動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水的診治

曹金昌 陳海峰

動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水的診治

曹金昌 陳海峰

目的 分析動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水的診治方法。方法 選取100例動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水為研究對象，采用回顧性分析的方式，對患者的臨床特征及診治方式進行分析。結果 對患者進行1年的隨訪，結果顯示，100例患者中94例治療效果明顯，總有效率為94%；2例患者無效，無效率為2%。結論 動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水患者的臨床表現為出血和血腫，需要借助CT進行系統的檢查，根據患者的病情變化及臨床特點，選擇適當的手術方式進行治療。根據不同類型對腦積水進行腦室外引流或腦室-腹腔分流術的方法療效可靠。

動脈瘤；蛛網膜下腔出血；腦積水；診治

動脈瘤性蛛網膜下腔出血后往往會引起多種并發癥，其中比較常見的是腦積水，主要是由于動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦脊液分泌過多或者吸收障礙引起的，如果治療不當，會出現梗阻、腦實質降低及腦室發生擴張的現象，對患者的預后產生一定的消極影響，嚴重影響患者的正常生活質量。因此，需要醫護人員掌握動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水的臨床特征，并根據患者的實際情況，積極做好應對計劃，包括預防措施和預后治療方式等。為進一步分析動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水的治療方式，本研究選取100例動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水為研究對象，采用回顧性分析的方式，對患者的臨床特征及診治方式進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月到江油市第二人民醫院神經外科就診的100例動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水為研究對象，其中男56例，女44例，年齡30～73歲，平均年齡（51.0±1.2）歲。所有患者均為破裂性動脈瘤，其中有26例患者為前交通動脈瘤，27例患者為頸內-后交通動脈瘤，20例患者為大腦中動動脈瘤，27例患者為大腦后動脈瘤。52例患者為首次出血，30例患者為2次出血，18例患者為3次出血[1]。

1.2 臨床表現 所有患者均有不同程度的頭疼和嘔吐的情況，嚴重的患者自身意識發生一定的改變。在入院時按照Hunt-Hess等級將患者分為不同的等級。其中Ⅰ級患者25例，Ⅱ級患者34例，Ⅲ級患者27例，Ⅳ級患者14例[2]。其中精神意識明顯下降的患者13例，食欲下降患者12例，瞳孔反應遲鈍的患者29例，智能出現障礙的患者16例，尿失禁患者20例。動脈直徑＜5mm的患者30例，5～10mm的患者38例，10～25mm的患者12例。

1.3 治療方法 所有患者在入院后均進行常規性檢查，根據患者的病情變化對動脈瘤進行治療。動脈瘤性SAH后急性梗阻性腦積水常由腦室出血和廣泛性SAH引起的，臨床變現為急性顱內壓增高癥狀和意識障礙，在1～2天內出現昏迷、瞳孔縮小的患者要積極進行CT檢查，檢查患者早期側腦室額角球形擴張或后期側腦室對稱性擴張情況。其中行開顱動脈瘤夾閉術81例，術中均解剖腦池，暢通蛛網膜下池腦脊液循環通路；血管內介入治療19例，21例患者進行腦室外引流術，10例患者進行腦室-腹腔分流術[3]。引流時間在5d～1周以內，在治療時要將顱內壓控制在20cmH2O左右。如果患者引流的腦脊液顏色逐漸變淡，臨床癥狀出現明顯好轉，24h后病情趨于穩定，則可以拔管[4]。在拔管引流后要反復穿刺釋放血性腦脊液，達到減少蛛網膜下腔血性腦脊液刺激的目的。在腦室-腹腔分流術治療過程中，根據顱內壓的測定選擇合適的分流管，在特殊情況下，要根據患者病情變化選擇可調式分流管。行腦室-腹腔分流術要在SAH 2周后進行[5]。

