關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)配合術(shù)中肩峰下間隙封閉治療肩峰下撞擊綜合征的效果

沈鵬　白倫浩　李彬

[摘要] 目的 觀察比較關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)配合肩峰下間隙封閉治療肩峰下撞擊綜合征的臨床效果。 方法 將2013年5月～2014年8月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院56例肩峰下撞擊綜合征患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對照組。實(shí)驗(yàn)組30例患者給予關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)及肩峰下封閉治療，對照組26例患者同樣給予關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)及生理鹽水安慰治療。比較兩組患者的視覺模擬評分（VAS）、美國加州大學(xué)肩袖評分（UCLA）及療效。 結(jié)果 術(shù)后1個月實(shí)驗(yàn)組VAS疼痛評分[（2.72±0.27）分]低于對照組[（3.22±0.18）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組UCLA評分[（32.32±3.84）分]優(yōu)于對照組[（31.14±3.65）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后3個月實(shí)驗(yàn)組VAS疼痛評分[（1.25±0.23）分]低于對照組[（2.18±0.17）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組UCLA評分[（34.25±3.27）分]優(yōu)于對照組[（33.18±3.18）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 與單獨(dú)肩峰成形術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)配合術(shù)中肩峰下間隙封閉治療可明顯提高肩峰下撞擊綜合征的治療效果，可作為肩峰下撞擊綜合征的更有效的治療手段。

[關(guān)鍵詞] 封閉；關(guān)節(jié)鏡檢測；肩峰成形術(shù)；肩峰下撞擊綜合征

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）05（c）-0078-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic acromioplasty combined with intraoperative subacromial block in the treatment of subacromial impingement syndrome. Methods 56 patients with subacromial impingement syndrome from May 2013 to August 2014 in Shenjing Hopital of China Medical University were divided into experimental group and control group randomly. 30 cases of the experimental group were given the treatment of arthroscopic acromioplasty combined with intraoperative subacromial block， and 26 cases of the control group were given the treatment of arthroscopic acromioplasty combined with placebo of saline. The visual analogue scale （VAS）， UCLA score and efficacy of two groups were compared. Results One months after operation， VAS score of the experimental group [（2.72±0.27） scores] was lower than that of the control group [（3.22±0.18） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）； the UCLA score of the experimental group [（32.32±3.84） scores] was better than that of the control group [（31.14±3.65） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. 3 months after operation VAS pain score of the experimental group [（1.25±0.23） scores] was lower than that of the control group [（2.18±0.17） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）； the UCLA score of the experimental group [（34.25±3.27） scores] was better than that of the control group [（33.18±3.18） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with the single arthroscopic acromioplasty， arthroscopic acromioplasty combined with intraoperative subacromial block therapy can improve clinical efficacy， and is a safe and efficient treatment for subacromial impingement syndrome.

[Key words] Block therapy； Arthroscopy； Acromioplasty； Subacromial impingement syndrome

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是由于肩峰前外側(cè)形態(tài)異常、增生、肱骨大結(jié)節(jié)的增生及其他因素導(dǎo)致肩峰與肱骨頭間距減小，肩峰下結(jié)構(gòu)受到擠壓及撞擊，反復(fù)的撞擊使肩峰下滑囊、肩袖等軟組織發(fā)生損傷、退變乃至斷裂。1972年Neer[1]通過尸體解剖和臨床研究提出SAIS的概念，并認(rèn)為其是導(dǎo)致慢性肩痛的主要原因之一。Bigliani等[2]將肩峰分為三型：Ⅰ型平直形肩峰，Ⅱ型弧形肩峰，Ⅲ型鉤狀肩峰，并認(rèn)為Ⅱ、Ⅲ型肩峰更易出現(xiàn)肩峰下撞擊。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及關(guān)節(jié)鏡器械的改良，鏡下手術(shù)已經(jīng)成為目前SAIS手術(shù)治療的首選方法，其中主要包括肩峰成形術(shù)[3]。術(shù)后48 h的康復(fù)鍛煉是影響手術(shù)效果的重要因素，但是由于嚴(yán)重的術(shù)后疼痛及康復(fù)鍛煉中引起的劇烈疼痛，使患者在康復(fù)過程中舉步維艱，從而影響術(shù)后恢復(fù)效果。筆者認(rèn)為在肩峰下成形術(shù)過程中應(yīng)用肩峰下間隙封閉，可以有效減輕患者術(shù)后及康復(fù)鍛煉中的疼痛，并對就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的56例SAIS患者進(jìn)行研究，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限；②體格檢查包括Neer撞擊征陽性或Hawkin撞擊征陽性的患者；③肩關(guān)節(jié)正位X線片提示肩峰形態(tài)為Ⅱ、Ⅲ型或Ⅰ型但患者已行保守治療6個月，目前仍有肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的患者；④患者及其家屬均知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心腦血管、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者；②合并惡性腫瘤、精神病的患者；③不愿接受實(shí)驗(yàn)的患者。

