清熱化痰法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性阻塞性肺疾病療效的Meta 分析*

李代深，陳斯寧，鄭景輝

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530011）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展、不完全可逆，是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病多發(fā)病，總患病率達(dá)8.2%[1]。慢性阻塞性肺疾病屬中醫(yī)“肺脹”、“喘癥”、“咳嗽”范疇。調(diào)查研究表明，痰熱壅肺型是慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期最常見(jiàn)的證候[2]，清熱化痰法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療是治療慢性阻塞性肺疾病的常用治法，目前對(duì)該法的療效評(píng)價(jià)不一，對(duì)療效的系統(tǒng)綜述較少。本研究采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，以評(píng)價(jià)清熱化痰法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性阻塞性肺疾病療效的影響。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①清熱化痰法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性阻塞性肺疾病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（CCT），要求病例資料完整，文獻(xiàn)研究假設(shè)及方法相似，各組間均衡性好。②研究對(duì)象：COPD 患者，不受年齡、性別及種族的限制。試驗(yàn)選擇研究對(duì)象依據(jù)目前公認(rèn)的、權(quán)威的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。③試驗(yàn)組使用的干預(yù)措施：以清熱化痰方藥+西醫(yī)常規(guī)治療。對(duì)照組使用的干預(yù)措施：西醫(yī)常規(guī)治療。2 組西醫(yī)常規(guī)治療包括：氧療、化痰藥物、支氣管擴(kuò)張藥物、糖皮質(zhì)激素藥物（以吸入為主）、抗菌藥物。④結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)：臨床療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]或《中藥臨床藥理學(xué)》[4]評(píng)定療效。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)綜述、個(gè)例報(bào)導(dǎo)、重復(fù)報(bào)告、動(dòng)物試驗(yàn)、專家治療經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)或無(wú)對(duì)照的臨床試驗(yàn)。②文獻(xiàn)中所選病例合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病及（或）嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.3 檢索策略

檢索中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書(shū)館的中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmde 數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2014 年11 月公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)。中文檢索主題詞：“清熱祛痰”、“清熱化痰”、“清肺祛痰”、“清肺化痰”、“慢性阻塞性肺疾病”、“COPD”。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)情況進(jìn)行主題詞聯(lián)合關(guān)鍵詞、自由詞綜合檢索。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Jdada 質(zhì)量計(jì)分法[5]。分為1～5 分（1～2 分為低質(zhì)量研究，3～5 分為高質(zhì)量研究）。

1.5 資料提取

由兩位研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)閱讀所獲文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩，查找并閱讀文獻(xiàn)全文進(jìn)行復(fù)篩，判斷其是否符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論或參考第三方意見(jiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2 軟件進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以P＜0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P>0.05 時(shí)，采用固定效應(yīng)模型作Meta 分析。反之，當(dāng)納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05 時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型作Meta 分析。計(jì)數(shù)資料用比值比（OR），計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)差（WMD），計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）。然后采用敏感性分析檢測(cè)Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定性，對(duì)多于5 篇分析結(jié)果，采用漏斗圖分析潛在的發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略初步檢索到中文文獻(xiàn)196 篇，英文文獻(xiàn)18 篇，共214 篇。根據(jù)本研究設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，共排除文獻(xiàn)206 篇，包括188 篇中文文獻(xiàn)及18 篇英文文獻(xiàn)，最終納入8 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究[6-13]，共693 例患者，試驗(yàn)組346 例，對(duì)照組347 例。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納人8 篇文獻(xiàn)均描述采用“隨機(jī)數(shù)字表”，所有文獻(xiàn)均未提到隨機(jī)方案的隱藏。所有文獻(xiàn)均未提到盲法。所有文獻(xiàn)均未提到退出與失訪。Jdada 評(píng)分均為2 分，均屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)。見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta 分析

2.3.1 臨床療效

共納入8 篇文獻(xiàn)[6-13]，其中1 篇[8]文獻(xiàn)中有效率為100%，軟件自動(dòng)剔除，剩余7 篇文獻(xiàn)。P=0.97>0.05，I2= 0% 為同質(zhì)性研究，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分 析， 結(jié) 果 顯 示：[OR =5.36，95% Cl（2.94，9.78），（P＜0.00001）]。提示試驗(yàn)組的臨床有效率優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)圖1。

