腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(兒童質(zhì)控版)

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心

第一部分 腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)

兒童腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)適用年齡范圍:29 d ～18 歲。

1 判定的先決條件

(1)昏迷原因明確

(2)排除了各種原因的可逆性昏迷

2 臨床判定

(1)深昏迷

(2)腦干反射消失

(3)無自主呼吸

靠呼吸機(jī)維持通氣，自主呼吸激發(fā)試驗證實無自主呼吸。

以上3 項臨床判定必須全部具備。

3 確認(rèn)試驗

(1)腦電圖

腦電圖顯示電靜息。

(2)經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)

TCD 顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。

(3)短潛伏期體感誘發(fā)電位(short latency somatosensory evoked potential，SLSEP)

正中神經(jīng)SLSEP 顯示雙側(cè)N9 和(或)N13 存在，P14、N18 和N20 消失。

以上3 項確認(rèn)試驗需至少具備2 項。

4 判定時間

臨床判定和確認(rèn)試驗結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)可首次判定為腦死亡。29 d ～1 歲嬰兒，首次判定24 h 后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)，方可最終確認(rèn)為腦死亡。1 ～18 歲兒童，首次判定12 h 后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)，方可最終確認(rèn)為腦死亡。嚴(yán)重顱腦損傷或心跳呼吸驟停復(fù)蘇后應(yīng)至少等待24 h 進(jìn)行腦死亡判定。

第二部分 腦死亡判定技術(shù)規(guī)范

腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡。腦死亡判定如下。

1 先決條件

1.1 昏迷原因明確

原發(fā)性腦損傷引起的昏迷包括顱腦外傷、腦血管疾病等;繼發(fā)性腦損傷引起的昏迷主要為心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性腦病。昏迷原因不明確者不能實施腦死亡判定。

1.2 排除各種原因的可逆性昏迷

可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中毒、肌肉松弛藥物中毒等;低溫(膀胱溫度或肛溫≤32 ℃);嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;休克或持續(xù)低血壓(收縮壓或平均動脈壓低于同年齡血壓平均值2 個標(biāo)準(zhǔn)差);嚴(yán)重代謝及內(nèi)分泌功能障礙，如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦病及先天性遺傳代謝性疾病等。

2 臨床判定

2.1 深昏迷

2.1.1 檢查方法及結(jié)果判定:拇指分別強(qiáng)力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分為3 分。

2.1.2 注意事項:(1)任何刺激必須局限于頭面部。(2)三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變時，不應(yīng)輕率判定為深昏迷。(3)頸部以下刺激時可引起脊髓反射。腦死亡時枕骨大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和(或)脊髓自動反射。脊髓反射包括各種深反射和病理反射。脊髓自動反射大多與刺激部位相關(guān)，刺激頸部可引起頭部轉(zhuǎn)動;刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后;刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮;刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自動反射必須與肢體自發(fā)運動區(qū)別，脊髓自動反射固定出現(xiàn)于特定刺激相關(guān)部位，而自發(fā)運動通常在無刺激時發(fā)生，多數(shù)為一側(cè)性。腦死亡時不應(yīng)有肢體自發(fā)運動。(4)腦死亡時不應(yīng)有去大腦強(qiáng)直、去皮層強(qiáng)直和痙攣發(fā)作。

2.2 腦干反射消失

2.2.1 瞳孔對光反射:(1)檢查方法:用強(qiáng)光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應(yīng)。光線從側(cè)面照射一側(cè)瞳孔，觀察同側(cè)瞳孔有無縮小(直接對光反射)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。光線照射一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔有無縮小(間接對光反射)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。上述檢查應(yīng)重復(fù)進(jìn)行。(2)結(jié)果判定:雙側(cè)直接和間接對光反射檢查均無縮瞳反應(yīng)即可判定為瞳孔對光反射消失;，(3)注意事項:腦死亡者多數(shù)雙側(cè)瞳孔散大(4 ～9 mm)，少數(shù)瞳孔可縮小或雙側(cè)不等大。因此，不應(yīng)將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。眼部疾患、外傷或藥物可影響瞳孔對光反射的判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。如果不確切可使用放大鏡。