1.3 一般資料

將我院2013年5月～2014年8月共56例SAIS患者納入本研究，其中男23例，女33例；年齡48～65歲，平均（54.00±1.45）歲；左肩關(guān)節(jié)35例，右肩關(guān)節(jié)21例。隨機(jī)將其分配至實(shí)驗(yàn)組30例，對照組26例。兩組患者年齡、性別、部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方式 患者全麻后，側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)外展40°～70°，屈曲20°，持續(xù)5 kg牽引，后入路皮膚切開4 mm，腰麻穿刺針，沿喙突方向穿刺入關(guān)節(jié)，用生理鹽水充盈關(guān)節(jié)腔，同法鈍棒帶關(guān)節(jié)鏡套管，感覺到關(guān)節(jié)間隙后，穿刺入盂肱關(guān)節(jié)腔，插入關(guān)節(jié)鏡。探查肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無軟骨、盂唇、肱二頭肌長頭腱等組織損傷。從后入路穿刺入肩峰下間隙，灌流液從關(guān)節(jié)鏡套管入肩峰下間隙。探查清理外側(cè)及前方炎性增生滑囊組織，暴露肩峰，以磨鉆進(jìn)入肩峰下間隙，將肩峰前外側(cè)由增生、畸形等因素引起的突起處磨平。

1.4.2 肩峰下間隙封閉 于肩峰外側(cè)約2 cm處在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將穿刺針刺入肩峰下間隙，確認(rèn)未刺入軟組織后，縫合切口避免封閉液漏出。實(shí)驗(yàn)組給予肩峰下間隙注射復(fù)合封閉液，復(fù)合封閉液包括：玻璃酸鈉注射液10 mL（商品名：施沛特，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，批號：H10960136）、復(fù)方倍他米松注射液5 mL（商品名：得寶松，比利時先靈葆雅制藥有限公司生產(chǎn)，批號：H20130188）及鹽酸羅哌卡因注射液2 mL（商品名：耐樂品，瑞典阿斯特拉公司生產(chǎn)，批號：H20020248）。對照組術(shù)中給予肩峰下間隙注射與復(fù)合封閉液同等劑量生理鹽水17 mL。

1.4.3 康復(fù)鍛煉 兩組患者均術(shù)后第1天在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方面的主動及被動活動；包括：前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋，每次10～15 min，每日2～3次，鍛煉時盡量到達(dá)最大活動度[4]。

兩組患者均被囑術(shù)后3個月、6個月、1年返院復(fù)查，并進(jìn)行相關(guān)評分。

1.5 觀察指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)前及隨訪術(shù)后1個月、3個月分別進(jìn)行視覺模擬評分（VAS）及美國加州大學(xué)肩袖評分（UCLA）。VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)：以0分為無痛；3分為影響睡覺，但能入睡；7分為疼痛完全不能入睡；10分為無法忍受的劇烈疼痛[5]。UCLA評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、主動向前上舉的角度、肌力及患者主觀滿意度進(jìn)行評分，優(yōu)：34～35分；良：28～33分；一般：21～27分；差：≤20分[6]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均一期愈合，無關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者均得到隨訪，隨訪時間為4～10個月，平均6.4個月。實(shí)驗(yàn)組及對照組VAS評分及UCLA評分均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后1、3個月實(shí)驗(yàn)組VAS評分及UCLA評分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2、3。

