Ivor-lewis法治療中段食管癌療效

吳家遠，李勇，芮玉峰，耿耿，張磊（安徽蕪湖市第二人民醫院 胸心外科，安徽 蕪湖 241000）

Ivor-lewis法治療中段食管癌療效

吳家遠，李勇，芮玉峰，耿耿，張磊
（安徽蕪湖市第二人民醫院 胸心外科，安徽 蕪湖 241000）

目的探討Ivor-lewis法與右胸-腹部-頸部三切口兩種方式治療中段食管癌的療效。方法回顧性分析該院于2009年9月-2012年9月收治的198例中段食管癌患者的臨床資料進行分析，其中Ivor-lewis方式手術治療患者130例，右胸三切口手術治療患者68例。結果Ivor-lewis方式治療的130例患者與運用右胸三切口治療的68例患者相比，手術時間、乳糜胸發生率、失血量和1及2年生存率差異無統計學意義，但術后住院時間、喉返神經損傷率及吻合口瘺差異均有統計學意義。結論運用Ivor-lewis方式治療中段食管癌較傳統右胸-腹部-頸部三切口法有一定優勢。

Ivor-lewis；右胸三切口；中段食管癌

食管癌是威脅人類健康的常見腫瘤之一，全球每年約新發30萬例，我國發病率為13/10萬人口，發病率位居世界之首［1］。其中以胸中段食管癌多見，其病死率較高，僅次于胃癌。盡管近年來放、化療豐富了食管癌的治療手段，但手術切除癌腫并重建消化道仍是目前治療食管癌的首選［2］。

在治療胸中段食管癌方法中Ivor-lewis法與右胸三切口法都較為常見。本研究通過對本院收治的198例胸中段食管癌患者的臨床資料進行回顧性分析，探討運用Ivor-lewis法與右胸三切口法治療胸中段食管癌的相關資料比較。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年9月-2012年9月蕪湖市第二人民醫院收治198例中段食管癌患者的臨床資料。其中，運用Ivor-lewis法的中段食管癌患者130例（實驗組）。男102例，女28例；年齡43～75歲，平均（59.48±7.67）歲。運用右胸三切口法治療中段食管癌的患者68例（對照組）。男54例，女14例；年齡46～71歲，平均（60.47±6.78）歲。兩組年齡、性別、營養狀況及術后分期差異無統計學意義，術前頸部B超均未見淋巴結轉移，術前胃鏡提示腫瘤上緣均距門齒在26～30 cm，具體資料見表1。術后腫瘤的TNM分期按照AJCC2010年標準，胸、腹淋巴結清掃范圍參照AJCC食管癌淋巴結分布圖。術后病理提示均為鱗癌，殘端均陰性。

表1　兩組患者的一般資料

1.2手術方法

1.2.1Ivor-lewis法患者全身麻醉后取平臥位，上腹正中切口進腹，離斷胃結腸韌帶、胃脾韌帶并切斷結扎胃短血管，沿胃小彎上緣游離小網膜至食管裂孔。將胃向上方掀起，沿胰包膜上緣找到胃左動脈，切斷后給予雙重結扎，注意保護網膜右及胃右血管。清掃賁門、胃左動脈周圍及腹腔干淋巴結等。切斷胃食管連接部，將胃制成管狀，管胃與腹段食管絲線連接，逐層關腹。胸部右側第5肋間前外側小切口，離斷奇靜脈，游離食管，徹底清掃上縱隔、食管旁、隆突下及左右喉返神經旁淋巴結等，將管胃自食管裂孔處牽引至胸腔，切除腫瘤，于胸膜頂應用一次性吻合器器械吻合，放置鼻胃管、鼻十二指腸營養管及胸腔閉式引流管后關胸。其中鼻十二指腸營養管放置過程為常規插入管狀胃，胸腔內用手固定食管裂孔處緩慢置入十二指腸，術后第1天鼻飼腸內營養或乳制品，若胃管內見腸內營養液或乳制品引出，考慮營養管未入十二指腸，則聯系介入科在DSA下重新放置鼻十二指腸營養管，本組共有22例通過術后DSA下重新置管。

