腹腔鏡姑息性胃切除術在晚期胃癌患者中的應用

李 坤，趙麗君，曹廷寶，孔延龍，韓曉鵬，蘇 琳，劉宏斌

·臨床經驗·

腹腔鏡姑息性胃切除術在晚期胃癌患者中的應用

李 坤，趙麗君，曹廷寶，孔延龍，韓曉鵬，蘇 琳，劉宏斌

目的 探討腹腔鏡姑息性胃切除術在晚期胃癌患者中的臨床應用價值。方法 回顧性分析2008年9月－2012年3月收治的332例晚期胃癌患者的臨床資料，其中218例行腹腔鏡姑息性胃切除術作為觀察組，114例行腹腔鏡非切除術作為對照組，分析比較兩組患者的術后并發癥發生率、術后病死率、術后6個月、1、2、3年生存率、癥狀緩解率及生活質量。結果 兩組患者在術后并發癥發生率和病死率方面，差異無統計學意義（P＞0．05）；觀察組術后6個月、1、2、3年的生存率、癥狀緩解率及術后生活質量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。結論 腹腔鏡姑息性胃切除術在晚期胃癌患者中安全、可行，并未增加術后并發癥發生率及手術病死率。術后患者生存時間延長，癥狀有效緩解，生活質量改善。

腹腔鏡；姑息性手術；胃腫瘤

近些年來，胃癌的發病率呈上升的趨勢。文獻報道大約80%的胃癌患者在疾病的早期階段無明顯臨床癥狀，多數患者確診時已屬晚期［1?2］。以手術為主的綜合治療仍是目前階段胃癌的主要治療策略。晚期胃癌患者的手術治療包括姑息性胃切除手術及非切除手術兩種，臨床上對這兩種手術方式存在一定的爭議。隨著醫學技術的發展，綜合、微創、靶向、個體化是腫瘤治療未來的發展趨勢［3］。Kitano等［4］實施了首例腹腔鏡遠端胃大部切除術治療早期胃癌，隨著這項技術的不斷成熟，腹腔鏡胃癌手術逐漸在進展期胃癌患者中得以應用。為了評價晚期胃癌患者行腹腔鏡姑息性胃切除術的效果，現將我院2008年9月－2012年3月對218例晚期胃癌患者行腹腔鏡姑息性胃切除術的臨床資料進行回顧性分析，探討腹腔鏡姑息性胃切除術在晚期胃癌患者中的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 332例晚期胃癌患者，男287例，女45例；年齡37～86歲，平均59．39歲。所有患者均經胃鏡及病理學檢查明確診斷。臨床表現為上腹部飽脹不適、納差、反酸、嘔血或黑便等。腫瘤分期∶Ⅲb期52例，Ⅲc期174例，Ⅳ期106例。病理類型∶高分化腺癌127例，中分化腺癌91例，低分化腺癌85例，印戒細胞癌18例，粘液腺癌11例。納入標準∶

腫瘤侵犯臨近臟器難以切除或切緣陽性；遠處淋巴結轉移；肝轉移；腸系膜或腹膜轉移。排除標準∶存在嚴重的心、肺、肝、腎疾患或全身情況不良，不能耐受手術者；存在嚴重的血液系統疾病者；患有其他系統惡性腫瘤者；有自身免疫性疾病者。218例行腹腔鏡姑息性胃切除術的患者作為觀察組，隨機選取同時期114例行腹腔鏡非切除術的患者作為對照組，手術由同一組外科醫師完成。觀察組中行腹腔鏡遠側胃大部切除術91例，腹腔鏡近側胃大部切除術47例，腹腔鏡全胃切除術80例。對照組包括單純腹腔鏡探查術28例，腹腔鏡胃空腸吻合術54例，腹腔鏡胃或空腸造瘺術32例。兩組患者年齡、性別、腫瘤分期、病理類型、腫瘤部位、術前并發癥、術前生活質量等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 分析比較兩組患者術后并發癥發生率及手術病死率，對比兩組患者術后6個月、1、2、3年的生存率。參考歐洲癌癥研究與治療組織生活質量核心問卷（QLQ?C30）的總體生活質量尺度計算并比較兩組患者的生活質量總評分［5］。

