持續質量改進在血液透析患者急救護理中的應用

張 娟，王婷婷，孔冰潔

持續質量改進在血液透析患者急救護理中的應用

張 娟，王婷婷，孔冰潔

目的：探討持續質量改進方法（CQI）在維持性血液透析患者急救護理中應用及效果。方法：回顧性分析本科室2014年1～5月維持性血液透析患者急救護理資料，成立持續質量改進小組，制定改進方案，在加強理論、操作培訓的基礎上，開展小組式急救情景模擬演練，并以急救護理質量、護士各項考核成績等指標評價效果。結果：實施持續質量改進后急救護理質量和護士各項考核成績顯著提高（P＜0.01）。結論：持續質量改進提高了護士急救理論和操作技能，提升了血液透析急救護理質量，增強護理團隊凝聚力。

持續質量改進；血液透析；急救護理

在我國終末期腎病的發病率在10/10萬以上，血液透析是慢性腎衰竭患者重要的替代治療措施之一[1]。在血液透析的過程中極易發生各種急性并發癥，且這種并發癥發生快，病情重，不立即處理常危及患者的生命。在爭分奪秒的搶救現場，急救護理人員的嫻熟技能、醫護配合的協調與高效直接關系到搶救的質量和搶救成功率[2]。持續質量改進（CQI）是一種經典的質量管理方法，在以往的全面質量管理基礎上關注了過程環節的質量控制[3]。在透析過程中護士承擔的任務和責任是很大的，血液透析中急性并發癥的觀察和處理直接關系到透析患者的生存質量和護理安全。雖然血液透析護士經過護理技能的培訓與考核，但在實際的搶救過程中，更多注重操作步驟和流程，忽略配合與協調，臨床應急搶救能力較低。為提高血液透析護士的急救能力和應急處理能力，提升急救護理質量，我們對2014年6～10月血液透析患者急救護理實施了CQI，效果較好，現匯報如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料 我科共有護士27名，其中男性3名，女性24名；年齡22～33歲，護齡1～10年；學歷本科6名，大專21名；其中主管護師1名，護師5名，護士21名。均經過醫院和科室的培訓合格上崗，但缺乏血液透析患者急救護理經驗。患者資料如下：（1）2014年1～5月未采用CQI管理的62例次血液透析中急救患者。（2）2014年6～10月采用CQI管理后的70例次血液透析中急救患者。納入本研究透析中發生的并發癥包括：血液透析中合并高血壓危象35例、低血容量性休克33例、嚴重心律失常31例、體外循環凝血18例、失衡綜合征15例。

1.2 方法 學習并掌握CQI的理論和方法，運用CQI理論發現問題的根源，并提出有效的解決方法[4]。我科于2014年6月成立CQI管理小組，其中27名護士均為組員，科室護士長為組長，其中護士長負責CQI管理方案的制訂和落實，起主導作用。組長組織組員依照透析記錄單、質量督導記錄、病例討論記錄以及醫護配合滿意度對CQI管理前存在的問題進行歸納和總結，制定持續質量改進措施，依照護士急救護理質量和急救考核成績進行效果評價，并對實施持續質量改進后的資料進行總結、分析和再改進。所有組員參與實施持續質量改進方案。

1.2.1 急救護理存在問題及原因分析 （1）急救過程中進入急救狀態不及時，應激能力差，不夠沉著冷靜，占整個因素的30%。主要原因包括：①我院血液透析護士隊伍偏年輕化，大多為應屆畢業生，很少遇到血液透析專科并發癥的急救，導致遇到急救時不能及時進入狀態；②面對不常遇見的急救場景，護士在心理上感到害怕和恐懼，表現出不冷靜的狀態。（2）急救時急救器材使用不嫻熟，護理操作質量不高，占整個因素的30%。主要原因包括：①血液透析護士雖然專科操作熟練，但對于留置針穿刺、除顫儀這些日常工作中很少用到的操作雖然經過醫院統一培訓，但使用較少在急救時難免出現操作不熟練；②在患者病情危急的情況下，急救護士的心理素質差，執行操作速度較慢導致急救質量下降。（3）急救時分工協作及配合不默契，出現“斷層”現象，占整個因素的40%。主要原因包括：①急救時護士均處于高度緊張狀態，醫師下達醫囑時有多名護士爭相執行，而在醫師再次下達醫囑時卻無人及時執行，這就出現搶救“斷層”現象；②急救過程中無專人統一協調指揮，醫護、護士之間配合溝通不暢；③發現急救時未及時安排專人記錄，觀察病情不夠主動。

