女性經前綜合征的發病因素與干預措施

唐 萍

（永州職業技術學院，湖南 永州 425100）

經前期綜合征是一組周期性出現各種軀體、情感和行為癥狀的臨床綜合征，發病率90%以上[1]。其發生率較公認的數字為30%-40%。癥狀于經前期出現，經后消失，以青壯年女性最為常見[2]。1985年提出的PMS有150多種癥狀，可歸納為軀體的和心理的兩組癥狀[3]。軀體癥狀常表現為腹脹、乳房脹痛、盆腔痛、頭痛、體重增加和大小便習慣改變等；心理癥狀表現為煩躁、焦慮、攻擊或侵犯性行為、沮喪、情緒不穩定、精神緊張、注意力不集中、抑郁、嗜睡、失眠、神經質和啼哭等[4]。

經前期綜合征的病因到目前為止尚不十分清楚，但臨床研究表明它與以下因素有關：①雌孕激素比列失調：可由雌激素水平相對過高，孕激素水平相對不足引起；②內啡肽學說：研究表明，內啡肽水平的變化，可引起精神、神經癥狀；③維生素B6不足；④精神因素：患者有明顯的精神癥狀，情緒不穩定、精神緊張等均可使PMS癥狀加重[5]，與PMS程度有密切的關系。學術研究中，偏向于對PMS的病生因素研究，而對心理社會等方面造成經前期綜合征的影響因素研究不足，為了進一步明確經前期綜合征的心理診斷及治療干預措施，在借鑒前人研究的基礎上，現將經前期綜合征的發病因素及其干預措施做如下綜述。

1 病生因素

1.1 黃體酮缺乏因素

1950-1980年間，對PMS的發病機制有兩種普遍的理論，即黃體酮缺乏和微量營養素不足是導致經前期綜合征的主要原因。經前期綜合征的各種癥狀發生在晚黃體期即卵巢周期的特定時間，也正是自然月經周期孕酮的撤退變化的時期，這兩個時間段正好一致，由此推測出PMS的激發因素可能是黃體酮的缺乏引起的[6]。1991年Schmit等在PMS患者LH峰后第七天采用孕酮拮抗劑米非司酮催經和溶黃體，孕、雌激素水平的迅速下降，3天內月經提前來潮，對經前期綜合征癥狀預期發展并沒有消除作用[7]。

近些年有人提出PMS主要是由于孕酮的周期性變化，導致中樞神經遞質和周圍組織受到影響從而激發了精神癥狀。其癥狀的發生與黃體酮并無多大關系。也有人對照了經前期綜合征患者與無經前期綜合征者的孕酮激素水平，發現二者并無明顯區別，PMS患者的生育能力并不會受到影響，因為她們的生殖功能正常，這一點也是PMS患者卵巢激素處于正常平衡狀態的最好證明[9]。

1.2 腦神經遞質因素

目前的研究已證明5-羥色胺、單胺類、阿片肽、γ-氨基丁酸等神經遞質或神經調節物可以影響人的行為和精神，因為它們在月經周期中對性激素的變化和波動十分敏感，在易感人群中引起經前期綜合征[9]。

5-羥色胺活性是對付應激的重要神經遞質，許多研究已經證明雌孕激素可以影響其活性。動物實驗證明，5-羥色胺功能的高低，可以影響實驗動物的行為，從而5-羥色胺在情緒及行為障礙方面的介導作用得到了有力地證實。要增加機體對刺激物的敏感性，可以降低5-羥色胺的活性，以此來引發抑郁和改變食欲。張惠云等通過對大鼠模擬經前期綜合征肝氣逆證的研究得出，從mRNA水平上測量不同腦區5-羥色胺受體活性，基因表達會明顯下降。所以，5-羥色胺代謝異常可能會導致PMS患者情緒和行為方面的改變。

1.3 維生素B6缺乏因素

許多研究已經證實多巴胺和5-羥色胺是影響行為和精神的神經遞質，而維生素B6可以合成多巴胺和5-羥色胺的輔酶，并且促進體內過多的雌激素在肝臟內廓清，起到調節行為和情緒的作用。目前研究者們一致認為經前期綜合征患者可能存在維生素B6缺乏，因為在加用或不加用色氨酸的情況下，維生素B6對減輕經前期綜合征的某些癥狀依然有效。

2 社會心理因素

臨床上經前期綜合征對安慰劑的治愈反應高達30%-50%，更甚者達80%[6]。這種現象提示PMS患者的精神心理受到社會環境因素的影響，所以在經前期綜合征發生發展過程中加強對社會心理因素的分析與研究十分必要。

