9號小針引導(dǎo)25G脊麻針在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

孟哲賢 李艷超 潘道波

9號小針引導(dǎo)25G脊麻針在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

孟哲賢 李艷超 潘道波

目的 探索9號小針引導(dǎo)25G（0.5mm）脊麻針在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用。方法 擇期單胎足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦200例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機均分為R、H組（n=100）。R組常規(guī)于L3～4間隙正中入路行硬膜外和腰麻聯(lián)合麻醉，術(shù)畢硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛。H組使用9號小針引導(dǎo)25G（0.5mm）脊麻針于L3～4間隙正中入路行單次腰麻，術(shù)畢行靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛。觀察2組間穿刺操作時間，穿刺成功率，麻醉前（T1）、麻醉后2min（T2）及手術(shù)后（T3）血流動力學(xué)指標(biāo)，術(shù)后24h及72h背痛率，從穿刺疼痛、術(shù)中疼痛及術(shù)后疼痛等方面評價患者滿意率。結(jié)果 2組間產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量、麻醉平面、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；組內(nèi)比較患者術(shù)中血流動力學(xué)：與T1相比，T2時患者血壓下降(P＜0.05)；與R組相比，H組麻醉操作時間降低(6.5±2.2min vs 15.8±3.5min,P＜0.05)，術(shù)后背痛率降低(P＜0.05)，患者滿意度增高(99% vs 91%,P＜0.05)。結(jié)論 9號小針引導(dǎo)25G（0.5mm）脊麻針在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用有明顯的優(yōu)越性，可以推廣。

小針；脊麻針；剖宮產(chǎn)

硬膜外麻醉時穿刺時骨膜損傷、肌肉血腫、韌帶損傷及反射性肌肉痙攣均可導(dǎo)致背痛。截石位手術(shù)因肌肉松弛可能導(dǎo)致腰部韌帶勞損。現(xiàn)在常用的腰硬聯(lián)合麻醉包為22號硬膜外穿刺針引導(dǎo)行腰麻，穿刺損傷較大。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)可以使用9號針引導(dǎo)25G脊麻針進行單次腰麻。本文探索了9號小針引導(dǎo)25G（0.5mm）脊麻針在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期單胎足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦200例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為2組，常規(guī)組(R組）和小針引導(dǎo)組（H組）各100例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；肝腎功能障礙或心血管疾患；凝血功能障礙；脊柱畸形；椎旁感染。

1.2 操作方法 常規(guī)組行硬膜外-脊麻聯(lián)合麻醉。按照現(xiàn)代麻醉學(xué)中的方法選L3～4間隙正中入路硬膜外腔隙穿刺成功后，用25#腰穿針穿刺進入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽腦脊液順利后注入麻醉藥0.5%布比卡因注射液（重比重）2.5mL，置管，調(diào)節(jié)麻醉平面至T5～7。術(shù)畢硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛（配方：羅哌卡因100mg，芬太尼0.5mg昂丹司瓊8～100mL，2mL/h）。小針引導(dǎo)組選L3～4間隙，局麻，使用一次性10mL注射器黃色針頭（9號，31mm）正中穿刺突破棘上韌帶后，將一次性腰硬聯(lián)合麻醉包中25#腰穿針直接套在針頭內(nèi)進行穿刺。仔細體會，可有兩次突破感，回抽腦脊液順利后注入麻醉藥。術(shù)畢使用靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛（配方：芬太尼1mg，布托啡諾5mg，昂丹司瓊8～100mL，2mL/ h）。如果碰到骨質(zhì)，將腰穿針退到針頭內(nèi)，再將針頭調(diào)整方向后重新穿刺。

1.3 觀察指標(biāo) 穿刺操作時間，穿刺成功率，麻醉前（T1）、麻醉后2min（T2）及手術(shù)后（T3）血流動力學(xué)指標(biāo)，術(shù)后24h及72h背痛率，從穿刺疼痛、術(shù)中疼痛及術(shù)后痛等方面評價患者滿意率。滿意度調(diào)查時分為滿意、比較滿意和不滿意，以滿意和比較滿意患者的和來計算總體滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料使用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量、麻醉平面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 產(chǎn)婦的一般資料（±s）