2.2.2 角膜反射:(1)檢查方法:抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無眨眼動作。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。(2)結(jié)果判定:雙眼均無眨眼動作即可判定為角膜反射消失。(3)注意事項:即使未見明確眨眼動作，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時，不應(yīng)判定為角膜反射消失。眼部疾病或外傷、三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變均可影響角膜反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。檢查時注意勿損傷角膜。

2.2.3 頭眼反射:(1)檢查方法:用手托起頭部，撐開雙側(cè)眼瞼，將頭從一側(cè)快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，觀察眼球是否向反方向轉(zhuǎn)動，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。(2)結(jié)果判定:當(dāng)頭部向左側(cè)或向右側(cè)轉(zhuǎn)動時，眼球無相反方向轉(zhuǎn)動，即可判定為頭眼反射消失。(3)注意事項:眼外肌疾病可影響頭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。頸椎外傷時禁止此項檢查，以免損傷脊髓。

2.2.4 前庭眼反射:(1)檢查方法:頭部抬高30°，用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸0 ～4 ℃鹽水20 mL，注入一側(cè)外耳道，注入時間20 ～30 s，同時撐開兩側(cè)眼瞼，觀察有無眼球震顫。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。(2)結(jié)果判定:注水后觀察1 ～3 min，若無眼球震顫即可判定為前庭眼反射消失。(3)注意事項:檢查前須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項檢查。外耳道內(nèi)有血塊或堵塞物時，清除后再行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見微弱眼球運動時，不應(yīng)判定前庭眼反射消失。頭面部或眼部外傷、出血、水腫可影響前庭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。本檢查方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗不同，后者采用20 ℃的冷水或體溫±7 ℃的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。

2.2.5 咳嗽反射:(1)檢查方法:用長度超過人工氣道的吸引管刺激受檢者氣管黏膜，引起咳嗽反射。(2)結(jié)果判定:刺激氣管黏膜無咳嗽動作，判定為咳嗽反射消失。(3)注意事項:刺激氣管黏膜時，出現(xiàn)胸、腹部運動，不能判定為咳嗽反射消失。吸引管應(yīng)該插到氣管內(nèi)達(dá)到隆突水平并給予1 ～2 次吸引。

上述5 項腦干反射全部消失，即可判定為腦干反射消失。若5 項腦干反射中有不能判定的項目時，應(yīng)增加確認(rèn)試驗項目。

2.3 無自主呼吸

腦死亡者無自主呼吸，必須依靠呼吸機(jī)維持通氣。判定自主呼吸停止，除根據(jù)肉眼觀察胸、腹部有無呼吸運動外，還須通過自主呼吸激發(fā)試驗驗證，并嚴(yán)格按照以下步驟和方法進(jìn)行。

2.3.1 先決條件:(1)膀胱溫度或肛溫≥35℃(中心體溫＞35℃)。如體溫低于這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)予升溫。(2)收縮壓達(dá)到同年齡正常值。如存在低血壓，應(yīng)予升壓藥物。(3)動脈氧分壓(PaO2)≥200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，下同)。如PaO2低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可吸人高濃度氧氣。(4)動脈二氧化碳分壓(PaCO2)35 ～45 mmHg。如PaCO2低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可減少每分鐘通氣量。慢性二氧化碳潴留者PaCO2可＞45 mmHg。

2.3.2 試驗方法與步驟:(1)吸入100%氧氣10 min。(2)脫離呼吸機(jī)8 ～10 min。(3)脫離呼吸機(jī)后即刻將輸氧導(dǎo)管通過人工氣道置于隆突水平，輸入100%氧氣4 ～6 L/min。(4)密切觀察胸、腹部有無呼吸運動。(5)脫離呼吸機(jī)8 ～10 min，抽取動脈血檢測PaCO2，恢復(fù)機(jī)械通氣。