2.1 應對方式對PMS的影響

為探討PMS患者的應對方式及其伴隨經前期癥狀出現的負性情感狀態是否有關，袁浩龍等對46例PMS患者的應對方式類型和心理應激變量進行了對照研究，結果表明應對方式的損耗常與女性體驗到的經前期應激水平的嚴重程度相平衡，但這樣的消極性應對方式的過度使用是否與伴隨經前癥狀出現的典型負性情緒情感狀態有關，還是僅作為與心境無關的較穩定適應消極性應對方式的表現，尚未完全清楚。有研究發現，抑郁程度較高的PMS女性在處理應激源時使用問題解決的應對方式較少，而使用較多的認知超脫和逃避等消極的應對方式，得知抑郁情緒與經前期綜合征患者使用的應對方式相關。因此，在治療PMS過程中，應增加積極應對方式的有效成份，使用應對技巧訓練、生物反饋、合理化情緒治療和放松訓練等治療方法。

2.2 情緒因素對PMS的影響

在對191例PMS患者進行SAS（焦慮自評量表）和TAS（多倫多述情障礙量表）調查中，何茶葉等發現被調查者中64.3%存在顯著的焦慮情緒，同時述情障礙也在該類患者中普遍存在。大多數的資料表明，PMS發生時心理癥狀為主的發生比率高于軀體癥狀為主的發生比率，并且PMS的癥狀嚴重程度與情緒有關，當患者情緒緊張時，PMS癥狀也會隨著加重。不良的情緒是女性經前期綜合征的重要誘發因素，而女性的經前期綜合征也會通過不良的情緒反應表現出來。

2.3 個性特征對PMS的影響

對467名學生的調查中，張德利等提出中輕度經前期綜合征可以直接通過艾森克人格問卷的P、E、N、L來估計女性經前期綜合征的程度，并提出艾森克人格問卷中的N維度與其呈正相關，P、E、L維度與經前期綜合征呈負相關；也就是說，越安靜、保守、說謊、孤僻、冷漠、仇視、情緒偏執、易焦躁的人，經前期綜合征的癥狀就會越嚴重。我們得出，人腦活動的固定模式可以決定個性特征，調控下丘腦的活動，影響下丘腦-垂體-卵巢軸活動致雌激素分泌發生變化，從而PMS的嚴重程度受不良的個性特征影響。對EPQ、SCL-90、VI0Q（應對方式問卷）測試中，徐松泉等發現情緒不穩定和神經質的人格特質與PMS的發生有著密切的聯系。對46例PMS患者作Beck抑郁問卷，WCQ測試和STAI（狀態-特質焦慮問卷）調查中，袁浩龍等的研究結果與張德利的觀點相一致。巴浦洛夫認為，不穩定的氣質類型對應于不平衡的神經活動類型，高級神經活動類型不平衡的外在表現是氣質特征的不穩定，這種不平衡會導致丘腦下部-垂體-卵巢軸失去動態平衡，從而發生月經失調。

3 其他相關因素

在對920名女大學生月經及經前期綜合征調查中，鄭蓉[5]認為PMS的發生可能與生長環境有關，一些來自農村的女大學生沒有掌握月經期的衛生知識，行經期間不能保持愉快的心情、受涼、飲食不規律、休息不充足、強行重體力勞動等是導致經前期綜合征的一系列因素。另有學者[24]提出生長環境的不同并不是造成經前期綜合征的主要原因，而面對學校、社會、就業壓力所致的心理負擔和焦慮情緒等因素與PMS的關系更為密切，有待進一步研究。李改娟在983名女大學生經前期綜合征的調查中顯示，家庭條件差、學習負擔重、性格不開朗、情緒易激動、飲食不規律、睡眠不充分、身體素質差、與同學關系淡漠、行經時間長、擔心月經來潮、痛經、軀體化癥狀、憂郁、焦慮、人際關系敏感均是PMS的影響因素。余嬋芳在研究D型人格與PMS的關系一文中提出，D型人格、社交抑制因子及負性情緒因子與PMS均存在顯著性差異，由于其相關程度不夠密切，尚沒有充分的證據說明D型人格是否可以獨立作為經前期綜合征的獨立預測因素。