表1 產(chǎn)婦的一般資料（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）孕周（周）體質(zhì)量（kg）平面（T）H組10028.5±6.438.6±1.068.5±7.16.2±0.9 R組10028.0±5.338.5±0.867.3±5.96.4±0.7

2.2 患者術(shù)中血流動力學(xué)顯示與T1相比，T2時患者血壓下降(P＜0.05)，心率無明顯變化。見表2。

2.3 與R組相比，H組麻醉操作時間降低(P＜0.05)，術(shù)后24h及72h背痛明顯降低(P＜0.05)，患者滿意度增高(P＜0.05)。大部分腰痛患者隨著時間的延長逐漸好轉(zhuǎn)無需處理，但是R組有兩例患者疼痛較重，需要使用止痛藥物治療；而H組患者沒有進行特殊處理逐漸好轉(zhuǎn)。見表3。

表2 產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)（±s）

表2 產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)（±s）

注：與H組比較，aP＜0.05；組內(nèi)與T1比較，bP＜0.05

組別數(shù)據(jù)時點SBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/分）T1118.7±12.287.0±9.690.1±14.5 H組100T2102.0±13.1b72.8±13.3b93.3±18.2 T3115.3±10.180.0±8.6b91.3±15.7 T1118.6±10.386.2±7.890.5±15.2 R組100T297.4±14.8ab68.8±14.1b91.7±23.0 T3114.4±11.579.6±8.1b90.4±15.8

表3 產(chǎn)婦穿刺操作時間、穿刺成功率、術(shù)后背痛率、滿意率比較

3 討論

腰麻聯(lián)合硬脊膜外麻醉與傳統(tǒng)硬膜外麻醉與脊麻相比，具有起效快，方便追加麻醉藥，延長麻醉時間，便于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛等優(yōu)點。然而在一些短小手術(shù)中硬膜外追加藥物的機會很少，一些膀胱鏡手術(shù)術(shù)后疼痛輕微或不痛，通常不進行術(shù)后硬膜外止痛，在這樣的手術(shù)病例中硬膜外腔置管價值不大，硬膜外穿刺目的只是為了進行針內(nèi)針腰穿。常規(guī)做硬膜外麻醉穿刺時，一般使用的是16G穿刺針，其外徑為1.6mm。其圓盾形的尖端切口在穿刺中使棘上韌帶受到損傷，導(dǎo)致術(shù)后腰背疼痛。在進行硬膜外穿刺時，將穿刺針固定在棘上韌帶的正中對順利進行穿刺很重要。而這種穿刺針針頭圓盾，很容易發(fā)生移位而無法固定于正中，反復(fù)穿刺，更加重了棘上韌帶的損傷。損傷引起局部無菌性炎癥和反射性肌肉痙攣，從而產(chǎn)生術(shù)后腰痛。有研究發(fā)現(xiàn)硬膜外穿刺操作導(dǎo)致的腰背疼痛率達到16.7%[1]。肥胖、患者體位及手術(shù)持續(xù)時間也是術(shù)后腰痛的獨立危險因素[2]。麻醉操作時硬膜外腔注入氣體大于3mL也增加術(shù)后腰痛的發(fā)生率[3]。這種腰痛雖然較輕微并且有一定的自愈性，但有時持續(xù)數(shù)周甚至更長時間。居于上述原因我們將腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉進行了改良，采用黃色針頭（9號，外徑0.9mm）引導(dǎo)腰麻針進行單次腰麻。由于25G腰穿針較細，硬度不夠，往往無法穿過肌肉及韌帶且無法在組織內(nèi)確定穿刺的方向，穿刺操作時間延長[4]。本研究設(shè)計采用9號細針引導(dǎo)細針腰穿時無需常規(guī)硬膜外穿刺，進一步降低創(chuàng)傷。在本研究中，R組術(shù)后24h和72h的腰痛發(fā)生的例數(shù)分別是29例和12例，而H組的腰痛發(fā)生明顯降低，為8例和1例。在隨訪中我們發(fā)現(xiàn)大部分產(chǎn)婦腰痛隨著時間的延長逐漸好轉(zhuǎn)無需處理，但是R組有兩例患者疼痛較重，需要使用止痛藥物治療。我們發(fā)現(xiàn)9號細針恰好可以讓腰穿針通過，可以大大地提高腰穿針的抗彎折能力，從而使腰穿針能夠穿透肌肉和韌帶，還能引導(dǎo)腰穿方向，方便操作。本研究的操作時間為（6.5±2.2）min，明顯比常規(guī)操作時間短。分析其原因為本操作方法取消了很多步驟如破皮、試負壓等。郭善亮等[5]直接使用25G脊麻針進行腰麻，他們的研究中成功率為92%，而我們的方法成功率達到98%。而且失敗2例是剛剛研究開始的時候，經(jīng)驗不足。隨著操作患者的增多，手法日益熟練，成功率大大提高，后期的研究沒有失敗的患者。筆者個人的經(jīng)驗是兩點，一是要將9號針固定于脊間正中，二是穿刺碰到骨質(zhì)時要將腰穿針退到9號針內(nèi)，再將9號針退出1～2cm后調(diào)整方向穿刺。

