專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)探討

劉瑞鳳

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405）

專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)是指在完成大學(xué)畢業(yè)生醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證之后，在經(jīng)過(guò)認(rèn)可的培訓(xùn)基地中接受系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，其主要內(nèi)容以提高臨床實(shí)踐能力為主。以培養(yǎng)出達(dá)到扎實(shí)掌握某一臨床專(zhuān)科（包括普通專(zhuān)科和亞專(zhuān)科）要求的基本知識(shí)理論及技能操作的臨床專(zhuān)科人才，成為能獨(dú)立從事某一專(zhuān)科臨床醫(yī)療工作的專(zhuān)科醫(yī)師。設(shè)定專(zhuān)科醫(yī)師的準(zhǔn)入門(mén)檻，建立一套完善的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)考核制度[1]，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生教育體系發(fā)展目前亟待解決的問(wèn)題。

1 專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)最早起源于19世紀(jì)末的德國(guó)，現(xiàn)已得到全世界醫(yī)學(xué)界贊同和認(rèn)可[2]。這是順應(yīng)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)而起源，隨著廣大的人民群眾的需求及社會(huì)安定和諧的要求進(jìn)一步發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展方面，著重于人才培養(yǎng)，優(yōu)化醫(yī)療結(jié)構(gòu)，專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)合理模式一直是世界各國(guó)及我國(guó)不斷探尋的主旨。最早在1921年我國(guó)制定專(zhuān)院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[3]；1993年頒布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行辦法》，也逐漸開(kāi)展大規(guī)模的醫(yī)師培訓(xùn)；2003年衛(wèi)生部組織研究“建立我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度”等相關(guān)課題；我國(guó)政府相當(dāng)重視專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)，近也不斷改革專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)模式。2006年開(kāi)始試點(diǎn)培訓(xùn)工作；2007年出版《專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》及《專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)基地細(xì)則》，該細(xì)則是由國(guó)家衛(wèi)生部和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同起草的。盡管政府給予高度重視，我國(guó)國(guó)情限制，專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)尚未建立統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度，仍處于探索階段[4]。存在一些亟待解決的問(wèn)題，如政府支持力度不夠、臨床科室的阻力較大、臨床導(dǎo)師選拔標(biāo)準(zhǔn)欠妥、學(xué)員對(duì)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)認(rèn)識(shí)不夠、沒(méi)有切實(shí)規(guī)范實(shí)行規(guī)培政策等。某些發(fā)達(dá)國(guó)家有較成熟的專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)模式，我們可以借鑒這些國(guó)家的培養(yǎng)模式，建立健全國(guó)內(nèi)各科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量管理體系，從理論素養(yǎng)和臨床技能操作能力方面全面切實(shí)提高各科醫(yī)師素質(zhì)[5]。

2 外國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師發(fā)展模式

2.1 美國(guó)

美國(guó)臨床醫(yī)師接受12年基礎(chǔ)教育及4年大學(xué)教育后，開(kāi)始接受4年的醫(yī)學(xué)院校教育，畢業(yè)后授予博士學(xué)位，其中2年基礎(chǔ)理論教育和2年臨床教育。畢業(yè)后進(jìn)行1年的全科培訓(xùn)和3到7年的專(zhuān)科培訓(xùn)后通過(guò)全部考試后才可獲得醫(yī)師執(zhí)照，成為一名專(zhuān)科醫(yī)師。美國(guó)醫(yī)學(xué)生獲得執(zhí)業(yè)資格需要通過(guò)三部分的考試，分別在醫(yī)學(xué)院二年級(jí)和四年級(jí)時(shí)參加美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試 (United States Medical Licensing Examination,USMLE)的第一部分和第二部分考試,第三部分考試的考試依據(jù)個(gè)人及專(zhuān)業(yè)情況可在畢業(yè)后1～3年培訓(xùn)期間參加。資格證書(shū)的有效期為7～10年,臨床醫(yī)師需要定期參加其專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，通過(guò)資格審核后，再經(jīng)過(guò)考核方可繼續(xù)獲得專(zhuān)科醫(yī)師資格，這是美國(guó)實(shí)行再認(rèn)證制度(Re-certification)，美國(guó)幾乎所有的州都實(shí)行行醫(yī)執(zhí)照的再認(rèn)證制度[6]。

2.2 英國(guó)

英國(guó)的專(zhuān)科醫(yī)師在高中畢業(yè)后即可接受5到6年的醫(yī)學(xué)院校教育，其中2～3年的基礎(chǔ)理論教育和3年的臨床教育，畢業(yè)后獲得學(xué)士學(xué)位，然后接受1年的注冊(cè)前住院醫(yī)師和6～9年專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后獲得專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)完成證明，即可注冊(cè)成為專(zhuān)科醫(yī)師。英國(guó)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方式包括學(xué)術(shù)會(huì)議、醫(yī)學(xué)新進(jìn)展講座、遠(yuǎn)程教學(xué)、大學(xué)或?qū)W院組織強(qiáng)化課程等，英國(guó)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是非強(qiáng)制性的,政府每年對(duì)參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。英國(guó)有逐步規(guī)范繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育并與專(zhuān)科醫(yī)師資格再認(rèn)定相結(jié)合的趨勢(shì)。

2.3 德國(guó)