2.3.3 結(jié)果判定:PaCO2≥60 mmHg 或PaCO2超過原有水平20mmHg，仍無呼吸運動，即可判定無自主呼吸。

2.3.4 注意事項:(1)自主呼吸激發(fā)試驗過程中可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常等，此時須即刻終止試驗，并宣告本次試驗失敗。(2)自主呼吸激發(fā)試驗至少2 名醫(yī)師(1 名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另1 名醫(yī)師管理呼吸機(jī))和1 名護(hù)士(管理輸氧導(dǎo)管和抽取動脈血)完成。

3 確認(rèn)試驗

3.1 腦電圖

3.1.1 環(huán)境條件:(1)使用獨立電源，必要時使用穩(wěn)壓器。(2)必要時暫停其他可能干擾腦電圖記錄的醫(yī)療儀器設(shè)備。

3.1.2 參數(shù)設(shè)置:(1)按國際10-20 系統(tǒng)安放至少8 個記錄電極:額極Fp1、Fp2，中央C3、C4，枕O1、O2，中顳T3、T4。參考電極位于雙耳垂或雙乳突。接地電極位于額極中點(FPz)。公共參考電極位于中央中線點(Cz)。(2)電極頭皮間阻抗100 ～5 000 Ω，兩側(cè)各電極的阻抗應(yīng)基本匹配。(3)高頻濾波30 ～75 Hz，低頻濾波0.5 Hz 或時間常數(shù)0.3 s。(4)敏感性2 μV/mm。

3.1.3 操作步驟:(1)準(zhǔn)備好腦電圖儀、盤狀電極或一次性針電極、棉簽、95%乙醇、安爾碘、磨砂膏和導(dǎo)電膏。(2)開機(jī)并輸入被判定者一般資料。檢查腦電圖儀參數(shù)設(shè)定。走紙機(jī)描記前先做10 s 儀器校準(zhǔn)，將10 μV 方形波輸入放大器，各放大器敏感度一致。(3)安放電極。盤狀電極安放前，先用95%酒精棉球脫脂，必要時使用專業(yè)脫脂膏(磨砂膏)脫脂，然后涂抹適量導(dǎo)電膏，使電阻達(dá)到最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。(4)腦電圖描記至少30 min，低齡兒童(＜2 個月)至少60 min。(5)描記中分別予以雙上肢疼痛刺激、耳旁聲音呼喚和亮光照射雙側(cè)瞳孔，觀察腦電圖變化(腦電圖反應(yīng)性檢查)。(6)描記中任何來自外界、儀器和患者的干擾或變化均應(yīng)實時記錄。(7)描記腦電圖的同時描記心電圖。

3.1.4 結(jié)果判定:腦電圖呈電靜息(腦電波活動≤2 μV)時，符合腦電圖腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.5 注意事項:(1)腦電圖儀必須符合上述參數(shù)設(shè)置要求。(2)使用鎮(zhèn)靜麻醉藥物可影響腦電圖判定，此時腦電圖結(jié)果僅供參考。(3)電極安放部位外傷或水腫可能影響腦電圖記錄，腦死亡判定應(yīng)以其他確認(rèn)試驗為據(jù)或條件符合要求后復(fù)查。