術(shù)后滿意度調(diào)查時發(fā)現(xiàn)H組在穿刺時對麻醉操作99例患者滿意，而R組為85例患者滿意。因為在H組有大部分患者沒有感覺到疼痛。而R組有部分患者操作時疼痛難忍，需要補加局麻藥，且麻醉操作的疼痛大大增加了患者在隨后手術(shù)時的精神緊張，這是該組滿意率降低的原因之一。理論上術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)發(fā)生低。但是本研究中對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度調(diào)查時發(fā)現(xiàn)H組99例患者滿意高于R組的90例患者。因為患者早期運動使導(dǎo)管脫落，導(dǎo)致后期鎮(zhèn)痛失敗。在本研究中，雖然將導(dǎo)管妥善固定，仍然有10例患者導(dǎo)管脫落，這部分患者術(shù)后疼痛是患者滿意率降低的主要原因。

綜上所述，9號小針引導(dǎo)25G（0.5mm）脊麻針在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用具有操作簡單迅速，操作疼痛輕，患者滿意度高的優(yōu)點，但該方法不能置入硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后只能使用PCIA的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，只適合于小于2小時手術(shù)的麻醉。

[1] 李兆軍.硬膜外穿刺后的腰背痛[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17(11): 647.

[2] Hakim SM,Narouze S,Shaker NN,et al.Risk factors for new-onset persistent low-back pain following nonobstetric surgery performed with epidural anesthesia[J].Reg Anesth Pain Med,2012，37(2):175-182.

[3] 王光,朱國強,王燕,等.硬膜外注入空氣量對穿刺后腰背疼痛的影響[J].實用疼痛學(xué)雜志，2006，2(1):31-32.

[4] 賈懷陽.25G穿刺針用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可行性的臨床研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2011，40（11）：1152-1153.

[5] 郭善亮，劉小兵，周緒峰，等.25G脊麻針單穿腰麻在急診剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用.實用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15(7):46-47.

Objective To explore the 9th small needle guide 25G (0.5mm) needles used in spinal anesthesia in cesarean section. Methods Elective single embryo term cesarean section 200 cases, ASAⅠ-Ⅱ, were randomly average divided into group R and group H. Maternal were accepted in accordance with conventional methods of epidural and spinal anesthesia in group R. Epidural analgesia were used after surgery. Maternal were accepted the 9th small needle guide 25G (0.5mm) gap spinal anesthesia needle in the middle of the road trip L3-4single spinal anesthesia. Intravenous postoperative analgesia were used after surgery. Puncture operation time, success rate, changes in hemodynamics before anesthesia (T1), after anesthesia 2min (T2) and after surgery (T3), 24h and 72h after back pain rate from puncture pain were observed between two groups. Evaluation of patient satisfaction rate from the puncture pain, intraoperative and postoperative pain. Results Maternal age, gestational age, weight, anesthesia, heart rate were no significant difference between two groups. The blood pressure drops in T2when compared with T1(P＜0.05). Compared with the group R, the operation time of anesthesia decreased (P＜0.05), Lower back pain after surgery (P＜0.05), patient satisfaction increased (P＜0.05) in group H. Conclusion The 9th small needle guide 25G (0.5mm) needles used in spinal anesthesia in cesarean section has obvious advantages, can be extended.

Small needle; Spinal anesthesia needles; Cesarean

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.015

湖南 415000 湖南省常德市第一人民醫(yī)院麻醉科 （孟哲賢 李艷超 潘道波）

孟哲賢 E-mail：731419545@qq.com