兒童肝移植術后EB 病毒感染診治單中心經驗

祁雪 孫麗瑩 朱志軍 魏林 曲偉 曾志貴 劉穎 高偉 孫曉葉

肝移植對于代謝性疾病及其他原因所致的終末期肝病兒童患者來說，是一種已經確定、有效的治療方法，并且隨著手術技術和免疫抑制方案的不斷改進，其短期和長期生存率不斷提高，兒童肝移植受者術后感染性并發癥已逐漸成為其死亡的重要原因。EB 病毒(EB virus，EBV)感染可導致移植后淋巴組織增生性疾病(posttransplant lymphoproliferative disorders，PTLD)的發生，PTLD 是兒童肝移植術后遠期死亡的主要原因之一。肝移植術后長期隨訪表明，PTLD 的累積發生率在兒童受者中可達7% ～10%，而合并EBV 感染的兒童受者PTLD 發生率可高達17% ～22%［1］。因此，兒童肝移植術后EBV感染的預防和治療對于保證兒童肝移植受者術后的長期生存有著重要作用。本研究回顧性分析本移植小組2011 年5 月至2013 年3 月在天津第一中心醫院完成的兒童肝移植受者臨床資料，探討兒童肝移植術后EBV 感染發生率、危險因素以及轉歸。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2011 年5 月至2013 年3 月共計完成66 例兒童肝移植，其中男童34 例(52%)，女童32 例(48%)，進行手術時中位年齡10 個月(5 ～102 個月)。原發病均為膽道閉鎖，其中6 例(9%)行原位肝移植術，9 例(14%)行劈離式肝移植術，51 例(77%)行活體肝移植術。肝移植術后根據受者年齡、病情等給予他克莫司(普樂可復)+嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)+ 糖皮質激素或他克莫司(普樂可復)+糖皮質激素免疫抑制方案抗排斥反應治療，同時常規給予抗凝、抑酸等治療。術中一次性靜脈應用甲潑尼龍10 mg/kg，術后第1 天按5 mg/kg 分4 次靜脈給予甲潑尼龍，7 d 內逐漸減量至每天口服8 mg，此后緩慢減量，術后3 個月至半年左右停用;術后36 h 加用他克莫司，術后3 個月內他克莫司血藥濃度谷值維持在8 ～10 ng/mL，術后3 個月至半年內維持在6 ～8 ng/mL;MMF 初始劑量為250 mg，每12 小時口服1 次，術后1 年根據病情停用。

術前檢測兒童受者外周靜脈血EBV-IgG、IgM抗體，并進行EBV 核酸定量檢測。術后規律進行外周血EBV 核酸定量檢測，具體要求為:術后1 個月內每2 周檢測1 次，術后1 個月至半年內每月檢測1 次。PCR 測定值＞1 000 拷貝/mL 時診斷為EBV血癥。術后若發現兒童受者出現EBV 血癥，立即給予阿昔洛韋(10 mg/kg，每8 小時靜脈滴注1 次;或20 mg/kg，每6 小時口服1 次)或更昔洛韋(5 mg/kg，每12 小時靜脈滴注1 次)抗病毒治療。若同時出現CMV 感染則給予更昔洛韋抗病毒治療(劑量同上)，效果不理想者(抗病毒治療2 周病毒復制未見明顯降低)酌情減少免疫抑制劑劑量，初次減少原劑量的1/4 ～1/3。同時監測兒童受者血藥濃度及肝功能，防止排斥反應的發生，隨后根據EBV-DNA 拷貝數調整或維持藥物劑量。

1.2 統計學方法

使用SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料用均數±標準差()表示，非正態分布的計數資料用中位數表示。

2 結 果

截至2013 年6 月30 日，66 例兒童受者平均隨訪時間為(9 ±5)個月。隨訪期間共有6 例兒童受者死亡，距肝移植手術中位死亡時間為0.65 個月(0.2 ～4.0 個月)，其中3 例死于呼吸系統并發癥，2 例死于移植肝功能衰竭，1 例死于多器官功能衰竭。60 例存活受者中共有10 例出現EBV 血癥(17%)。