3.2 TCD

3.2.1 環(huán)境條件:無特殊要求。

3.2.2 儀器要求:經(jīng)顱多普勒超聲儀須配備2.0 MHz脈沖波多普勒超聲探頭。

3.2.3 參數(shù)設(shè)置:(1)設(shè)定適宜的輸出功率。(2)設(shè)定取樣容積:4 ～15 mm。(3)調(diào)整增益:根據(jù)頻譜顯示的清晰度調(diào)整增益強(qiáng)度。(4)調(diào)整速度標(biāo)尺:使頻譜以適當(dāng)大小完整顯示在屏幕上。(5)調(diào)整基線:上下頻譜完整顯示在屏幕上。(6)調(diào)整信噪比:清晰顯示頻譜，盡量減少噪聲。(7)屏幕掃描速度:每屏6 ～8 s。(8)設(shè)定多普勒頻率濾波:低濾波狀態(tài)(≤50 Hz)。

3.2.4 檢查部位:(1)顳窗:仰臥體位，于眉弓與耳緣上方水平連線區(qū)域內(nèi)，檢測雙側(cè)大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)。(2)枕窗或枕旁窗:仰臥體位(抬高頭部)或側(cè)臥體位，于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁，檢測椎動脈和基底動脈。(3)眼窗:仰臥體位，于閉合上眼瞼處，檢測對側(cè)MCA 和同側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部(internal carotid artery siphon)各段。

3.2.5 血管識別:(1)MCA:經(jīng)顳窗，深度:0 ～3 個月:25 mm，3 ～12 個月:30 mm，1 ～3 歲:30 ～45 mm，3 ～6 歲:40 ～45 mm，6 ～18 歲:45 ～50 mm。收縮期血流方向朝向探頭。(2)頸內(nèi)動脈虹吸部:經(jīng)眼窗，深度:40 ～70 mm，血流方向朝向或背離探頭。(3)椎動脈:經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度48 ～80 mm，收縮期血流方向背離探頭。(4)基底動脈:經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度54 ～120 mm，收縮期血流方向背離探頭。

3.2. 6 結(jié)果判定:(1)判定血管:前循環(huán)以雙側(cè)MCA 為主要判定血管;后循環(huán)以基底動脈為主要判定血管。(2)判定血流頻譜:①振蕩波(reverberating flow):在一個心動周期內(nèi)出現(xiàn)收縮期正向和舒張期反向血流信號，腦死亡血流指數(shù)(direction of flowing index，DFI)＜0.8，DFI=1 －R/F(R:反向血流速度，F(xiàn):正向血流速度);②收縮早期尖小收縮波(small systolic peaks in early systole):收縮早期單向性正向血流信號，持續(xù)時間＜200 ms，流速＜50 cm/s;③血流信號消失。(3)判定次數(shù):每次檢查重復(fù)2 次，間隔30 min。

2 次檢測顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)均為上述任一血流頻譜，符合TCD 腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.7 注意事項:(1)顳窗透聲不良時，可選擇眼窗檢測同側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部和對側(cè)MCA。(2)首次經(jīng)顳窗檢測不到血流信號時，必須排除因操作技術(shù)造成的假象，此時TCD 結(jié)果僅供參考，判定腦死亡應(yīng)以其他確認(rèn)試驗為據(jù)。(3)某些因素，如腦室引流、開顱減壓術(shù)可能影響結(jié)果判定，此時TCD 結(jié)果僅供參考，判定腦死亡應(yīng)以其他確認(rèn)試驗為據(jù)。(4)外周動脈收縮壓低于同年齡組2 個標(biāo)準(zhǔn)差時，應(yīng)升高血壓后再行檢測。

