在無法全面復制三明模式的情況下，改善醫院管理和醫生薪酬制度，給予醫務工作者合理體面的薪酬，賦予他們社會認可度，使之可以安心專注業務，而非急功近利一味追求高收入已經是醫改不得不面對的當務之急。

而一直被專家學者呼吁的全科醫生和人才基層下沉更是如此。全科醫生是醫療體系金字塔的塔基?！皣獾纳鐓^醫生，比如美國，都是自由人。相較于國內基層醫療體系下的醫生，最大的區別不僅僅在于收入差別，更重要的是他們擁有良好的發展空間，對醫生的定位、社會地位、長期發展都有清晰的前景。所以無論是當前收入還是遠期發展，國內社區醫生都無法與之比擬，反而更像基層公務員，被綁在自己的位置上?！睏铋L青這樣分析。同時，他也指出，醫療事業的發展、技術的進步和更新，很大程度上還是要依賴大型公立醫院，一味追求基層下沉，可能會導致醫療技術水平發展速度的下降。在陸彥明看來，現如今實行的《住院醫師規范化培訓》項目正好解決了部分問題，由基層醫院與醫生簽訂合同，將其送至三甲醫院進行扎實的經驗積累，再將所學很好地運用在救死扶傷、發揚醫德上。

“中國醫療的現狀是幾十年沒有調整過醫生醫療服務的定價，人為壓低醫療中醫護診療服務的人工費用。而藥品、設備隨著更新水漲船高，才導致似是而非的‘以藥養醫’現象。在我看來，要分清到底誰貼補了誰，才能說清楚誰‘養’了誰。現實更像是反過來，是醫護人員用血汗勞動貼補了整個醫療體系和病人，是‘以醫養病’。醫療生產模式要改進，而不要壓榨醫護人員，要讓他們多勞多得，優勞優得，調整與人有關的人工費用，這些問題就會‘不藥而愈’?！睏铋L青的語氣聽起來總是堅定自信。