不同術(shù)式對輸尿管上段結(jié)石的療效比較

施　健　樓雨蛟　張青川

上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院泌尿外科，上海200062

不同術(shù)式對輸尿管上段結(jié)石的療效比較

施健樓雨蛟張青川

上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院泌尿外科，上海200062

目的對照分析體外沖擊碎石（ESWL）、輸尿管鏡超聲碎石（URL）、經(jīng)皮腎鏡取石（MPCNL）三種方法治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法隨機(jī)選取2012年12月～2013年12月上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院診治的輸尿管上段結(jié)石患者126例，依據(jù)其選擇的手術(shù)方式分為三組，38例行ESWL術(shù)的患者作為對照組，42例行URL術(shù)的患者作為研究A組，46例行MPCNL術(shù)的患者作為研究B組，分析三種方式的近期療效、圍術(shù)期情況及安全性。結(jié)果三組患者的手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究B組患者的一次碎石成功率（100.00%）與結(jié)石清除率（100.00%）均高于對照組（63.16%、55.26%）及研究A組（80.95%、73.81%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組多次碎石成功率高于研究A組及研究B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究B組患者的住院時間及治療費用高于對照組與研究A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論MPCNL術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果顯著，具有臨床推廣與應(yīng)用價值。

體外沖擊碎石；輸尿管鏡超聲碎石；經(jīng)皮腎鏡取石；輸尿管上段結(jié)石

輸尿管上段結(jié)石作為泌尿外科臨床常見多發(fā)性疾病，手術(shù)是其主要治療方案，早期常用的開放性手術(shù)，療效較佳，但由于其創(chuàng)傷性較大、術(shù)后恢復(fù)時間長等局限性，較難在臨床中普及使用。隨著內(nèi)鏡與微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，體外沖擊碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管鏡超聲碎石（ureter mirror ultrasonic lithotripsy，URL）以及經(jīng)皮腎鏡取石（mi-croinvasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy，MPCNL）已成為輸尿管結(jié)石的主要治療手段［1-2］。針對無法通過保守治療排除輸尿管上段結(jié)石患者，臨床多采用ESWL治療，但對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者該術(shù)式療效不甚理想，通常采用URL和MPCNL兩種術(shù)式治療，且療效均得到相關(guān)專家學(xué)者的認(rèn)可。本研究對上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診治的126例患者分別行不同手術(shù)方式治療的臨床效果進(jìn)行對照分析，探討三種手術(shù)方式在輸尿管上段結(jié)石治療中的實際應(yīng)用價值，為提高該疾病臨床治療效果探索最佳治手術(shù)方案，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年12月～2013年12月我院診治的輸尿管上段結(jié)石患者126例，根據(jù)其選擇的手術(shù)方式分為三組，38例行ESWL術(shù)的患者為對照組，42例行URL術(shù)的患者為研究A組，46例行MPCNL術(shù)的患者為研究B組。對照組男女比例為26∶12；年齡21～51歲，平均（32.13±3.59）歲；結(jié)石最大直徑0.8～1.8 cm，平均（1.29±0.24）cm。研究A組男女比例為27∶15；年齡20～50歲，平均（31.32±3.45）歲；結(jié)石最大直徑0.8～1.9 cm，平均（1.31±0.26）cm。研究B組男女比例為31∶15；年齡20～51歲，平均（32.31±3.62）歲；結(jié)石最大直徑0.8～1.9 cm，平均（1.30±0.25）cm。其中結(jié)石部位為左側(cè)86例，占68.25%；右側(cè)40例，占31.75%。三組患者的性別、年齡、結(jié)石最大直徑、結(jié)石部位等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、逆行腎盂造影檢查顯示輸尿管結(jié)石在同側(cè)且位于L4以上；結(jié)石最大直徑＜2 cm；均簽署治療方案與臨床研究知情同意書；無本研究相關(guān)手術(shù)與應(yīng)用麻醉藥物的禁忌證［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)輔助檢查證實為輸尿管中段、下段結(jié)石者；肝、腎功能異常者；妊娠與哺乳期婦女；較難完全配合本研究者；資料不完整者［4］。