10 例確診EBV 感染的兒童受者中，男、女各5 例，肝移植手術時平均年齡為(11 ±4)個月;2 例為劈離式肝移植受者，8 例為活體肝移植受者。2 例于術后常規復查中發現(EBV 核酸定量＞1 000 拷貝/mL)，沒有出現特殊不適的臨床表現;3 例僅表現為發熱，因定期檢測EBV-DNA 而發現，并及時給予對癥治療;5 例就診時有貧血表現(其中2 例因貧血就診，3 例因發熱就診)，就診時血常規提示血紅蛋白分別為81、55、71、57、76 g/L，最初并未懷疑EBV 感染，排除其他原因所致貧血后實驗室檢查提示外周血EBV-DNA 復制陽性，給予抗病毒治療后貧血癥狀好轉，血紅蛋白逐步上升，出院時達到或超過100 g/L。3 例兒童受者外周血檢測出EBV 復制前1 ～3 個月內出現過CMV 復制(CMV-DNA 拷貝數＞500 拷貝/mL)，2 例同時檢測到EBV 和CMV復制，1 例在發現EBV 復制后2 個月發生CMV 復制，其余4 例單獨出現EBV 血癥。

10 例出現EBV 血癥的兒童受者術前外周血EBV 核酸定量均＜1 000 拷貝/mL，6 例術前EBV IgG陽性(其中1 例EBV-IgM 同為陽性)，其余4 例術前IgG、IgM 均為陰性。術后第1 次檢測出EBV 復制時，EBV-DNA 拷貝數平均為(16 ±15)×103拷貝/mL，距肝移植手術中位時間為3.2 個月(1.4 ～13.5 個月)，其中5 例發生在術后3 個月內，3 例發生在術后6 個月內，2 例發生在術后6 個月以后。使用阿昔洛韋或更昔洛韋進行抗病毒治療，根據兒童受者臨床表現酌情減少免疫抑制劑用量。免疫抑制劑減量的6 例兒童受者，初次減藥后劑量為原劑量的1/4 ～1/3。治療期間，10 例兒童受者他克莫司平均濃度由(9 ±3)ng/mL 下降至(6 ±3)ng/mL。10 例兒童受者EBV 首次轉陰的中位時間為16 d(10 ～50 d)。1 例就診時發現體表多處淋巴結(腋窩、頸后、頜下及腹股溝等)腫大，因家屬拒絕而未進行淋巴結活檢，后經抗病毒、免疫抑制劑減量治療后腫大淋巴結逐漸恢復正常，3 例出現EBV 血癥復發感染(外周血EBV-DNA 復制轉陰后又再次陽性)。至隨訪結束，僅有1 例EBV 復制陽性(該例為復發的兒童受者)，其余9 例外周血均檢測不到EBV-DNA，臨床癥狀緩解，好轉出院。

3 討 論

EBV 屬于嗜B 細胞的皰疹病毒，在人群中感染相對普遍，感染EBV 后可導致體內被感染的B 細胞增殖。健康個體循環中CD4+T 細胞和CD8+T 細胞會阻止被感染的B 細胞增殖［2］，但是由于肝移植兒童受者術后長期服用免疫抑制劑，尤其在術后早期體內細胞免疫處于較強的抑制狀態，對異常B 細胞的監控減弱，因此兒童肝移植受者屬于EBV 感染的高危人群，而移植術后EBV 感染可增加PTLD 發生的風險，從而影響到其遠期生存率和預后。

3.1 EBV 傳播途徑及高危因素

EBV 主要通過飛沫傳播，在移植早期也可以通過移植物或者血制品傳播［3］。大部分兒童受者在移植前沒有經歷過EBV 感染，但是他們常常會接受1 個(或部分)EBV 陽性的成年供者器官，因此部分兒童受者在移植后1 個月內會經歷EBV 原發感染(術前EBV 血清學為陰性，術后出現EBV-DNA 超過正常值，EBV-IgG、EBV-IgM 陽性)［4］。同時，有研究認為年幼是導致兒童受者EBV 感染發生的最重要的高危因素［5］，可能與EBV 在兒童受者中具有較高的原發感染風險有關。本研究中10 例EBV 血癥兒童肝移植受者術前EBV-DNA 均為陰性(4 例EBV-IgG 陰性，6 例陽性)，原發感染并未表現出較高的發生比例，考慮與兒童受者手術時年齡較小有關(手術時中位年齡10 個月)。由于0 ～6 個月嬰兒體內EBV 抗體會受到母體來源的抗體干擾［6］，故術前部分兒童受者血清中EBV-IgG 并不是其感染EBV 后自身產生的保護性抗體。

