產后出血階梯式方案的優化研究

奚杰等

[摘要] 目的 探討產后出血階梯式評估及技術優化的臨床價值，為產科臨床提供參考。 方法 將2012年10月～2014年9月上海市嘉定區婦幼保健院（以下簡稱“我院”）收治的產后出血量≥400 mL的827例住院產婦（項目組）納入出血階梯式方案項目管理組，對其實施產后出血反復評估并不斷改進止血新技術。觀察管理期間項目組產婦縫合技術和止血新技術的實施情況、產后出血比例、宮縮劑有效比例及子宮切除比例等指標，并與2011年10月～2012年9月我院收治的384例產后出血量≥400 mL的產婦（對照組）進行比較，分析產后出血階梯式評估及技術優化的臨床價值。 結果 項目組新開展Cho縫合術比例與對照組比較差異有統計學意義（P < 0.05）；項目組實施B-Lynch縫合術比例明顯少于對照組（P < 0.05）。項目組實施新技術子宮動脈結扎8例、子宮動脈栓塞8例，兩項新技術均有1例為治療有效。項目組產后出血發生率明顯低于對照組（P < 0.05）。 結論 產后出血階梯式方案管理，通過對產后早期出血量進行正確評估，配合子宮按摩、藥物促宮縮治療和合理的止血術式，可以減少產后出血的發生。新技術子宮動脈栓塞與子宮動脈結扎能夠提高產后出血的止血效果，值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞] 階梯式方案；產后出血；子宮壓迫縫合技術；子宮動脈結扎；子宮動脈栓塞；子宮切除

[中圖分類號] R714.46 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）05（c）-0012-04

[Abstract] Objective To study the clinical value of step evaluation management for postpartum hemorrhage and the optimization of technology， to provide a reference for obstetrics clinic. Methods 827 cases hospitalized puerperal were brought into the bleeding ladder scheme project management group， which were treated in the Maternal and Child Health Hospital of Jiading District in Shanghai （“our hospital” for short） from October 2012 to September 2014 and the postpartum hemorrhage was more than 400 mL （project group）， they were given the repeated assessment of postpartum hemorrhage and developed new hemostatic suture. The implementation of new technology and hemostatic suture technique， the ratio of postpartum hemorrhage， proportion of effective tocolytic agents， and the ratio of uterus removal， etc. were observed. And those were compared with the 384 cases of hospitalized puerperal， which were treated in our hospital from October 2011 to September 2012 （control group）. The clinical value of step evaluation management and optimization techniques of hemostatic suture were analyzed. Results The rate of Cho hemostatic suture in the project group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The implementation of B-Lynch suture of project group was less than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. In the project group， the implementation of new technology as uterine artery ligation in 8 cases and uterine artery embolization in 8 cases， with 1 case effectively. The incidence of postpartum hemorrhage of project group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The step evaluation management can reduce the incidence of postpartum hemorrhage， thorough properly assessment of bleeding volume， uterine massage， the treatment with uterine contraction drugs and combined with reasonable operation of hemostasis. The uterine artery embolization and uterine artery ligation can improve the hemostatic effect of postpartum hemorrhage， worth to popularize application in the clinic.

[Key words] Step evalution management； Postpartum hemorrhage； Uterine compression suturing technology； Uterine arterial embolization； Uterine arterial ligation； Hysterectomy

在世界范圍內，產后出血特別是產后大出血一直被認為的導致孕產婦死亡的主要原因，如何快速、高效地實現產后止血是婦產科臨床所面臨的重要任務。我國近年來的統計結果顯示，產后大出血的發生率為2%～3%[1]，剖宮產率和非必要引產率等的上升也在使產后出血的發生率呈上升趨勢。鑒于產后出血的危害，產后出血量的準確評估和合理的止血策略對于保障產婦和胎兒的生命安全尤為重要。為尋求合理有效的產后出血的止血策略，上海市嘉定區婦幼保健院（以下簡稱“我院”）在上海市嘉定區衛生局的授權下開展了產后出血階梯式方案及技術優化研究，旨在優化當前產科的止血方案，為產科臨床提供參考。我院自2012年10月開始啟動這項研究，截至2014年9月30日，通過兩年的努力，在控制產后出血及縫合技術提高等方面取得初步成效。現將研究成果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年10月～2014年9月我院住院分娩產婦15 846例，將產后出血≥400 mL者827例（項目組）納入產后出血階梯式方案項目管理，實施產后出血量反復評估，并不斷改進止血技術。觀察項目組分娩資料，并與2011年10月～2012年9月產后出血量≥400 mL的384例產婦（對照組）的分娩資料進行對照分析。

1.2 納入標準

納入標準：①產后出血符合婦產科臨床的相關規定[2]，無誤診、漏診；②無出血性疾病史、凝血功能障礙、婦科惡性腫瘤等基礎疾病；③無嚴重心臟病、縮宮藥物過敏史等，產婦自身狀況對本次研究不造成影響；④所有患者均在知情同意情況下接受相關診治。本研究經我院醫學倫理委員會審查通過。

1.3方法

1.3.1 項目組止血方案

1.3.1.1 產后出血量的評估 產后出血400 mL起納入產后出血階梯式管理，予以出血量多點位評估（400、500、600、800、1000、1500、2000、3000 mL……）；出血量由產科醫生、麻醉醫生及巡回護士三方核實；并聯合常規稱重、生命體征、休克指數、血色素4項進行出血量多方面評估。