1.3治療方法

三組患者術(shù)前均行常規(guī)對癥治療，包括予抗感染藥物、輸尿管松弛藥物等［5］。對照組患者行ESWL法，治療儀器選用HK ESWL-V、X線與B超雙定位碎石機(jī)（上海交大南洋醫(yī)療器械有限公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：YZB/國0161-2005），參數(shù)設(shè)置：功率為10～15 kW，頻率為50～60次/min，每次平均沖擊次數(shù)為2000次，需重復(fù)治療患者間隔時間應(yīng)＞14 d。研究A、B兩組患者均選用腰硬聯(lián)合麻醉方式，取截石位，其中研究A組患者行URL術(shù)，將Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡插入患側(cè)輸尿管中，應(yīng)用鈥激光擊碎結(jié)石，采用灌注沖洗方式取出結(jié)石。研究B組行MPCNL術(shù)，在膀胱鏡引導(dǎo)下逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，體位改俯臥位，于11、12肋下肩胛下角線到腋后線處經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺腎中盞，并用腎筋膜擴(kuò)張器自F8～F18依次擴(kuò)張，留置工作鞘作工作通道，于通道處插入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，后續(xù)操作同研究A組。術(shù)后第3、30天，三組患者均行腹部X線與超聲檢查。

1.4觀察指標(biāo)

近期療效指標(biāo)：一次清除結(jié)石、多次清除結(jié)石、結(jié)石清除率；圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、住院時間、住院費用；安全性指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率［6-7］。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者的近期療效指標(biāo)比較

與對照組比較，研究A、B兩組患者的一次碎石成功率與結(jié)石清除率明顯升高，多次碎石成功率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時研究A、B兩組患者的三項指標(biāo)組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組和研究A組碎石失敗病例分別為6例和4例。見表1。

表1　三組患者的近期療效指標(biāo)比較［n（%）］

2.2三組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

三組患者的手術(shù)時間組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究B組患者的住院時間及治療費用顯著高于對照組與研究A組，且研究A組住院時間及治療費用與研究B組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　三組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2　三組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與研究A組比較，▲P＜0.05

對照組研究A組研究B組38 42 46 54.36±11.29 45.15±8.37 48.36±9.26 1.23±0.93 4.74±0.69*5.03±0.84*▲2.43±0.65 5.84±1.96*8.21±2.37*▲組別例數(shù)手術(shù)時間（min）住院時間（d）治療費用（千元）

2.3三種手術(shù)方式的安全性指標(biāo)情況

三組患者的術(shù)后并發(fā)癥組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究B組患者的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組及研究A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　三種手術(shù)方式的安全性指標(biāo)比較［n（%）］

3　討論

輸尿管上段結(jié)石是式臨床泌尿科常見結(jié)石病癥，內(nèi)科保守治療較難達(dá)到理性治療目標(biāo)，目前多采用ESWL進(jìn)行治療，但針對部分嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者常因病灶位置粘連緊密，宮腔狹窄等因素導(dǎo)致ESWL療效不佳。近年來隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的更新和發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床疾病治療過程中，URL、MPCNL被臨床普及使用［8-9］。本研究對我院診治的126例分別采用不同手術(shù)治療方案的輸尿管上段結(jié)石患者的臨床治療效果進(jìn)行綜合性分析，結(jié)果顯示，研究B組患者的一次碎石成功率（100%.00）、研究A組（80.95%）明顯高于對照組（63.16%），表明微創(chuàng)技術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效確切，可以有效提高手術(shù)的一次成功率。且研究B組患者的結(jié)石清除率（100.00%）明顯高于對照組（55.26%）與研究A組（73.81%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明MNCPL術(shù)在減少結(jié)石殘留、有效清除結(jié)石上存在明顯優(yōu)勢，分析原因與輸尿管上段的復(fù)雜空間結(jié)構(gòu)有關(guān)。輸尿管上段的生理獨特性造成結(jié)石多出現(xiàn)殘留，MNCPL經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺腎中盞，并留置工作鞘作工作通道，不僅可以避免出現(xiàn)因較大結(jié)石下移而需二次手術(shù)治療現(xiàn)象，而且能夠提高URL碎石術(shù)后的所有結(jié)石順利排出［10-11］。對照組和研究A組碎石失敗病例分別為6例和4例，主要是由于結(jié)石空間位置復(fù)雜，或結(jié)構(gòu)特殊，導(dǎo)致碎石失敗。本研究中研究B組患者的一次碎石成功率與結(jié)石清除率均為100%，分析原因在于本研究的選取病例樣本數(shù)量較小且納入排除標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格。既佳的文獻(xiàn)研究成果得出的與ESWL、URL術(shù)比較，應(yīng)用MNCPL治療輸尿管上段結(jié)石具有療效確切、結(jié)石清除率高的優(yōu)勢與本研究結(jié)果類似，從而進(jìn)一步證實MNCPL術(shù)在輸尿管上段結(jié)石治療中的可靠效果［12-13］。