4 干預措施

由于PMS絕經后才能消失，會長期伴隨著女性的生活。選擇治療時即要考慮經濟問題又要避免副作用的出現。因此，在診斷沒有明確之前最好采取保守治療，要制定出一套合理有效的干預措施必須等明確診斷之后。目前研究結果可以將干預治療分為以下三類：第一類為干預無效類，該干預無效已經被多數研究所證實；第二類為干預效果尚不肯定類，單一、小樣本的隨機試驗有效，但無大樣本的有效證據；第三類為干預有效類，無明顯的無效證據，有大量試驗證明有效 。

4.1 無效干預措施

4.1.1 黃體酮

英國的Dalton認為黃體酮缺乏和微量營養素的缺乏，是導致PMS的主要原因，但該觀點未設立試驗對照組，且在7個應用不同劑量陰道P栓劑治療PMS的隨機病例對照試驗中，有6個并未發現治療有效。在一次大規模的嚴謹試驗中，Freeman等發現170名被試在黃體期服用微粒化黃體酮（20mg,Bid）也未見效。

4.2.2 維生素B6

美國研究者Abraham提出營養素缺乏理論，在PMS的治療中，促進了單一或聯合補充不同微量營養素的應用，維生素B6的應用是最為廣泛的。在對12個設計好的隨機病例對照試驗中，Kleijnen等進行了綜述，認為補充維生素B6效果并不明顯。Wyatt等總結了多項研究后建議PMS病人每天服用維生素B6的用量應當小于100mg，因為維生素B6用量只有在這個范圍內對于治療PMS可能是有效的。

4.2.3 維生素E

Londondeng對75名女性做了一個隨機試驗，研究維生素E和安慰劑對良性乳腺疾病癥狀的影響，發現服用維生素E組女性黃體期癥狀得到了有效緩解，而服用安慰劑組無明顯變化。也有報道稱，維生素E對PMS患者并無明顯效果。

4.2 尚不確定的干預措施

4.2.1 精神療法

Morse等發現要有效改善PMS癥狀，通過兩個月經周期的基于放松目的的認知-行為治療可以做到。情緒過于緊張可使得PMS癥狀加重。放松治療組（方法：靜坐，重復“1”20次，一日2次）的癥狀明顯得到了改善，而非放松組或讀書20分鐘組癥狀沒有減輕。Christensen發現運用認知-行為治療和集中意念可有效減輕PMS癥狀，但因結果沒設對照組難以解釋。Kirby等對37名嚴重PMS女性中的13名進行了認知-行為治療發現，在治療后和9個月的隨訪期間癥狀明顯好轉。雖然這些研究都有其不確定性，但總的看來均提示認知-行為治療用于PMS是有效的。

4.2.2 飲食調節

飲食干預措施通常推薦增加碳水化合物的攝入而減少鹽、糖、酒精和咖啡因的攝入，能有效改善PMS癥狀。因為碳水化合物參與了5-羥色胺的代謝過程，增強了5-HT的活性而使癥狀減輕。專家建議飲食上，應指導學生經前少鹽飲食、多吃蔬菜、水果、肉類蛋類，不挑食，均衡營養。

4.2.3 有氧運動

PMS的發生率在過分強調行經期活動量減少而不參加鍛煉的女性中所占比例高于適度鍛煉者。有資料提示，經期過分關注其癥狀，一味強調少運動、不鍛煉，更容易產生緊張、抑郁、敏感、煩躁等諸多不適感。流行病學資料顯示，適度運動的PMS患者比非運動者癥狀輕且少，經過半年左右，PMS癥狀會隨運動量的增加進一步得到減輕。有氧運動可致內啡肽增高，因此可能起到改善情緒癥狀的作用。

4.3 有效干預

由于PMS患者在該周期有排卵是可以肯定的，加上生化代謝血清素紊亂的證明，PMS以5-羥色胺參與的代謝紊亂最為明顯。因此，增強5-羥色胺活性確實可以改善PMS的癥狀。目前，對PMS的治療存在兩種傾向，一是增加一種或多種神經遞質，二是抑制排卵，這兩種方法均可有效控制PMS癥狀。

4.3.1 選擇性5-羥色胺抑制劑（SSRI）

目前最大、最嚴格的研究組織是加拿大氟羅西汀PMS合作研究組，目前已有七項試驗均證明了氟羅西汀（Fluoxetine,一種SSRI）有效，且有效率達到50%以上。有一項關于舍曲林的大樣本研究 （n＝243）：第一周期使用舍曲林的劑量是50mg，以后逐漸遞增，結果發現對照組有效率僅34%，而治療組有效率達到62%。