1.2.2 制定持續質量改進措施并實施 （1）加強專科急救理論知識培訓。組長根據常見急癥的特點制定專科急救理論知識培訓計劃，由教學組長擔任培訓秘書，科室從事血液透析5年以上的護師擔任授課老師，培訓內容為血液透析急癥患者的搶救處理措施和經驗分享，所有理論課件經護士長審核把關，培訓后組織統一考試，合格后方可進入下一階段的培訓與考核。（2）組織專科急救技能崗位大練兵，提高急救技能。對血液透析所需的專科急救技能項目進行整理和歸納，并組織操作流程的細化和修訂，由教學組長擔任示教，全員培訓，并在科室展開崗位大練兵，評選急救“技術能手”，并由技術能手負責疑難操作的技術幫帶，幫助全體護士共同進步。（3）開展小組式情景模擬演練。在傳統的培訓模式下，護士的技術應用能力和團隊協作能力相對較弱。而情景模擬演練是通過模擬事件的角色、環境和發生發展過程，讓護士親身體驗和感受，把握理論和技能的一種培訓方式，具有直觀、形象、生動的特點[5]。在每次搶救結束后組織病例討論，查找本次急救存在的問題與不足，組長組織全體組員進行討論，從而制定一套相對全面的演練方案，同時進行場景重現，以3人為單位展開小組式情景模擬演練。具體方案如下：①情景設置：根據血透室的專科特點，設置急救場景，如高血壓危象、低血容量性休克、過敏性休克等；②進行角色分工，安排演練方案：假設出現一名急癥需搶救患者，假設現有某一小組有3名在班護士（根據血透室工作特點，至少有3名護士在崗），A護士：護師職稱，從事血液透析護理工作3年以上，為主搶救護士，負責組織協調，執行醫師口頭醫囑，對患者進行病情觀察；B護士：工作一年以上，擔任輔助搶救護士，主要負責護理文書記錄和輔助操作，如配液、心電監護、吸氧等；C護士：從事血液凈化3個月以上正式護士，負責患者家屬的安撫和其他透析患者的治療護理；③進行角色互換：因搭班護士不同，將不同的小組進行組間人員調動，同時進行組內角色互換，從而提高不同護士之間的協作能力；④分析總結：演練結束后對存在問題進行匯總討論，查找不足，應用質量環（PDCA）循環進行再改進，同時指導護士將演練的方案應用到臨床搶救中，不斷提高急救技能和配合默契度。（4）定期組織考核和講評。每月組織急救理論和技能考核，根據各小組急救演練的演練情況進行評分，并評出“最佳急救組合獎”，并在全科大會上提出表揚，提高護士參加急救工作的積極性。

1.3 評價方法 （1）總結分析血液透析急救護理存在的質量問題，比較實施CQI前后護理文書、治療處置、搶救配合、急救器材使用四方面存在問題的例數。（2）比較實施CQI管理前后護士的專科理論、急救技能和模擬急救考核成績，其中模擬急救的評委由科室主任、醫師、護士長共同擔任，隨機3人一組，滿分為100分。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行分析，計數資料的比較采用 χ2檢驗及計量資料采用t檢驗，以P＜0.05或P＜0.01為差異顯著或差異非常顯著。

2 結果

2.1 實施CQI前后急救護理質量問題比較 實施CQI后，急救護理中各類問題的出現均顯著少于實施CQI前，差異非常顯著（P＜0.01）。見表1。

2.2 實施CQI管理前后專科理論、急救技能和模擬急救成績比較 實施CQI管理后專科理論、急救技能和模擬急救的考核得分顯著提高，差異非常顯著，具有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表1 實施CQI前后血液透析患者急救護理質量問題分析n （%）

表2 實施CQI管理前后護士各項考核得分比較（s ，n =27）

表2 實施CQI管理前后護士各項考核得分比較（s ，n =27）

組別CQI前CQI后P值專科理論81.25±2.56 94.12±3.42＜0.01急救技能75.23±4.62 95.26±2.91＜0.01模擬急救70.25±6.25 92.51±3.12＜0.01

3 討論

3.1 實施CQI提升血液透析急救護理質量 我們發現實施CQI后急救護理存在的問題均明顯減少。護理質量是確保護理安全的基石，傳統的培訓方式只注重理論和操作的分項培訓，使得護士的綜合急救能力得不到有效的提高，從而影響了血液透析急救護理質量。實施CQI將理論技能培訓與小組式情景模擬演練相結合，將護理工作中的不足及時反饋，使得培訓的目的性和計劃性增加[5]。從而提高了血液透析急癥搶救的成功率，保障護理安全，提高急救護理質量。

