民航不安全事件調查工作的改進措施及建議

呂 培 劉一丁

（中國民用航空飛行學院航空工程學院，四川 廣漢 618307）

民航不安全事件調查工作的改進措施及建議

呂 培 劉一丁

（中國民用航空飛行學院航空工程學院，四川 廣漢 618307）

民航業不斷發展的同時會面臨不安全事件絕對數量的增加，提升民航業各相關單位不安全事件調查能力是必然趨勢。論文在分析現階段民航不安全事件調查現狀的基礎上，總結出民航不安全事件調查中存在的缺陷，從調查環境、調查機制、調查方式三方面給出不安全事件調查的改進措施和建議，旨在一定程度上提高民航不安全事件的調查水平。

不安全事件；調查機制；航空安全

0 引言

隨著民航強國戰略的不斷推進，近些年來我國民航業的發展取得了前所未有的進步。得益于良好的民航事故監控與預防措施，飛行流量的快速增長、航線網絡和機隊規模的不斷擴大并沒有帶來頻繁的航空事故，民航不安全事件的發生概率也在逐年下降，但不安全事件的絕對數量卻呈現上升趨勢[1]。

由冰山差錯法則可知，每一起重大事故背后都隱藏著大量的不安全事件，通過預防和消除不安全事件的發生，就可以從源頭上有效地阻止事故的發生。然而，對于低等級的不安全事件來說，沒有規定必須上報，只是自愿上報，導致發現其的難度加大。加之，在中國民航業現階段中，絕大部分當事人不愿意上報與自己相關的不安全事件，進一步加大了不安全事件的收集困難。缺乏足夠的不安全事件導致民航相關分析人員無法從中獲得大量寶貴的事前預防的經驗，在一定程度上阻礙了不安全事件調查水平的提高。

本文在分析現階段民航不安全事件調查現狀的基礎上，總結出民航不安全事件調查中存在的缺陷，并給出改進措施和建議，旨在一定程度上提高民航不安全事件的調查水平。

1 民航不安全事件調查概況

1.1 不安全事件的定義

《中國民用航空信息管理規定》（CCAR396-R2）中，民用航空安全信息是指民用航空器事故、民用航空器事故征候以及其他與民用航空器運行有關的不安全事件信息。本規定所稱其他不安全事件是指在航空器運行階段或者在機場活動區內發生航空器損壞和人員受傷或者其他影響飛行安全的情況，但其嚴重程度未構成事故征候的事件。

參照上述規定，給出本文中民航不安全事件的定義：航空器運行中發生偏離操作規章、航空器損壞、設施設備損壞、人員受傷或者是預定飛行計劃改變等情況，但其程度未構成飛行事故征候或航空地面事故的事件。與事故或事故征候不同，不安全事件的實際后果沒有前者那樣嚴重，導致局方和企事業單位的管理層、決策層對它們抱有輕視的偏見，對事件原因、安全建議的發掘深度不夠[2]。需要指出的是：該類不安全事件嚴重等級很低，不需要上報至民航局、民航地區管理局和地方監管安全辦公室，只需要航空公司進行內部調查分析即可。

1.2 民航不安全事件調查背景

隨著我國民航不斷高速地發展，飛行流量不斷增加，航線網絡和機隊規模不斷擴大，民航各個單位的工作量也隨之增加，民航不安全事件的數量也逐漸增大。目前，我國民航業相關管理單位對事故及事故征候的調查能力相對較為成熟，相對于民航事故及事故征候調查，民航不安全事件調查現有的組織實施方法、信息管理模式、調查工作流程等方面尚不完善，缺乏相應的規范。再者，針對航空公司，公司中不同人員的生理和心理狀態，各種設備的技術管理水平以及運行環境等因素都會影響公司的安全狀況。然而這些因素又均處在不斷的動態變化當中，在系統的協同作用下，它們的偶然偏差可能導致公司的不安全事件的發生[3]。所以，目前我國民航業沒有形成一套具有針對性的不安全事件調查方法。

1.3 民航不安全事件調查的意義

民航不安全事件調查作為不安全事件發生后的認真檢查、確定其因、明確責任及采取措施避免類似事件發生的主要手段，對民航安全運行有著不可替代的作用。不安全事件是系統中存在問題的明顯證據，不安全事件的統計和分析一方面可為運行人員提供有價值的安全教訓，另一方面可以識別系統中存在的危險，確定危險構成實際風險的條件、潛在后果和發生的可能性。不安全事件調查旨在發現系統中已存在問題，降低和避免未來事故、事故征候、差錯發生的潛在可能性，為提高民航業運行系統的安全性和可靠性做出貢獻。

2 民航不安全事件調查現狀及不足分析

2.1 民航不安全事件調查環境

中國民航發展的現階段中，沒有形成良好的主動報告不安全事件的行業氛圍。對比國外的自愿報告系統與我國的自愿報告系統運行的情況，我國在主動報告不安全事件上存在著嚴重的瞞報部分或全部客觀事實的情況。這說明我國民航業沒有形成積極的主動報告氛圍，導致當事人沒有主動報告的意識，其根本原因是民航從業人員至上而下的思想沒有形成良好的統一。

