全身麻醉與全身麻醉復合硬膜外阻滯用于上腹部手術的臨床比較

王少林

全身麻醉與全身麻醉復合硬膜外阻滯用于上腹部手術的臨床比較

王少林

目的 比較全身麻醉與全身麻醉復合硬膜外阻滯在上腹部手術中應用的優越性。方法 100例上腹部手術患者隨機分成全身麻醉（GA）組和全麻復合硬膜外阻滯（GEA）組，每組50例。對圍術期BP,HR,術中全麻藥用量，術后自主呼吸恢復時間，拔除氣管導管時間，完全清醒時間以及術后鎮痛效果進行比較。結果 GA組誘導前、拔管后、切皮、切病灶、拔管時MAP分別為（89.2±10.4）mmHg、（88.6±11.21）mmHg、（96.3±13.7）mmHg、（97.3±10.8）mmHg、（105.3±10.6）mmHg；GEA組分別為（90.1±10.2）mmHg、（91.3±7.8）mmHg、（92.3±6.8）mmHg、（86.3±6.2）mmHg、（189.2±10.3）mmHg；GA組誘導前、拔管后、切皮、切病灶、拔管時HR分別為（79.1±11.2）bpm、（80.3±11.4）bpm、（90.8±11.8）bpm、（91.6±12.3）bpm、（92.8±10.2）bpm；GEA組分別為（80.2±10.1）bpm、（81.2±9.8）bpm、（82.3±10.6）bpm、（83.1±9.6）bpm、（83.0±8.8）bpm；2組患者誘導前后MAP、HR差異無統計學意義，但GA組在切皮、切病灶及拔管時，則顯著高于GEA組（P＜0.05）；GA組異氟醚、阿曲庫銨、芬太尼用量分別為（2.5±0.5）%、（75.0±12.5）mg、（0.30±0.05）mg；GEA組異氟醚、阿曲庫銨、芬太尼用量分別為（1.5±0.5）%、（50.0±10.0）mg、（0.20±0.05）mg；全麻藥用量GA組顯著多于GEA組（P＜0.05）；GA組自主呼吸恢復、拔除氣管導管、完全清醒時間分別為（15.70±2.30）min、（25.80±3.30）min、（35.60±4.40）min；GEA組分別為（5.30±1.40）min、（9.50±1.50)min、（18.70±3.30）min；GEA組術畢自主呼吸恢復、拔氣管導管、完全清醒時間比GA組顯著縮短（P＜0.05）。評分標準采用視覺模擬評分法（VAS）。GA組有2例患者評分大于5分，而GEA組評分都小于3分，GEA組鎮痛效果明顯優于GA組（P＜0.05）。結論 全麻復合硬膜外阻滯應用于上腹部手術，是1種安全、有效、合理的麻醉選擇。