Lu 等［7］研究結果顯示，在移植后0 ～2 周內使用超過治療劑量的他克莫司會影響術后早期(2 ～4 周)EBV 血癥的發生。他克莫司既可抑制體內細胞免疫又可抑制體液免疫，如上所述細胞免疫的過度減弱使其對異常B 細胞的監控減弱，從而成為EBV 血癥發生的誘因。本研究中10 例EBV 血癥兒童肝移植受者中，有50%是在移植術后3 個月內發現EBV 感染，其首次發現EBV 感染時免疫抑制藥物(普樂可復)平均血藥濃度為(10 ±3)ng/mL，略高于目標濃度，與Lu 等人的研究結論基本相符。此外，Shigeta 等［5］研究指出，術前EBV 血清抗體陽性的供者器官移植給EBV 血清抗體陰性的受者，是受者術后發生EBV 感染的另一個重要危險因素，但因本研究供者術前EBV 血清學資料不完善，故未進行詳細分析。

3.2 兒童肝移植受者感染EBV 的癥狀

普通兒童感染EBV 后，通常會有發熱、咽炎、淋巴結和肝脾腫大等多種臨床表現，也有少部分兒童會出現傳染性單核細胞增多癥、特發性血小板減少性紫癜、嗜血細胞綜合征、病毒性心肌炎等較為嚴重的表現。然而，EBV 的原發感染，尤其是在非常年幼的小兒，通常癥狀并不明顯［8］。本研究中10 例EBV 血癥兒童受者均為學齡前兒童，2 例并無特殊不適表現;3 例僅有發熱表現;5 例就診時有貧血表現，排除其他原因所致貧血，考慮可能是因為感染EBV 的CD8+T 細胞活化，激活巨噬細胞分泌大量細胞因子，其中IFN-γ、TNF-α 可抑制骨髓造血［9］。

3.3 EBV 感染與CMV 感染

CMV 感染是肝移植受者較為常見的術后感染性并發癥，其發生也與移植后免疫抑制劑的應用等原因有關。在我們針對EBV 感染所進行的研究中，觀察到CMV 感染率同樣較高，有3 例兒童受者在出現EBV 血癥前1 ～3 月內出現過CMV 感染，2 例則同時檢測到EBV 和CMV 感染，1 例在發現EBV 復制后2 個月發生CMV 復制，這可能是與CMV 在低齡受者中的原發感染有關;而CMV 與EBV 同時感染或提前感染，可能是由于CMV 感染本身會進一步損傷機體T 細胞介導的細胞免疫，因此在許多雙重感染發生前會先發生CMV 感染［10］。

3.4 EBV 感染的治療

迄今為止，尚無針對EBV 感染的特效藥物，目前主要為對癥治療。阿昔洛韋及更昔洛韋等非選擇性核苷類抗病毒藥物因其對DNA 聚合酶活性有抑制作用，進而減少病毒DNA 合成，在臨床中常做為治療EBV 感染的藥物［11］。但是此類藥物對正常細胞也有一定的毒性，可引起粒細胞減少等不良反應，所以在使用過程中需監測血象［12］。在本研究中，10 例EBV 血癥兒童受者均接受了靜脈更昔洛韋或阿昔洛韋的治療，并且4 例僅接受此類抗病毒藥物治療就達到了病毒學轉陰的效果。與此同時，對于EBV 感染的移植受者，逐漸減量或者停止使用免疫抑制劑也是被廣泛接受且重要的治療手段［13］。本研究中，對于抗病毒治療效果欠佳的兒童受者采取聯合免疫抑制劑減量的治療手段，他克莫司濃度由(9 ±3)ng/mL 下降至(6 ±3)ng/mL，經治療后達到了血清EBV-DNA 小于檢測下限的療效。免疫抑制劑減量可能會導致兒童受者排斥反應的發生，因此我們在治療過程中定期監測肝功等實驗室指標，力求達到抗病毒與抗排斥反應治療之間的平衡，在研究期間10 例兒童受者均未出現排斥反應。

值得注意的是，由于目前的治療手段并不能使EBV 在體內得到完全消除，故仍有復發的風險，本研究中有3 例兒童受者出現了復發，復發后根據病情采用原治療方案或是進一步調整免疫抑制藥物及抗病毒藥物劑量，因此即使病毒血清學轉陰仍需定期進行外周血EBV-DNA 的監測。

3.5 EBV 感染與PTLD

EBV 感染在免疫功能正常的兒童中一般可以得到無并發癥的消退，但是由于細胞免疫受到抑制，骨髓或者實體器官移植受者可能會發生PTLD。PTLD 發生的基本病理學機制很可能是EBV 誘導的B 細胞增殖與T 細胞監視之間的失衡［14］。雖然EBV 感染是PTLD 發生的一個危險因素，但是外周血中EBV-DNA 復制陽性只是PTLD 可能發生的一個信號，尚無證據表明EBV-DNA 復制水平的高低和PTLD 之間有確切關系［15］。因為沒有有效的藥物可以治愈EBV 感染，病毒并不能得到根本上清除，所以預防PTLD 的發生至關重要。還有數據表明，抗病毒藥物的預防性使用與EBV 相關PTLD 的發生風險降低有關［16］。有學者認為，術后仔細、嚴格監控EBV-DNA 載量對于預防PTLD 的發生具有重要作用［5］。本研究在肝移植后對兒童受者進行EBV-DNA 監測，并對出現EBV 血癥者及時進行積極治療，隨訪期間尚無PTLD 等相關的確診病例。Fernández 等進行的一個單中心回顧性研究中，388 例兒童肝移植受者肝移植手術后發生PTLD 的時間平均為25 個月［17］，本研究部分病例隨訪時間尚短，仍需對其進行持續監測。