目前，航空公司對不安全事件進行調查的職能部門—安全監察部門中的成員一般都是公司內部的成員。公司某部門一旦發生了不安全事件，公司內部的安全監察部門的調查人員往往會站在公司自身的角度看待已發事件，從公司成員的角度評價已發事件，會不知不覺地考慮到公司自身的背景安全文化，容易受到固有觀念的影響和束縛，這就會大大影響安全監察部門對不安全事件的調查。總之，我國現階段航空公司對不安全事件缺乏獨立的調查環境。

2.2 民航不安全事件調查機制

目前，大部分航空公司對不安全事件處理流程大致為：不安全事件報告、調查與分析、提出整改措施和整改措施跟蹤[4]。在公司內部進行調查中，需要的是當事人的主動上報，而后由公司相關的安全監察部門進行調查。中國民航傳統的不安全事件調查工作包含責任調查內容，涉及到過錯界定及處罰，這會阻礙當事人進行主動上報，即使當事人愿意上報，上報內容也會在一定程度上缺乏真實性和全面性，使調查工作在可靠性和準確性上存在明顯的不足。

再者，我國民航業現階段主動報告機制尚不完善。主動報告內容的范圍很狹窄，而強制報告內容的范圍很廣泛，造成了主動報告減免責任規定的發揮空間少之又少。主動報告適用條件的規定不太詳細，基本上都只是規定局方收到當事人屬于自愿報告范疇的報告就構成自愿報告，對于自愿報告的認定也缺乏明確的標準[5]。這在一定程度上阻滯著主動報告機制的執行。

2.3 民航不安全事件調查方式

目前，我國絕大部分航空公司中負責不安全事件調查的職能部門是安全監察部門。該部門常用的調查方式有：聽取事發單位領導匯報、請當事人或單位寫出書面事發經過、聽錄音（包括無線電和電話）、看錄像、照相、繪圖等，查看進程單和交接班日志、審察當事人的技術資格、與當事人談話、向事發現場的當事人同事了解情況[6]。在完成資料收集工作之后，安全監察部門需要把取得的各方面資料進行分類、整理和查證，分析已發生不安全事件的原因，根據事件的嚴重程度給予定性，明確責任，提出結論意見，責令相關單位拿出對當事人、責任領導、責任單位的處理方案。安全監察部門同時會針對不安全事件的直接原因和暴露的問題，提出改進措施和事前預防的建議。

不安全事件調查的結果對提升航空公司安全管理水平來說是寶貴的資源。國際民航組織在Doc9859《安全管理手冊》中指出“有效的安全管理是數據驅動，而高質量的數據是安全管理的血液。”[7]數據的管理必然要與管理系統結合起來，國內民航業不安全事件管理系統的開發尚未得到良好的發展，不安全事件管理效率比較低，不安全事件相關數據的利用程度也很低。所以，目前我國航空公司急需開發適合公司發展的不安全事件管理系統。

不安全事件調查離不開對于不安全事件的收集。在航空公司的日常運營過程中，為了提升公司自身的不安全事件調查能力，現在很多民航相關從業人員都提出了采用匿名信的方式來收集不安全事件信息，以便擴大不安全事件的收集來源，但是這種方式在現在公司中實行的效果卻并不是很好。不安全事件調查與安全管理是密切相關的，而目前航空公司安全管理工作主要依靠外部審計、內部審計、內部評估、安全報告等方式來收集不安全事件。然而，由于這些不安全事件的數量很大，并且缺少獲取和分析這些信息的有效工具，以至于管理者很難處理這些數據，從而降低了這些寶貴數據的有用性。

3 民航不安全事件調查方法改進措施

3.1 營造獨立主動的民航不安全事件調查環境

目前，我國民航業不安全事件調查環境缺乏獨立性和主動性。第一方面，獨立性要求調查職能部門從航空公司內部的職能部門脫離開來，調查職能部門中的人員不應從公司各部門中調配，而應當成立一個專門負責調查的部門或者委托第三方機構來幫助公司進行不安全事件調查。這樣做在一定程度上可以避免調查人員（同時是公司部門成員）考慮到公司自身的背景安全文化，切實做到在調查上的客觀性。

第二方面，主動性要求公司至上而下地形成主動報告的氛圍。公司管理層可以在各部門中大力宣傳好報告主動性的意義，保證公司每位成員都從思想上加強主動報告的意識。公司可以在培訓新進員工的時候，加強他們從組織系統的角度而不是從自身的角度對主動報告進行全面的認識。從宣傳和培訓兩個角度來實現公司主動報告氛圍的形成。