1.3 統計學處理 采用SPSS18．0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（ˉ±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組患者均獲得隨訪。兩組術后并發癥發生率和病死率對比∶觀察組分別為14．68%和1．83%，對照組分別為12．28%和1．75%，差異無統計學意義（P＞0．05）。兩組術后生存率對比∶觀察組術后6個月、1、2、3年生存率分別為70．18%、57．34%、39．45%和21．56%，明顯高于對照組的39．47%、23．68%、7．89%和0%，差異具有統計學意義（P＜0．05）。兩組術后癥狀緩解率對比∶觀察組為85．78%，明顯高于對照組65．79%，差異具有統計學意義（P＜0．05）。兩組術后生活質量對比∶觀察組為（40．89±7．74），明顯高于對照組（6．12±7．33）分，差異具有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

3 討 論

我國是胃癌發病率和病死率較高國家，且呈現逐年上升的趨勢［6］。雖然針對胃癌新的治療方法不斷出現，但手術切除仍是胃癌目前最主要的治療手段。由于部分患者就診時已處于晚期，失去了根治性手術時機，對不能根治的晚期胃癌的治療方法目前仍有爭議。有學者認為對晚期胃癌患者實施姑息性胃切除術手術只能解除梗阻、出血、穿孔等危及生命的并發癥，并不能提高患者的生存率，且術后并發癥發生率及病死率高，故對晚期胃癌患者如術中發現癌腫不能根治且患者無上述并發癥時，應終止手術［7］。但也有學者認為晚期胃癌患者行姑息性切除的預后明顯好于非切除患者，不僅可預防以上并發癥的發生，而且使患者的身體狀況得到改善，為后續的化療和其他綜合性治療打下良好基礎［8］。隨著腹腔鏡技術的發展，研究表明腹腔鏡胃癌手術與傳統開腹手術相比，具有創傷小、出血少、對機體免疫功能影響小、術后炎性反應較輕、并發癥發生率低等優點［9?11］。因此如能將腹腔鏡應用于晚期胃癌患者的治療中，必能發揮該項技術的微創優勢，一方面可降低晚期胃癌患者術后并發癥發生率及病死率，同時可避免不必要的剖腹手術。

3.1 腹腔鏡姑息性胃切除術在晚期胃癌患者中安全、可行，并未增加術后并發癥發生率及手術病死率 對不能根治的晚期胃癌患者行手術切除最主要的擔憂在于，晚期胃癌患者由于腫瘤侵犯轉移的特性及腫瘤對機體的消耗，手術切除率低，術后并發癥發生率、病死率高。本研究表明與腹腔鏡非切除手術相比，腹腔鏡姑息性胃切除手術并未增加術后并發癥發生率和病死率。因此，我們認為腹腔鏡姑息性胃切除術在晚期胃癌患者中的應用是安全可行的。我們分析可能的原因包括∶①腹腔鏡手術創傷小、對機體各臟器功能干擾小、患者術后恢復快；②外科手術、麻醉技術的進步，圍術期處理的不斷改進，損傷控制、加速康復等外科新理念的應用，特別是重癥監護和營養支持治療等技術的開展，進一步降低了手術患者術后并發癥發生率及病死率［12?14］。