在本研究中，通過對兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出三組患者的手術(shù)時間組間比較無明顯差異，但研究B組患者的住院時間與治療費用分別為（5.03±0.84）d、（8.21±2.37）千元，顯著高于對照組［（1.23± 0.93）d、（2.43±0.65）千元］與研究A組［（4.74±0.69）d、（5.84±1.96）千元］，這一結(jié)果說明ESWL術(shù)作為非侵入性治療方式，具有損傷小、治療費用低且恢復(fù)時間短的優(yōu)勢。但大量相關(guān)文獻(xiàn)研究指出，ESWL術(shù)并非完全無創(chuàng)性治療，碎石次數(shù)、激光能量控制不當(dāng)可造成早期腎功能損害與輸尿管形態(tài)改變，而且對于輸尿管中下段嚴(yán)重扭曲和狹窄患者，應(yīng)用ESWL術(shù)治療臨床效果不佳，應(yīng)用范圍受到局限［13-14］。因此在臨床治療過程，ESWL術(shù)一次碎石清除未成功患者可行重復(fù)方案治療，且間隔時間以超過2周為宜，但經(jīng)ESWL術(shù)治療2次仍無效患者，均改行手術(shù)適應(yīng)證范圍相對較廣且療效肯定的MNCPL術(shù)。雖然MNCPL術(shù)住院時間較久且治療費用較高，但療效佳，一次性治療后不易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，適應(yīng)證范圍較廣，綜合性效果強(qiáng)，預(yù)后佳，短期內(nèi)能夠讓患者感受到積極有效的治療效果，從而提高患者對MNCPL術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的認(rèn)可度和接受度。但MNCPL術(shù)手術(shù)操作要求較嚴(yán)格，臨床醫(yī)師在治療過程需要秉持嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的工作態(tài)度，科學(xué)合理地進(jìn)行手術(shù)，盡可能避免因手術(shù)操作有誤而導(dǎo)致患者病情加重的負(fù)性影響治療事件的發(fā)生［15-22］。本研究結(jié)果顯示：三組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.89%、21.43%、17.39%，組間比較無顯著性差異，提示三種手術(shù)方式均具有較高的安全性。且研究B組患者的復(fù)發(fā)率（2.17%）顯著低于對照組（21.05%）與研究A組（21.43%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果表明，MNCPL術(shù)不僅具有較佳的臨床治療效果，而且能夠有效降低輸尿管上段結(jié)石患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。另外，并發(fā)癥發(fā)生率較低，對患者身體尚未構(gòu)成嚴(yán)重不良影響，安全性較高，在臨床應(yīng)用中有利于改善患者預(yù)后，從而提高其生活質(zhì)量，是臨床治療輸尿管上段結(jié)石患者的一項可行有效的治療方案。但關(guān)于ESWL、URL與MNCPL術(shù)在不同類型輸尿管上段結(jié)石中的深入應(yīng)用價值，本研究因環(huán)境、時間、樣本量較少等因素局限，尚未對該問題予以深入調(diào)查和詳細(xì)分析，需要臨床進(jìn)一步研究驗證并給予治療。

綜上所述，ESWL術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有住院時間短、治療費用低的優(yōu)勢，但一次碎石成功率與結(jié)石清除率平偏低；URL術(shù)近期療效相對理想，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率偏高；MNCPL術(shù)的臨床療效肯定且具有較高的安全性，但住院時間與治療費用稍高。因此，臨床醫(yī)師需充分考慮患者的病情、經(jīng)濟(jì)條件，評估手術(shù)風(fēng)險與難度，進(jìn)而選擇適宜的手術(shù)治療方案。

［1］廖凱.輸尿管上段結(jié)石不同治療方法的療效比較［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（32）：69-70.

［2］李紅輝.微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石對比分析［J］.中國保健與營養(yǎng)，2012，21（12）：4873-4874.

［3］張俊，南小新，張歡，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石及腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)處理輸尿管上段結(jié)石臨床效果觀察［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2012，20（8）：92-93.

［4］Singh I，Gupta NP，Hemal AK，et a1．Impact of power index，hydronephrosis，stone size，and composition on the efficacy of in aitu boosted ESWL for primary proximal ureteral calculi［J］．Urelegy，2011，58（13）：16-22.