全身麻醉；全身麻醉復合硬膜外阻滯；上腹部手術

上腹部手術為臨床上較為常見的一種手術方式，研究顯示采用單純全身麻醉方式對上腹部手術患者進行能麻醉處理易引起較為明顯的應激反應，且可能會導致患者出現多種心血管反應，比如心率加快、血壓升高等，使得患者術中心肌耗氧量明顯增加，嚴重時甚至可能會引起心律失常、心肌缺血、心腦血管意外等現象[1]。而全麻復合硬膜外麻醉則了顯著減輕術中造成的應激反應，且全麻復合硬膜外阻滯的聯合麻醉具有麻醉平穩、蘇醒迅速的特點，現已廣泛用于臨床[2]。本研究將比較單純全身麻醉與全麻復合硬膜外阻滯在上腹部手術中的優越性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江西省人民醫院2014年1月～2015年1月上腹部擇期手術患者100例，隨機分成2組，其中單純全麻組（GA組）50例，全麻復合硬膜外阻滯組（GEA組）50例。GA組中男40例，女10例，年齡38～65歲，平均年齡（51.3±2.6）歲；體質量40～67kg，平均（52.6±4.3）kg。GEA組中男38例，女12例，年齡35～63歲，平均年齡（52.6±3.3）歲；體質量42～65kg，平均（54.1±3.9）kg。手術種類有胃癌根治術50例，肝葉切除術36例，脾切除+斷流術8例，胰十二指腸切除術6例。術前用藥魯米那100mg，阿托品0.5mg，術前30分鐘肌注，2組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前30min2組患者均行常規肌內注射阿托品針或魯米那針處理，手術室過后及時建立靜脈通路，并用惠普（V24型）多功能參數監護儀連續監測并記錄血壓（BP）心電圖（ECG）脈搏血氧飽和度（SpO2）。2組患者全麻處理方式相同，即給予患者0.1mg/kg咪達唑侖、0.1mg/kg維庫溴胺、0.002mg/kg芬太尼、1mg/kg丙泊酚順序麻醉誘導，氣管插管后通過麻醉機控制患者的呼吸。術中持續用0.1mg/（kg·min）丙泊酚和0.001mg/（kg·min）芬太尼維持麻醉，根據患者具體情況適當的增加維庫溴胺用量，通常為0.05mg/kg。全身麻醉復合硬膜外阻滯組在麻醉誘導前取T8～9椎間隙行硬膜外穿刺，然后向頭側放置硬膜外導管，固定導管后使患者平臥向硬膜外腔注入1%利多卡因卡因約5mL試驗量，測試有麻醉平面排除全脊髓麻醉后適當補充液體，然后對患者行全身麻醉常規麻醉誘導。復合硬膜外組的手術患者，圍術期間斷硬膜外腔注射。

1.3 蘇醒期處理 GA組：縫合皮膚是即停止一切全麻藥，恢復自主呼吸后靜注新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗肌松殘余作用，待呼氣末二氧化碳分壓正常，觀察在不吸氧狀態下血氧飽和度在95%時拔除氣管導管。GEA組在關腹膜時即停止一切全麻藥，拮抗及拔管均同GA組。

1.4 術后鎮痛 GA組：拔管后行PCIA，配方為芬太尼0.8～1.0mg用生理鹽水稀釋成100mL，負荷量2mL/h，持續量2mL/h。GEA組拔管后行PCEA，配方為0.2%布比卡因100mL，不給負荷量，持續量為3～4mL/h。

1.5 統計學方法 采用SPSS18統計學軟件對患者的臨床資料進行處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者圍術期BP、HR的變化比較 2組患者誘導前后MAP、HR差異無統計學意義，但GA組在切皮、切病灶及拔管時，則顯著高于GEA組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者圍術期BP、HR的變化比較（s）

表1 2組患者圍術期BP、HR的變化比較（s）

注：與GEA組比，aP＜0.05

指標組別例數誘導前拔管后切皮切病灶拔管MAP(mmHg)GA組5089.2±10.488.6±11.21a96.3±13.7a97.3±10.8a105.3±10.6aGEA組90.1±10.291.3±7.892.3±6.886.3±6.2 89.2±10.3 HR(bpm)GA組5079.1±11.280.3±11.4a90.8±11.8a91.6±12.3a92.8±10.2aGEA組80.2±10.181.2±9.882.3±10.683.1±9.6 83.0±8.8

2.2 2組全麻藥用量比較 全麻藥用量GA組顯著多于GEA組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組全麻藥用量比較（x±s）

2.3 術畢至清醒時各項指標 GEA組術畢自主呼吸恢復、拔氣管導管、完全清醒時間比GA組顯著縮短（P＜0.05）。見表3。

表3 術畢至清醒時各項指標（s，min)

表3 術畢至清醒時各項指標（s，min)

注：與GA組比，aP＜0.05

組別例數自主呼吸恢復拔除氣管導管完全清醒GA組5015.70±2.3025.80±3.3035.60±4.40 GEA組50 5.30±1.40a9.50±1.50a18.70±3.30a