3.2 腹腔鏡姑息性胃切除術術后患者生存時間延長，癥狀有效緩解，生活質量改善 既往為了減輕晚期胃癌患者的梗阻癥狀而采用胃空腸短路術或胃空腸造瘺術，但多數患者術后癥狀無法得到改善，生活質量受到嚴重影響。本研究中對照組患者均于術后3年內死亡，結果并不能令人滿意，表明晚期胃癌患者行非切除術后生存時間同樣受到限制。比較而言，腹腔鏡姑息性切除術組患者術后生存時間明顯優于腹腔鏡非切除術者，且患者術后癥狀有效緩解，生活質量明顯提高。這是因為∶①腹腔鏡姑息性切除術后減輕了腫瘤的毒性及機體的腫瘤負荷，也避免了腫瘤引起的出血、穿孔等潛在并發癥；②病灶切除后為術后化療及其他綜合治療創造了條件，提高了療效，延長了患者的生存時間［15］；③術后患者臨床癥狀得到改善，痛苦減輕，心理壓力減輕，能更加積極的配合治療。因此，對晚期胃癌患者行腹腔鏡姑息性胃切除術應持更加積極的態度。

表2 兩組患者術后情況比較

［1］ 陳曉宇，黃 陳，裘正軍．早期胃癌的治療現狀與進展［J］．現代生物醫學進展，2015，15（12）∶2352?2354．

［2］ 朱正綱．進一步重視胃癌轉移復發的預防與治療［J］．外科理論與實踐，2015，20（1）∶1．

［3］ 張志棟，李 勇，趙 群．胃癌微創治療的進展［J］．中國全科醫學，2015，18（3）∶259?262．

［4］ Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al．Laparoscopy?assisted Billroth I gastrectomy［J］．Surg Laparosc Endosc，1994，4（2）∶146?148．

［5］ 劉春曉，姜寶法，徐 敏，等．胃癌患者的生活質量調查［J］．中國臨床康復，2006，10（18）∶20?22．

［6］ 鄒小農，段紀俊，皇甫小梅，等．2004－2005年全國死因回顧抽樣調查胃癌死亡率分析［J］．中華預防醫學雜志，2010，44（5）∶390?397．

［7］ 楊永銳，徐志峰，王明元，等．姑息性全胃切除術治療Ⅳ期胃癌的臨床價值研究［J］．西部醫學，2010，22（3）∶468?469．

［8］ Hanazaki K，Sodeyama H，Mochizuki Y，et al．Palliative gastrec?tomy for advanced gastric cancer［J］．Hepato?gastroenterology，2001，48（37）∶285?289．

［9］ 沙洪存，洪曉明，戴珍珍，等．腹腔鏡遠端胃癌D2根治術治療無漿膜層侵犯的進展期胃癌［J］．中華普通外科雜志，2014，29（10）∶737?739．

［10］沈海龍，狄長安，朱 江．微創根治手術對進展期胃癌患者的近期和遠期效果的影響［J］．世界華人消化雜志，2015，23（3）∶432?437．

［11］Deng Y，Zhang Y，Guo TK．Laparoscopy?assisted versus open distal gastrectomy for early gastric cancer∶a meta?analysis based on seven randomized controlled trials［J］．Surg Oncol，2015，24（2）∶71?77．

［12］楊志忠．胃腸道腫瘤患者圍手術期不同營養支持方法的研究［J］．第三軍醫大學學報，2015，28（5）∶844?846．

［13］李 坤，趙麗君，韓曉鵬，等．損傷控制外科及加速康復外科理念在腹腔鏡胃癌根治術中的應用［J］．東南國防醫藥，2014，16（5）∶460?461．

［14］鄧 歡，趙麗君，吳金玲，等．加速康復外科護理在腹腔鏡胃癌根治術患者中的應用［J］．東南國防醫藥，2014，16（2）∶199?199．

［15］汪龍慶，高 波，王世宇，等．DCS方案新輔助化療治療Ⅲ期胃癌64例近期療效的臨床研究［J］．中國現代普通外科進展，2015，18（1）∶34?38．

R735．2

B doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．023

∶2015?08?02；

∶2015?08?28）

∶甘肅省科技重大專項（2010GS04390）

∶730050甘肅蘭州，蘭州軍區蘭州總醫院普外科

∶劉宏斌，E?mail∶liuhongbin999＠163．com

（本文編輯∶黃攸生）