3.2 完善民航不安全事件調查機制

完善不安全事件調查機制從兩個方面進行，一方面落實減輕或免除處罰機制，另一方面鼓勵實行主動報告制度。

落實減輕或免除處罰機制，首先要明確不安全事件調查的目的是：發現系統中存在的隱患和缺陷，預防事故、事故征候、嚴重差錯的發生，而不是裁定責任、處罰當事人。其次，公司內部必須以制度或規定的形式來明確什么樣的事件能夠執行減輕或免除處罰制度，做到管理者與當事人在進行不安全事件調查的過程中處于平等的地位。

鼓勵實行主動報告制度，公司內部可以建立主動報告獎勵制度。公司頒布獎勵評定規定，規定中有報告不同不安全事件的的評分標準，根據主動報告的不安全事件的價值度來進行獎勵，價值度最重要的是能夠從報告的不安全事件中發現系統中的漏洞，并可總結出完善系統的措施。必須強調的是：該制度中主動報告必須強調時效性的規定，即發生了不安全事件必須在一定時間期限內主動上報，否則不視為主動報告。

3.3 改進民航不安全事件調查方法

首先，改進不安全事件調查方法要制定一套合適的不安全事件調查流程，該流程如下：

（1）主動上報不安全事件。

（2）對上報的不安全事件進行預處理，核實真實性，剔除與改善系統無關的信息。

（3）再處理，消除不安全事件當事人的個人信息和部門信息，并且嚴格保密。

（4）分析不安全事件，并提出改進和完善系統的建議。

（5）建立不安全事件數據庫，進行存檔。

（6）信息發布與共享。

（7）進一步進行跟蹤調查，預防同類不安全事件的重復發生。

該不安全事件調查流程由公司中獨立的調查職能部門或委托的第三方機構進行。調查職能部門在調查的過程當中應當嚴格履行獨立性，系統地、全面地對不安全事件發生相關的各個組織的每個組成部分進行調查。

針對不安全事件調查流程的第一步—主動報告不安全事件，公司應當建立不安全事件主動報告系統，該系統應方便一線員工操作，達到簡單明了而又信息完備的目的。本論文提出：嚴格按照“4W1H”來提交，即 when（何時），where（何地），what（發生了什么），how（如何發生），why（為何發生）。第一步也是極為關鍵的一步，這一步執行得好，對下面調查職能部門開展調查工作有良好的促進作用。

4 總結

面向未來，我國民航業將會不斷發展，同時也會面臨不安全事件絕對數量的增加，提升航空公司不安全事件調查能力十分重要。論文在分析現階段民航不安全事件調查現狀的基礎上，總結出民航不安全事件調查中存在的缺陷有：調查環境缺乏獨立性和主動性、減免或免除處罰制度和主動報告機制存在滯后性、調查方式上缺乏一套系統的調查流程，從營造獨立主動的民航不安全事件調查環境、完善民航不安全事件調查機制、改進民航不安全事件調查方法三方面給出不安全事件調查的改進措施和建議，旨在一定程度上提高我國民航業不安全事件的調查水平。

［1］陳旭明.空管不安全事件人因控制對策[J].科技資訊,2013,14:248-249.

［2］霍志勤.跑道安全事件危害評價研究[J].工業安全與環保,2011,37(12):17-18.

［3］王永剛,王燦敏,鄭紅運,陳芳.基于系統動力學的航空公司不安全事件致因復雜性研究[N].中國安全科學學報,2013,23(8):71-72.

［4］王永剛,賴晉將,王燕.航空公司不安全事件管理系統設計[N].中國民航飛行學院學報,2010,21(1):12-13.

［5］胡臨春.我國民航迫切需要完善航空安全主動報告制度[J].中國民用航空,2011,127:54-55.

［6］霍志勤.空管不安全事件調查工作的改進建議[J].空中交通管制,2003,3:12-13.

［7］王燕青,謝萬杰,黎文奇.民用機場不安全事件管理系統的分析和設計[J].中國安全生產科學技術,2010,6(5):163-164.

Improvements and Suggestions with Investigation about Unsafe Events of Civil Aviation

LV PeiLIU Yi-ding
（Aviation Engineering Institute，Civil Aviation Flight University of China,Guanghan Sichuan 618307,China）

With the development of civil Aviation,the absolute number of unsafe events is adding.Because of this,it is inevitable trend that all relevant units affiliated to civil aviation need to lift capacity of investigating the unsafe events.At the base of analyzing the status of investigation of unsafe events of civil Aviation,the thesis sums up of the lack of investigation of unsafe events of civil aviation and raises improvements and suggestions with investigation about unsafe events from the environment of investigation,mechanism of investigation and methods of investigation.By these aspects,the thesis aims to improve the investigation level of unsafe events of civil Aviation to some extent.

Unsafe events;Mechanism of investigation;Aviation safety

國家級大學生創新項目（201410624020）。

呂培（1992—），男，漢族，江蘇丹陽人，中國民用航空飛行學院航空工程學院2011級本科生，研究方向為事故調查方法。

劉一丁（1992—），男，漢族，甘肅慶陽人，中國民用航空飛行學院航空工程學院2011級本科生，研究方向為航空安全管理。

湯靜］