德國(guó)的專(zhuān)科醫(yī)師在高中畢業(yè)后即可接受6年的醫(yī)學(xué)院校教育，其中3年的基礎(chǔ)理論教育和3年的臨床教育，在這6年醫(yī)學(xué)院校教育期間要通過(guò)3各階段的醫(yī)師資格考試，然后接受1年半的注冊(cè)前住院醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后通過(guò)考試方可注冊(cè)成為專(zhuān)科醫(yī)師。德國(guó)的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)制度是國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度[7]。

3 我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)探討

由上可知，外國(guó)發(fā)達(dá)國(guó)家的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間均較長(zhǎng)，一般在2～3年的理論知識(shí)學(xué)習(xí)后再接受4年半到13年的臨床培訓(xùn)，并通過(guò)多個(gè)階段的考核后方可成為專(zhuān)科醫(yī)師，我國(guó)是在高中畢業(yè)后接受5年醫(yī)學(xué)院校教育，其中4年理論學(xué)習(xí)和1年臨床教育，然后臨床工作1年后科參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，院校畢業(yè)后臨床培訓(xùn)時(shí)間不定，依據(jù)醫(yī)學(xué)生工作單位規(guī)定進(jìn)行，一般2～5年，目前開(kāi)始強(qiáng)制性推行住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，具體暫未實(shí)施。與國(guó)外相比，我國(guó)在院校理論知識(shí)教育方面時(shí)間較長(zhǎng)，臨床培訓(xùn)方面較短。介于我國(guó)目前專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)模式及管理體存在的一些弊端，我們從外國(guó)借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，摒棄盲目照搬的方式，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，從以下幾個(gè)方面探討我國(guó)未來(lái)的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展趨勢(shì)。

3.1 適當(dāng)縮短院校理論學(xué)習(xí)時(shí)間：我國(guó)目前院校理論學(xué)習(xí)時(shí)間為4～5年，而外國(guó)學(xué)習(xí)時(shí)間一般為2～3年，盡管醫(yī)學(xué)相關(guān)科目較多，理論內(nèi)容繁重，但單純理論學(xué)習(xí)，很難與臨床有效地結(jié)合起來(lái)，選擇性學(xué)習(xí)最基礎(chǔ)的理論知識(shí)，接近臨床工作的科目，如內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、急診學(xué)等，可在臨床工作中自學(xué)或小課授課，與臨床結(jié)合可以更好的培養(yǎng)臨床思維及理論知識(shí)的記憶。

3.2 延長(zhǎng)臨床培訓(xùn)時(shí)間：臨床病種復(fù)雜多變，以為優(yōu)秀的醫(yī)師勢(shì)必是要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)積累的，為全面提高專(zhuān)科醫(yī)師的綜合素質(zhì)，應(yīng)延長(zhǎng)臨床培訓(xùn)時(shí)間。只有政府強(qiáng)制性加強(qiáng)臨床培訓(xùn)，并提供條件，將醫(yī)學(xué)生安排入大型醫(yī)院培訓(xùn)，才能更有效的提高醫(yī)學(xué)生理論素養(yǎng)及臨床操作能力。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入及準(zhǔn)出制度：主要是加強(qiáng)臨床技能及理論知識(shí)考核，如定期考核、不定時(shí)臨床技能考核、嚴(yán)格執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考試等，通過(guò)考核予培訓(xùn)醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)壓力，避免得過(guò)且過(guò)，學(xué)習(xí)放松警惕、懶散等，在進(jìn)入專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)前嚴(yán)格篩選進(jìn)入培訓(xùn)的醫(yī)師，可以考試形式篩選。另外應(yīng)嚴(yán)格篩選培訓(xùn)醫(yī)院及臨床導(dǎo)師，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師作為臨床導(dǎo)師。建立有效的約束機(jī)制。

3.4 加強(qiáng)財(cái)政方面的支持：在成為專(zhuān)科醫(yī)師之前，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)校生活及長(zhǎng)期臨床培訓(xùn)，已到而立之年，承擔(dān)著家庭責(zé)任，經(jīng)濟(jì)壓力大，因此政府應(yīng)加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)貼，保證培訓(xùn)醫(yī)生及家庭生活，這樣吸引更多的學(xué)生學(xué)醫(yī)，以便篩選更加優(yōu)秀的人才。在培訓(xùn)基礎(chǔ)設(shè)施方面也要加強(qiáng)財(cái)政投入。

3.5 加強(qiáng)人文關(guān)懷：臨床工作繁復(fù)，病人情況變化不定，隨時(shí)有突發(fā)情況發(fā)生，再加上定期不定期考核，培訓(xùn)醫(yī)師將承受巨大的壓力，因此政府及醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)人文關(guān)懷，關(guān)注培訓(xùn)醫(yī)師心理健康，隨時(shí)疏導(dǎo)，不定時(shí)舉辦娛樂(lè)或交流活動(dòng)等。

3.6 強(qiáng)制性繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：專(zhuān)科考核及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過(guò)后，專(zhuān)科醫(yī)師仍需要繼續(xù)參加醫(yī)學(xué)教育，其形式可以是學(xué)術(shù)講座、技能培訓(xùn)班、高等院校授課等，醫(yī)師之間通過(guò)交流各自臨床體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)以不斷提高自我，了解最新的醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)，學(xué)習(xí)最新的臨床操作技能等。

我國(guó)的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展模式順應(yīng)我國(guó)的基本國(guó)情的，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府逐漸認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的重要性，也在逐步實(shí)施改革，相信不就的將來(lái)，我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)制度會(huì)更加完善健全。

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