4 結 論

兒童肝移植受者術后EBV 感染發生率較高，且EBV 的存在可影響其長期生存，因此在臨床中應給予足夠重視。兒童肝移植受者術后出現CMV 感染后應警惕EBV 感染的發生，如果術后發生不明原因貧血應警惕EBV 血癥的存在。術后定期進行外周血EBV-DNA 監測，早期使用免疫抑制劑減量及抗病毒藥物治療方案，可以在一定程度上控制EBV感染。

1 Smets F，Bodeus M，Goubau P，et al. Characteristics of Epstein-Barr virus primary infection in pediatric liver transplant recipients［J］. J Hepatol，2000，32(1):100-104.

2 Torre-Cisneros J，Román J，Torres A，et al. Control of Epstein-Barr virus load and lymphoproliferative disease by maintenance of CD8+T lymphocytes in the T lymphocyte-depleted graft after bone marrow transplantation［J］. J Infect Dis，2004，190(9):1596-1599.

3 Strazzabosco M，Corneo B，Iemmolo RM，et al. Epstein-Barr virusassociated post-transplant lympho-proliferative disease of donor origin in liver transplant recipients［J］. J Hepatol，1997，26(4):926-934.

4 Scheenstra R，Verschuuren EA，de Haan A，et al. The value of prospective monitoring of Epstein-Barr virus DNA in blood samples of pediatric liver transplant recipients［J］. Transpl Infect Dis，2004，6(1):15-22.

5 Shigeta T，Imadome K，Sakamoto S，et al. Epstein-Barr virus infection after pediatric living-related liver transplantation-management and risk factors［J］. Transplant Proc，2010，42(10):4178-4180.

6 張博. 北京協和醫院就診兒童EB 病毒血清流行病學研究［D］.北京:北京協和醫學院，2013.

7 Lu BR，Park KT，Hurwitz M. Impact of immunosuppression on the development of Epstein-Barr virus(EBV)viremia after pediatric liver transplantation［J］. Transplant Proc，2013，45(1):301-304.

8 Green M，Webber SA. Persistent increased Epstein-Barr virus loads after solid organ transplantation:truth and consequences?［J］. Liver Transpl，2007，13(3):321-322.

9 李強. 嗜血細胞綜合征研究進展［J］. 實用兒科臨床雜志，2003，18(1):61-63.

10 Radisic M，Lattes R，Chapman JF，et al. Risk factors for Pneumocystis carinii pneumonia in kidney transplant recipients:a case-control study［J］. Transpl Infect Dis，2003，5(2):84-93.

11 談景旺，陳文，陳立武，等. 肝移植術后EB 病毒感染4 例［J］.中國現代普通外科進展，2006，9(2):125-126.

12 李健，李姣. 更昔洛韋治療小兒EB 病毒感染51 例臨床觀察［J］. 實用藥物與臨床，2009，12(2):150.

13 Oz?ay F，Arslan H，Bilezik?i B，et al. The role of valacyclovir on Epstein-Barr virus viral loads in pediatric liver transplantation patients［J］. Transplant Proc，2009，41(7):2878-2880.

14 SMETS F，SOKAL EM. Epstein-Barr virusrelated lymphoproliferation in children after liver transplant:role of immunity，diagnosis，and management［J］. Pediatr Transplant，2002，6(4):280-287.

15 Kullberg-Lindh C，Ascher H，Saalman R，et al. Epstein-Barr viremia levels after pediatric liver transplantation as measured by realtime polymerase chain reaction［J］. Pediatr Transplant，2006，10(1):83-89.

16 Sun HY，Singh N. Pharmacotherapy of post-transplant viral infections［J］. Expert Opin Pharmacother，2008，9(14):2409-2421.

17 Fernández MC，Bes D，De Dávila M，et al. Post-transplant lymphoproliferative disorder after pediatric liver transplantation:characteristics and outcome［J］. Pediatr Transplant，2009，13(3):307-310.