1.3.1.2 階梯式止血方案的技術優化 納入項目組病例予以子宮按摩、藥物促宮縮治療；經保守治療無效則予以子宮B-Lynch縫合及改良縫合，并不斷改進縫合技術；術中判斷縫合療效不滿意病例實施新技術子宮動脈結扎；術后判斷止血效果不滿意病例，實施子宮動脈栓塞新技術（與上海市嘉定區中心醫院聯合開展），危及生命時予以子宮切除。

1.3.2 對照組止血方案

對照病例予以子宮按摩、藥物促宮縮治療；經保守治療無效則予以子宮B-Lynch縫合及改良縫合；術中及術后判斷止血效果不滿意的病例，予以輸血輸液、加強抗休克治療及藥物促宮縮治療，危及生命時予以子宮切除。

1.4 觀察指標

觀察產婦的一般情況；觀察兩組產婦實施縫合技術及改進者、實施止血新技術者、產后出血（≥500 mL）者、促宮縮治療有效者、產后大出血（≥1000 mL）者及子宮切除者所占比例。

1.5 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

項目組和對照組孕婦年齡、孕齡、孕次、產次比較，差異無統計學意義（P > 0.05），表明兩組間研究結果具有可比性。見表1。

2.2 兩組實施縫合技術情況比較

項目組和對照組縫合技術實施情況的對比結果顯示，項目組B-Lynch縫合術和Cho縫合術的實施比例與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組聯合縫合、Hwu縫合術實施比例比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 項目組止血新技術實施效果

項目組管理產婦827例，實施新技術子宮動脈結扎8例、子宮動脈栓塞8例，兩項止血新技術實施比例均為0.97%（8/827），均有1例為治療有效。

2.4 兩組產后出血、藥物促宮縮治療效果比較

項目組產后出血患者所占比例低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。項目組藥物促宮縮治療有效病例比例高于對照組，但兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.5 兩組產后大出血、子宮切除者所占比例比較

項目組和對照組經管理后的產后大出血發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組子宮切除率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。在項目組病例來源的所有分娩產婦中，項目執行期間分娩產婦產后大出血發生率為4.35‰（69/15 846），子宮切除率為0.32‰（5/15 846）。見表4。

3 討論

3.1 產后出血階梯式方案項目背景

WHO報道[3]：全球每年約有50萬名婦女死于妊娠及分娩，其中1/3是產后大出血。產科大出血（產后出血量≥1000 mL）與出生比例為4.4∶1000；危重病例明顯多于死亡病例，約2/3的病例在產科出血“優化的管理及良好的技術” 中幸存下來[4-5]。項目“產后出血階梯式方案的優化研究”，旨在加強產后出血的管理、提高產后出血救治的能力。項目通過臨床工作實施“產后出血的階梯式方案”，包括出血早期的出血量正確評估及產后出血止血技術的優化，期望產后大出血比例達到4.4‰以下[6]；子宮切除率達到4.1‰[7]以下。

3.2 產后出血階梯式方案項目實施情況

產后出血階梯式方案，產后出血≥400 mL納入管理人數827例，占分娩人數的4.60%。出血早期重點是正確估計出血量，包括出血量多點位評估、出血量三方核實及出血量多方法評估。納入項目組病例予以子宮按摩、藥物促宮縮治療；經保守治療無效則予以子宮B-Lynch縫合及改良縫合，并不斷改進縫合技術，術中判斷縫合療效不滿意病例實施新技術子宮動脈結扎，術后判斷止血技術不滿意病例與嘉定區中心醫院聯合開展子宮動脈栓塞新技術，危及生命時予以子宮切除。項目實施期間開展新技術子宮動脈栓塞及子宮動脈結扎，使產后出血的處理與目前多個權威的婦產科學術組織推薦的止血方法[8-10]接近，產后出血的處置方案日趨完善。

3.3 產后出血階梯式方案療效

項目期間分娩產婦15 846人次，產后出血發生率為2.48%，與王小娟等[11]分析湖南省瀏陽市2010～2011年產后出血2.22%接近。產后大出血發生率為4.35‰；子宮切除率為0.32‰，基本達到項目初定目標[12-13]。

3.4 產后出血階梯式方案思考

產后出血≥400 mL納入產后出血階梯式方案管理，早期以正確估計出血量及有效的促宮縮治療為主，強調了早期診斷及治療，使納入管理產婦產后出血發生率明顯降低，促宮縮治療有效病例比例有所增加，初步達到了產后出血階梯式方案目的。在縫合技術方面，經過多年努力，縫合技能有了進一步提高。通常子宮壓迫縫合術主要應用于宮縮乏力所致產后出血，個性化的縫合技術應用于特殊病例出血[14]。如前置胎盤子宮下段滲血，通常使用Hwu縫合術[15-16]，局部創面出血即時縫合，減少了產后出血發生。如局部子宮肌纖維過度伸展、薄弱，則予以局部Cho縫合術[17]，達到B-Lynch縫合則大范圍縫合以獲得更好的止血療效。總之，在臨床實際處理過程中，根據具體情況采用最合適的辦法，做到個性化治療[15]，但鑒于壓迫縫合技術的各類并發癥[18-19]，不同縫合技術使用還需嚴格掌握縫合指征。在新技術方面，項目期間開展新技術子宮動脈栓塞8例、子宮動脈結扎8例，均有1例治療有效，與Doumouchtsis等[20]系統分析報告的子宮動脈栓塞成功率（91%）還有差距。項目組發生產后大出血及子宮切除稍低于對照組，但差異無統計學意義（P < 0.05），可能與病例數較少有關，因此，相關研究還有待于繼續。

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（收稿日期：2015-02-09 本文編輯：任 念）