2.4 術后鎮痛 評分標準采用視覺模擬評分法（VAS）。GA組有2例患者評分大于5分，而GEA組評分都小于3分，GEA組鎮痛效果明顯優于GA組（P＜0.05）。

3 討論

3.1 上腹部手術，尤其是肝癌、胃癌、胰腺癌等手術因時間長、創傷大，加之多數患者一般情況差，麻醉方法的合理性選擇尤為重要。文獻報道，單純全麻時患者體內交感神經-腎上腺髓質軸反應未消失，因此手術時體內兒茶酚胺分泌量提高，血壓升高，心率加快。如對患者實施復合硬膜外阻滯，則體內交感神經-腎上腺髓質軸反應被阻斷，有利于血流動力學穩定。本研究結果顯示，全麻雖能維持麻醉期間血流動力學穩定和進行有效通氣與氧供，但在切皮、術中切除病理組織臟器、術畢蘇醒拔管時，心血管不良反應劇烈[3-4]。而氣管插管和拔管時的心血管不良反應可致氧供需失衡及血壓劇烈波動發生心腦血管意外[5]。

3.2 全身麻醉或硬膜外阻滯不能有效消除機體的應激反應，而全麻聯合硬膜外阻滯能有效抑制術中應激反應，即阻斷了迷走神經刺激，鎮痛完全，肌松好[6]，明顯減少全麻藥用量，患者術后蘇醒快。實施全麻復合硬膜外麻醉的主要目的是確保手術切口無疼痛。T9～10穿刺可以不抑制患者呼吸以及循環，同時取得理想的阻滯范圍。使用0.5%的布比卡因做麻醉維持，可以分離感覺以及運動，同時達到鎮痛以及肌松的目的。硬膜外麻醉可以取得鎮痛以及肌松的雙重效果，同時抑制手術引起的應激反應，降低兒茶酚胺皮質醇反應性[7]。其主要機制為：（1）硬膜外麻醉對交感神經通路起到阻斷作用，造成各種有害刺激無法傳入中樞。（2）麻醉阻滯區域交感神經被阻斷，造成疼痛刺激無法傳入中樞，進而抑制應激反應，穩定血流動力學。（3）有鎮痛作用，降低吸入麻醉藥的肺泡最低有效濃度。當對患者進行單純硬膜外阻滯時，來自腹部的傳入神經沖動不能被完全阻斷，牽拉反應無法完全消除，因此麻醉效果時常不夠滿意。

3.3 全麻復合硬膜外阻滯被臨床公認為高危患者最安全有效的麻醉方法[8]。此外，手術結束前硬膜外腔的持續給藥，起到“超前鎮痛”的作用，減少了全麻拔管期的應激反應，使術后鎮痛泵的效果更加滿意。全麻復合硬膜外麻醉可優勢互補，使全身麻醉藥用量明顯減少，術后拔管時間早，促進患者恢復，顯著提高麻醉質量以及安全性。

[1] 徐雅潔.舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注麻醉在老年患者上腹部手術中的應用[J].山西醫藥雜志，2015，44（2）:198-199.

[2] 韋信洪.全麻聯合硬膜外麻醉與單純全麻應用于上腹部手術的效果比較[J].中外醫療，2014，33（30）:142-143，146.

[3] 馮丹丹，郝靜，馬正良，等.右美托咪啶全憑靜脈麻醉對老年上腹部手術患者圍術期炎性細胞因子的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2014，18（23）:185-186.

[4] 孫少杰.喉罩聯合氣管插管對上腹部手術麻醉氣道管理的應用研究[J].海南醫學院學報,2015，21（4）:504-506.

[6] 方琴，趙正蘭，王炎林.地佐辛復合氟比洛芬酯鎮痛對上腹部手術患者術后應激反應及TXA2、GMP-140的影響[J].海南醫學院學報，2015，21（3）:397-399，402.

[7] 黃翠鳳，尤新民，程志軍，等.不同時間點應用地佐辛對上腹部手術患者術后鎮痛效果的影響[J].世界臨床藥物，2014，35（5）:291-294. [8] 趙汝佳.腹部手術后兩種鎮痛方法的效果比較[J].當代醫學，2014，20（17）:35-36.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.029

江西 330006 江西省人民醫院 （王少林）