3.3 SLSEP

3.3.1 環(huán)境條件:(1)環(huán)境溫度控制在20 ～25 ℃。(2)使用獨立電源，必要時使用穩(wěn)壓器。(3)必要時暫停其他可能干擾誘發(fā)電位記錄的醫(yī)療儀器設(shè)備。3.3.2 記錄技術(shù):(1)電極安放:參考腦電圖國際10-20 系統(tǒng)，安放盤狀電極或一次性針電極。C'3和C'4:分別位于國際10-20 系統(tǒng)的C3 和C4 后約2 cm，刺激對側(cè)時C'3或C'4稱C'c。Fz 和FPz:Fz位于國際10-20 系統(tǒng)的額正中點，F(xiàn)Pz 位于國際10-20系統(tǒng)的額極中點。Cv6:位于第6 頸椎棘突。CLi和CLc:分別位于同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨中點上方1 cm。(2)電極導(dǎo)聯(lián)組合(記錄電極-參考電極):至少4 通道。第1 通道:CLi-CLc(N9)。第2 通道:Cv6-Fz，Cv6-FPz 或Cv6-CLc(N13)。第3 通道:C'c-CLc(P14、N18)。第4 通道:C'c-Fz 或 C'c-FPz(N20)。(3)電極阻抗:記錄、參考電極阻抗≤5 kΩ。(4)地線放置與阻抗:刺激點上方約5 cm，阻抗≤7 kΩ。(5)分析時間:50 ms，必要時100 ms。(6)帶通:10 ～2 000 Hz。(7)平均次數(shù):500 ～1 000次。

3.3.3 操作步驟:(1)準(zhǔn)備好誘發(fā)電位儀、盤狀電極或一次性針電極、棉簽、95%乙醇、安爾碘、磨砂膏和導(dǎo)電膏。(2)開機(jī)并輸入被判定者一般資料，進(jìn)入記錄狀態(tài)。(3)安放記錄電極和參考電極。安放盤狀電極前，先用95%乙醇棉球脫脂，必要時用專業(yè)脫脂膏(磨砂膏)脫脂，然后涂抹適量導(dǎo)電膏，使電阻達(dá)到最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。(4)安放刺激電極。刺激部位在腕橫紋中點上約2 cm 正中神經(jīng)走行的部位。95%乙醇脫脂，降低刺激電極與皮膚間的阻抗。刺激電流一般控制在5 ～25 mA，當(dāng)某些受檢者肢端水腫或合并周圍神經(jīng)疾病時，電流強(qiáng)度可適當(dāng)增大。刺激強(qiáng)度以誘發(fā)出該神經(jīng)支配肌肉輕度收縮為宜，即引起拇指屈曲約1 cm，每次檢測過程中強(qiáng)度指標(biāo)均應(yīng)保持一致。刺激方波時程:0.1 ～0.2 ms，必要時可達(dá)0.5 ms。刺激頻率:1 ～5 Hz。分側(cè)刺激。(5)記錄時，平均每次疊加500 ～1 000 次，直到波形穩(wěn)定光滑，每側(cè)至少重復(fù)測試2 次。

3.3.4 結(jié)果判定:雙側(cè)N9 和(或)N13 存在，P14、N18 和N20 消失時，符合SLSEP 腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.5 注意事項:(1)保持被檢測肢體皮膚溫度正常(低溫可使誘發(fā)電位潛伏期延長)。(2)電極安放部位外傷或水腫、鎖骨下靜脈置管、正中神經(jīng)病變、頸髓病變以及周圍環(huán)境電磁場干擾等均可影響結(jié)果判定，此時SLSEP 結(jié)果僅供參考，腦死亡判定應(yīng)以其他確認(rèn)試驗為據(jù)。(3)嬰幼兒判定結(jié)果需慎重。

3.4 確認(rèn)試驗順序

確認(rèn)試驗的優(yōu)選順序依次為腦電圖、TCD、SLSEP，確認(rèn)試驗應(yīng)至少2 項符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

4 判定步驟

腦死亡判定分為以下3 個步驟:第1 步進(jìn)行腦死亡臨床判定，符合判定標(biāo)準(zhǔn)(深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸)的進(jìn)入下一步。第2 步進(jìn)行腦死亡確認(rèn)試驗。第3 步進(jìn)行腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗，驗證自主呼吸消失。3 項試驗中可任選2 項。上述3 個步驟均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)時，判定為腦死亡。

5 判定人員

參與腦死亡判定的人員至少2 名，并要求為從事臨床工作5 年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。