3 討論

SAIS是肩關(guān)節(jié)常見疾病之一[7]，占以肩關(guān)節(jié)疼痛為主訴患者的44%～65%[8]。診斷SAIS主要依靠病史、體征及影像學(xué)檢查，特別是MRI[9]。治療方法的選擇很大程度依賴于患者的疼痛及功能障礙程度。Neer[10]將SAIS分為3期：Ⅰ期為急性滑囊炎伴隨肩峰下水腫和出血為特征，Ⅱ期以肩袖的炎性反應(yīng)和肩袖損傷的局部增厚為特征，Ⅲ期為肩袖的全層損傷。根據(jù)分期標(biāo)準(zhǔn)選擇治療原則，Ⅰ期病變由于疼痛可在休息后緩解，一般給予口服非甾體類藥物、各種康復(fù)功能鍛煉、改變運(yùn)動方式等保守治療；Ⅱ期及Ⅲ期及Ⅰ期保守治療6個月后無明顯好轉(zhuǎn)的患者建議行手術(shù)治療。

SAIS的病因較復(fù)雜，主要由于肩關(guān)節(jié)前屈、外展活動時肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓的反復(fù)撞擊[11]，在慢性損傷情況下，肩峰下組織局部出血、水腫，造成局部血運(yùn)受阻，引起組織缺氧及代謝產(chǎn)物、炎癥物質(zhì)堆積，進(jìn)一步刺激肌肉血管收縮，加重局部微循環(huán)障礙，造成組織變性、水腫、粘連及僵直，從而引起肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。

復(fù)方倍他米松注射液作為糖皮質(zhì)激素緩釋劑，能夠改善毛細(xì)血管通透性，減輕炎癥早期滲出、水腫、抑止炎性反應(yīng)，減輕炎癥遞質(zhì)對機(jī)體的損傷。羅哌卡因也是臨床上效果顯著和廣受歡迎的一種長效酰胺類局麻藥[12]。相對于布比卡因，鹽酸羅哌卡因注射液與其鎮(zhèn)痛效果一致，同時具有副作用少、鎮(zhèn)痛時間長、高效價比、較少的中樞神經(jīng)和心臟毒性等優(yōu)點(diǎn)。玻璃酸鈉注射液有持久緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛、抑制軟骨變性、保護(hù)滑膜、抑制炎癥、促進(jìn)自身透明質(zhì)酸合成等治療作用[13-15]。并且能夠有效降低由于蛋白多糖代謝變化引起肩關(guān)節(jié)滑膜、滑囊產(chǎn)生無菌性炎癥，并由炎癥刺激產(chǎn)生的骨贅、肩關(guān)節(jié)韌帶、肌肉等軟組織粘連、鈣化而產(chǎn)生的疼痛及功能障礙。但由于外源性的玻璃酸鈉分子量較大，得寶松及羅哌卡因可以有效稀釋外源性玻璃酸鈉，減少其對組織的刺激，達(dá)到提高療效和減少副作用的目的。

關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)可以在有效清理肩峰下增生組織后，更好地觀察患者肩峰下撞擊的情況，以便徹底地去除撞擊因素，緩解癥狀。同時手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后可早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。關(guān)節(jié)鏡下操作又可以確定復(fù)合封閉液完整的打入肩峰下間隙，避免打入軟組織造成軟組織腫脹、疼痛等不良情況的發(fā)生。可見，關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)配合肩峰下間隙封閉治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：①關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下可準(zhǔn)確的判斷肩峰下撞擊情況，并準(zhǔn)確進(jìn)行肩峰下手術(shù)清理；②關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下打入封閉液可以減輕封閉液對肩關(guān)節(jié)軟組織的刺激；③肩峰下封閉可以有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，使患者可以在術(shù)后更好地配合康復(fù)鍛煉；④手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后可較早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

綜上所述，筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)并術(shù)中行肩峰下間隙封閉治療，可以更好地解決患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，減少封閉治療的并發(fā)癥，有效提高術(shù)后療效及患者及生活質(zhì)量。但此治療手段也存在諸如需要術(shù)者具有較多的關(guān)節(jié)鏡操作經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)費(fèi)用高、缺乏對患者的遠(yuǎn)期隨訪等不足。但隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)配合術(shù)中肩峰下間隙封閉有望在臨床上更好地推廣及應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-02-20 本文編輯：任 念）