4.3.2 達那唑抑制排卵

每天給予足夠劑量的達那唑可以抑制排卵，可有效控制PMS癥狀。它是一種用于治療子宮內膜異位癥的雄激素藥物。最初將達那唑用于經前期綜合征的治療的是1979年Day等人，雖然獲得了較明顯的治療效果，但同時也易產生如體重增加、痤瘡、和多毛等許多讓婦女們難以接受的副作用，即使在短期使用，副作用也難以避免。

4.3.3 促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-α）

1987年Muse等在試驗中中發現GnRH-α能有效治療經前期綜合征。試驗中定期為8名患者注射Leuprolide針劑或安慰劑，3個月后再交叉換組治療3個月，發現注射GnRH-α期間黃體期PMS癥狀全部消失，注射安慰劑期間黃體期PMS癥狀稍有改善。Brown等對25名PMS婦女進行Leuprolide針劑治療，結果發現各項癥狀得到有效改善。Freeman等試驗也得出相同的結論，由此可以確定Leuprolide針劑治療PMS是一個值得信服的措施，GnRH-α治療PMS的有效性得到大量試驗所證實。但此法每月需花費35000-55000美元，多數婦女難以承擔價格如此昂貴的治療費用。若經濟實惠，該療法可作為治療PMS的首選。

5 問題與展望

5.1 發病機制莫衷一是

目前中醫藥治療經前期綜合征的手段多以臨床辯證論治、單復方加減治療為主，對其發病機制的認識尚不統一，辯證標準尚不明確。有學者提出PMS受個體體質、性格特征、情緒情感等因素的影響，中醫學研究者認為該病與情志關系緊密，PMS多由心血不足、痰濁郁結及肝郁氣滯所致，可以歸于“郁證”、“躁證”，認為該病的發生機制與臟腑功能失運有關。然而相應的流行病學調查較少，缺乏說服力。

5.2 發病率眾說不一

至今為止，臨床上對PMS界定沒有確定的標準，研究者們各持己見，眾說紛紜，調查結果相差頗大。《現代婦科治療學》明確指出，大約10%-15%月經無癥狀，50%有輕微癥狀，30%-40%左右自覺癥狀影響日常生活，10%一下自覺癥狀嚴重。國外流行病學調查研究表明，該病的發生率為41.9%[9]，國內有報道其發生率高達96%，也有報道指出該病在育齡婦女的發病率為2.5%，另有學者認為生育階段婦女的患病率為70-90%，其中癥狀嚴重者為10-15%。這可能是由于所選取的調查對象不同，所以得出的結論也眾說不一。

5.3 治療方法突破緩慢

在新的醫療模式的指導下，國內外學者將會采取綜合性的治療措施，更多地關注人的生理、病理、心理、社會等多個維度，而不能只停留于某一方面。目前，中醫藥辯證治療PMS相對現代醫學的不足之處表現出明顯的優勢，其不僅療效高，副作用小，而且遠期療效較穩定，經濟花費不大，而國外對PMS的病因研究比較多，在充分認知患者社會心理因素在治療PMS中的作用方面研究較少，缺乏對疾病進行系統管理。歸根究底，無論是現代醫學還是中醫學都還面臨缺乏系統基礎研究，各種治療藥方效果無法評定等問題，仍是治療PMS的一大瓶頸。今后，PMS治療與研究的努力方向將在綜合認識其發病機理的基礎上轉向多中心、大樣本的臨床研究。

［1］張德利，岳文浩，宋希俊,等．經前期綜合征的心理癥狀研究[J]．泰山醫學院學報，2000，21(2)：115-116.

［2］于晶.經前期綜合征治療概況[J].中國煤炭工業醫學雜志,2005，5(8)：433-435.

［3］鐘金源.中醫治療經前期綜合征概述[J].現代中西醫結合雜志,2005,14(17)：2348-2349.

［4］鄭惠國，梁素娣.現代婦科治療學[M].廣州：廣東科學技術出版社，1999：75-101.

［5］鄭蓉.女大學生月經及經前期緊張綜合征920例心理分析[J].中國臨床康復.2006,2：47-48.

［6］曹澤毅,主編．中華婦產科學[M].2 版．北京：人民衛生出版社，2004：2487-2495.

［7］Schmit,P.J＆Kieman,L.Lake of effect of induced menses on symptonm in women with remenstrual syndrome[J]．Nengl J Med,1992,324：1174.

［8］徐惠明.經前期綜合征的研究現狀及臨床探討[J].成都中醫藥大學,2002(5)：215-217.

［9］喬明琦，張珍玉．經前期綜合征癥候分布規律的流行病學調查研究[J]．中國中醫基礎醫學雜志，1997，3(3)：31-33.