1.4 療效評價標準 顯效：CT檢查腦室正常，患者不良癥狀明顯好轉，意識恢復正常，不存在肢體障礙。有效：CT檢查腦室明顯縮小，不良癥狀改善。無效：患者的臨床癥狀不但沒有得到好轉反而嚴重。總有效率為顯效例數比例。

2 結果

本研究對患者進行1年的隨訪，結果顯示，100例患者中94例治療效果明顯，總有效率為94%；2例患者無效，無效率為2%。見表1。

表1 100例動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水患者的治療效果

3 討論

腦積水是動脈瘤性蛛網膜下腔出血后常見的并發癥之一，根據腦積水發生時間，可以將其分為3個類別，分別為急性、亞急性和慢性[6]。不同類別的發生概率存在一定的差距，急性腦積水是指SAH后3d內，亞急性腦積水指的是SAH后4～13d內，慢性腦積水指的是SAH后14d以上，不同時期患者的病情存在一定的差異。

對腦積水是動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水患者采用腦室外引流是行之有效的方法，腦室外引流的方式可能會增加動脈瘤出血的幾率（治療前需處理好動脈瘤）。在臨床治療中能將引流時間控制在7d以內，顱內壓在15mmHg以內，不使用抗生素，則表明該手術方式可以采用[6]。本研究中，開顱夾閉手術后腦積水緩解，約1周以后復發16例；介入治療組5例腦積水自行緩解，14例形成亞急性和慢性腦積水。有21例患者采用腦室外引流手術，9例輕度腦積水觀察后緩解。患者發現SAH后意識下降，需要嚴密進行觀察，如果患者意識逐漸恢復，則可以進行腦室穿刺術進行治療[7]。

針對亞急性腦積水患者的治療，也可采用腦室外引流術，達到降低顱內壓的目的，為了保證治療效果，要先進行保守治療，密切觀察患者治療后效果，根據實際情況確定是否采用不腦脊液分流術[8]。如果沒有及時進行腦室外引流術，會導致患者急性腦室擴張進而影響顱內壓的大小，改變腦血流動力學，使得顱內壓逐漸上升，引發腦梗。

針對慢性腦積水患者，非手術治療適用于輕度腦積水患者，必要時借助高壓氧、乙酰唑胺、速尿和甘露醇進行復制治療，其中腦室-腹腔分流術是治療慢性腦積水的首要方式[9]。患者主要表現為頭疼、惡心或者出現顱內壓升高的情況，經過CT檢查后顯示明顯有腦積水，對符合臨床特征的患者行腦室-腹腔分流術，在治療前，為了避免多次出血，要提前處理好動脈瘤[10]。隨訪3個月后腦積水復發10例，行腦脊液轉流手術后改善。

本研究對患者進行1年的隨訪，結果顯示，100例患者中94例治療效果明顯，總有效率為94%；2例患者無效，無效率為2%。結果表明腦室外引流術和腦室-腹腔分流術方式在治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水中有重要的作用。

綜上所述，在動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水治療中要根據患者的病情變化，對患者進行綜合性分析，采取有效的措施，了解患者病情變化趨勢，根據實際要求，選擇適當的方式進行治療，達到提升臨床治療效果的目的。

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Objective To analyze the diagnosis and treatment of hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Methods 100 cases of hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage as the research object, with the method of retrospective analysis, to analyze the clinical characteristics and treatment of way. Results For patients with 1 year of follow-up, the results showed that 100 patients, 94 cases in the treatment effect is obvious, the total effective rate was 94%. 2 patients were ineffective, ineffi cient at 2%. Conclusion Hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with clinical symptoms of hemorrhage and hematoma, need with the aid of CT system checks, according to the patient's condition changes and clinical characteristics, select the appropriate surgical procedure for treatment. According to different types of hydrocephalus intraventricular external drainage or ventricle peritoneal shunt surgery method curative effect is reliable.

Aneurysm; Subarachnoid hemorrhage; Hydrocephalus; Diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.013

四川 621701 江油市第二人民醫院神經外科（曹金昌） 610041四川大學華西醫院神經外科 （陳海峰）