2.3.2 PaO2

共納入2 篇[6，13]文獻(xiàn)，P=0.006＜0.05，I2= 87% 為異質(zhì)性研究，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果 顯 示：[WMD=8.14，95%Cl （1.31，14.97），（P ＜0.05）]。提示試驗(yàn)組治療后PaO2數(shù)值高于對(duì)照組，見(jiàn)圖2。

2.3.3 PaCO2

共納入2 篇[6，13]文獻(xiàn)，P= 0.0003＜0.05，I2= 92%為異質(zhì)性研究，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，結(jié)果顯示：[WMD=-7.33，95%Cl（-13.75，-0.92），（P＜0.05）]。提示試驗(yàn)組治療后PaCO2數(shù)值低于對(duì)照組，見(jiàn)圖3。

圖2 試驗(yàn)組與對(duì)照組PaO2 改善情況Meta 分析

圖3 試驗(yàn)組與對(duì)照組PaCO2 改善情況Meta 分析

2.3.4 FEV1

共納入2 篇[6，12]文獻(xiàn)，P=0.11>0.05，I2= 62% 為同質(zhì)性研究，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，結(jié)果 顯 示：[WMD=0.09，95%Cl （-0.01，0.20），（P>0.05）]。提示試驗(yàn)組治療后FEV1數(shù)值未優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)圖4。

2.3.5 FEV1/FVC

共納入3 篇[6，8，12]文獻(xiàn)，P=0.33>0.05，I2=0% 為同質(zhì)性研究，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，結(jié)果顯示：[WMD=2.75，95%Cl（0.85，4.65），（P＜0.05）]。提示試驗(yàn)組治療后FEV1/FVC 數(shù)值高于對(duì)照組，見(jiàn)圖5。

圖4 試驗(yàn)組與對(duì)照組FEV1 改善情況Meta 分析

圖5 試驗(yàn)組與對(duì)照組FEV1/FVC 改善情況Meta 分析

2.4 敏感性分析

在臨床療效比較的Meta 分析中，經(jīng)過(guò)逐一排除某一研究后再重新進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果與未排除之前相比較，未見(jiàn)發(fā)生大的變化，說(shuō)明敏感性低，結(jié)果為比較穩(wěn)定可信，即可認(rèn)為清熱化痰法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性阻塞性肺疾病療效的Meta 分析結(jié)果較為可靠。

2.5 發(fā)表偏倚

以臨床療效改善情況作倒漏斗圖進(jìn)行分析，結(jié)果顯示倒漏斗圖有對(duì)稱的趨勢(shì)，說(shuō)明存在著一定的

發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖6。

圖6 納入文獻(xiàn)臨床療效改善情況漏斗圖

2.6 安全性評(píng)價(jià)

共納入8 篇文獻(xiàn)中，僅有1 篇[7]報(bào)道治療組治療后肝腎功能、大小便常規(guī)等檢查未見(jiàn)明顯異常的情況，其余文獻(xiàn)均未見(jiàn)提及是否有不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。有研究報(bào)道，清熱化痰方藥可直接抑制核轉(zhuǎn)錄因子和炎性因子的釋放，同時(shí)還可以清除氧化劑，提高患者的抗氧化能力，從而達(dá)到進(jìn)一步抑制炎癥反應(yīng)的作用[14-15]。本Meta 分析表明，清熱化痰法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性阻塞性肺疾病臨床療效方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），可以顯著改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量；其PaO2、PaCO2、FEV1/FVC 等指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），F(xiàn)EV1改善未優(yōu)于對(duì)照組（P>0.05）。

4 問(wèn)題與展望

本次Meta 分析中，較全面地回顧了清熱化痰法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性阻塞性肺疾病臨床研究的基本情況，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，在這些研究中，較多研究設(shè)計(jì)都存在著較多的問(wèn)題，例如納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍低下，遵循標(biāo)準(zhǔn)程度不足，研究設(shè)計(jì)缺陷比較明顯。這些問(wèn)題的存在，在一定程度上影響了其結(jié)論的可靠程度，從而影響了Meta 分析的結(jié)論。僅以本項(xiàng)Meta 分析作為基礎(chǔ)，目前對(duì)于中醫(yī)的清熱化痰法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性阻塞性肺疾病療效尚不能得出最終的結(jié)論。因此，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合的臨床科研還需要在研究設(shè)計(jì)等方面進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范與提高，開(kāi)展更多前瞻性、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

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