［5］Fong YK，Ho SH，Peh OH.Extracorporeal shockwave lithotripsy and intracorporeal lithotripsy for proximal ureteric caleulia comparative assessment of efficacy and safety［J］. Annals of the Academy of Medicine Singapore，2010，12（1）：80-83.

［6］李虎，羅文平，董超雄.微創(chuàng)MPCNL、URL及RLU治療輸尿管上段結(jié)石的比較［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，15（2）：145-147.

［7］羅建華，尹冰德，楊益龍，等.輸尿管上段結(jié)石腔鏡手術(shù)治療方法的應(yīng)用分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（1）：31-34.

［8］吳德利.ESWL與輸尿管鏡下碎石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石療效比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（34）：146-147.

［9］陳建軍.兩種常用微創(chuàng)方法治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的效果比較［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（15）：39-41.

［10］張勝春，徐玉芝，沙海燕.輸尿管上段結(jié)石的不同微創(chuàng)治療方法臨床對比分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（30）：95-96.

［11］尹豐.不同方法治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（31）：3467-3468.

［12］黃健，韓金利，林天歆，等.逆行輸尿管鏡碎石輔助順行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（11）：22-24.

［13］陳勇，潘文博，梁聰，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療體外碎石失敗后輸尿管上段結(jié)石的療效比較［J］.疑難病雜志，2011，10（4）：311-312.

［14］鄭會忠.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（21）：578-579.

［15］江典存，檀華楷，林長江，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，8（2）：138-140.

［16］吳開俊，李遜，袁堅，等.經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)后二期經(jīng)皮輸尿管鏡取石治療鹿角形結(jié)石［J］.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1993，2（1）：13-16.

［17］曾國華，李遜，何朝輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)和傳統(tǒng)皮腎穿刺取石術(shù)對腎皮質(zhì)損傷的比較［J］.中華實驗外科雜志，2004，12（5）：1551-1552

［18］黃健，李遜.微創(chuàng)泌尿外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：211-212

［19］李遜，單熾昌.經(jīng)皮腎微造瘺輸導(dǎo)管鏡取石治療腎結(jié)石350例分析［J］.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，8（6）：96.

［20］高新，周鐵，蕭翠蘭，等.單用B超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺通道行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18（1）：10-12.

［21］曹國燦，胡少群，吳志堅，等.四種穿刺方法建立經(jīng)皮腎通道行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石116例報告［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，6（2）：328-329.

［22］歐陽駿，溫端改，侯建全，等.經(jīng)皮腎清除術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石［J］.江蘇醫(yī)藥，2007，6（3）：555-556

Efficacy comparison of different surgical methods in upper ureteral calculi

SHI JianLOU YujiaoZHANG Qingchuan
Department of Urinary Surgery，the Affiliated putuo Hospital of Shanghai Chinese Medical University，Shanghai 200062，China

Objective To contrast analyze clinical effect of three methods，such as extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL），ureter mirror ultrasonic lithotripsy（URL），microinvasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy（MPCNL）in the treatment of upper ureteral calculi.Methods 126 patients from December 2012 to December 2013 who were diagnosed and treated by upper ureteral calculi in the Affiliated Putoff Hospital of Shanghai Chinese Medical University were randomly selected，and they were divided into three groups according to the surgical procedures，38 patients who were treated by ESWL were as control group，42 patients with URL were experiment group A，46 patients with MPCNL were experiment group B.The short-term curative effects of three ways were analyzed，cooperative data and security conditions were also analyzed.Results The operation time and postoperative complication rates of three groups had no statistical significance（P＞0.05）；gravel success rate of patients in the experiment group B was 100.00%and calculi clearance rate was 100.00%，the control group were 63.16%and 55.26%，the experiment group A were 80.95%and 73.81%，experiment group B was higher than those of the control group and experiment group A，the differences were statistically significant（P＜0.05）；multiple gravel success rate of the control group was higher than those of the experiment group A，B，the differences were statistically significant（P＜0.05）；patient's hospital time and cost of treatment in the experiment group B were higher than those of the control group and experiment group A，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion MPCNL is a significantly clinical curative effect in the treatment of upper ureteral calculi，it has value of clinical popularization and application.

Impact rubble in Nitro；Deuteroscopic ultrasonic lithotripsy；Percutaneous nephoscope lithotomy；Upper ureteral calculi

R691.4

A

1673-7210（2015）05（c）-0070-04

2015-01-25本文編輯：任念）

上海市衛(wèi)生局科研課題（2012310）。