3.2 實施CQI提高護士專科理論水平和急救技能實施CQI后護士的專科理論成績和急救技能考核有了明顯提高（P＜0.01）。扎實的專科理論基礎是提高血液透析護士急救能力的前提，而通過小組式情景模擬演練使護士明確了血液透析患者急癥搶救時的薄弱環節和需要努力的方向，激發了護士主觀能動性和學習的積極性[6]。急救技術是急癥搶救中最基本的組成部分，但由于血液透析護士在日常工作中參與搶救的次數較少，在應對搶救時難免出現操作不熟練的情況。通過反復的幫帶學習和小組式情景模擬演練，使得血液透析護士將急救技術融入情景模擬訓練中，提高急救技能。

3.3 實施CQI有利于增強護理團隊凝聚力 本文中從管理層面查找血液透析急救中存在問題，并通過加強專科理論培訓、急救技能練兵、開展小組式情景模擬演練和講評等改進措施，其中小組式情景模擬演練更是體現了CQI持續的改進和提升質量的中心思想。血液透析中患者病情變化快，通過對護士進行情景設置、角色分工和血液透析急癥規范化、程序化的搶救分工配合，確保搶救工作急而有序、行之有效，為搶救患者生命贏得寶貴時間[7]。傳統的急救方法，忽視了搶救過程的靈活性和合理性[8]。實施CQI后，尤其是開展小組式情景模擬演練，使得護士不是一個操作個體，需要護士在急救中明確角色分工，相互配合，體現搶救工作的整體性。通過不斷地總結分析，查找配合中的不足，不斷積累經驗，持續提高急救技能和配合默契度，從而持續提升急救護理質量，增強團隊凝聚力。

[1]吳艷春，冉玉力，廖雪嬌.持續質量改進對血液透析半永久留置導管患者營養狀態及長期并發癥的護理研究[J].中國保健營養，2014，4（上）：2033-2034.

[2]王學琴.醫護合作仿真模擬急救演練的實踐[J].護理研究，2009，23（1）：195-196.

[3]朱粉芳.持續質量改進在靜脈留置針規范護理中的應用[J].護士進修雜志，2012，27（3）：279-281.

[4]曹艷艷，高 樂，夏春芳.持續質量改進在肺癌患者急救護理中的應用[J].解放軍護理雜志，2013，30（4）：61-63.

[5]施素華，孔 悅，梁 萌，等.運用PDCA循環法提高血液透析護士對內瘺疑難問題的處理能力[J].中華護理雜志，2014，49（8）：1001-1004.

[6]張志麗，周滿臻，譚春紅.情景模擬演練在提高療養院文職護士野戰救護技能中的應用[J].護理管理雜志，2014，14（1）：48-49.

[7]王惠珍，許曉萍.情景模擬演練在急救技能教學中的應用[J].護理學雜志，2014，29（7）：67-69.

[8]戴淑旦.急救模擬演練在急診科低年資護士應急能力培訓中的應用[J].浙江醫學教育，2012，11（1）：27-29.

（收稿：2015-06-21修回：2015-07-27編校：丁艷玲）

Application of continous quality improvement on emergency nursing of hemodialysis patients s

ZHANG Juan，WANG Ting-ting，KONG Bing-jie.Blood purificationⅡof PLA 307 Hospital，Beijing 100071，China

Obje cc tt ii ve：To explore the application and effect of Continuous Quality Improvement(CQI)on emergency nursing of maintenance hemodialysis(MHD)patients.Mett hods s：A retrospective analysis of MHD emergency nursing data in our department from January to May 2014 was studied.We set up continuous quality improvement group，make improvement solution，carry out group scene simulation exercises based on strengthening the theory and operation training,and evaluate the effect of index of the quality of emergency nursing and nurses’various performance etc.Res sullttss：The quality of emergency nursing and nurses’various performance improved a lot after CQI(P＜0.01).Conclussiion：CQI improved nurses’emergency theory level and operation skills, raised emergency nursing quality of hemodialysis and strengthened the cohesion of nursing team.

ntinuous quality improvement；Hemodialysis；Emergency nursing

R 472.2；R 692.5

A

2095-3496（2015）03-0148-03

100071北京，解放軍第307醫院血液凈化二區（張 娟，王婷婷，孔冰潔）