1.2.2右胸-腹部-頸部三切口法全身麻醉后取左側臥位，右胸前外側切口第5肋間進胸，離斷奇靜脈，游離食管，清掃上縱隔、食管旁、隆突下及左右喉返神經旁淋巴結等，膈肌裂孔處離斷食管，縫閉膈肌裂孔，放置胸腔閉式引流管后關胸。換平臥位，左肩部抬高30°，頸部偏向右側，上腹部正中切口進腹，游離胃，清掃賁門、胃左動脈周圍及腹腔干淋巴結等，將胃制成管狀，取左頸部胸鎖乳突肌內側緣斜切口，分離頸段食管，將胸內食管自頸部取出，切除腫瘤；將管狀胃自胸骨后上提至頸部，均與食管應用一次性吻合器器械吻合；放置鼻胃管、鼻十二指腸營養管及頸部負壓引流球后縫合切口。

1.3術后腫瘤復發和轉移的診斷

患者術后每3～6個月定期復查，其內容包括全面體格檢查、纖維胃鏡、頭顱、胸部及上腹部CT掃描等，部分患者行PET-CT檢查。當吻合口或者保留食管出現腫瘤復發，頸部、鎖骨上、縱隔和腹腔淋巴結出現腫大時，診斷為局部或者區域性腫瘤復發轉移；當肝、肺、腦和骨臟器出現轉移性腫瘤病灶或惡性胸腔積液時，診斷為腫瘤遠處復發轉移。

1.4術后處理

兩組中分期為ⅡB期及以上分期，且合并縱膈或腹腔淋巴結陽性病例手術后均建議行輔助放療，Ivor-Lewis法行放化療22例，經右胸三切口法行放化療12例。

1.5術后隨訪

總隨訪率為95.96%，試驗組5例、對照組3例均因聯系方式更改失訪，失訪率分別為3.85%和4.41%。

1.6統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩樣本均數的比較用t檢驗（方差分析），計數資料的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者術后均痊愈出院，手術時間、乳糜胸發生率及失血量差異無統計學意義，術后住院時間、喉返神經損傷率及吻合口瘺發生率差異有統計學意義（見表2）。兩組吻合口瘺患者均未再次開胸手術，經繼續禁食，放置鼻胃管及鼻十二指腸營養管，部分胸腔感染或積液患者放置胸腔閉式引流管，繼續行腸內營養支持治療（約1 500～2 000 ml/d腸內營養混懸液或乳劑），吻合口瘺均自行愈合，痊愈出院。

兩種手術方式生存率和腫瘤復發率情況如下：Ivor-lewis組與經右胸三切口組的1年生存率分別為89.23%（116/130）和89.71%（61/68）（P=0.918），2年生存率分別為65.38%（85/130）和64.71%（44/68）（P=0.924）；2年腫瘤復發轉移率分別為25.38%（33/130）和26.47%（18/68）（P=0.868）。其中Ivorlewis組2年吻合口復發15例，保留食管復發8例，局部或區域性轉移6例，遠處轉移4例；經右胸三切口組2年吻合口復發6例，保留食管復發4例，局部或區域性轉移4例，遠處轉移4例。

表2　兩組治療結果情況

3　討論

目前，外科手術仍是中段食管癌的首選治療方法，可供臨床選擇的手術方式包括：Ivor-lewis食管癌手術，經頸、胸及腹三切口手術，經左胸一切口手術，經左胸+食管胃頸部吻合二切口手術，以及不開胸食管內翻拔脫+頸部吻合手術等，然而手術方式的選擇還存在著很大爭議，至今尚無公認的標準手術方式［3］。但均應以實現最低的圍術期并發癥、降低腫瘤局部復發率和提高患者遠期生存率為目標。

中段食管周圍有較多的重要組織、器官，左側有主動脈弓及胸主動脈，喉返神經在主動脈弓下折返并走行于食管與氣管之間；右側有奇靜脈，前方有氣管及左右主支氣管；食管與主動脈之間有胸導管，且該段正是胸導管由右側向左側移行之處。正是依據這一解剖基礎，多數學者認為［4-5］中段食管癌選擇右胸入路顯露食管比左胸切口直接，可以避免主動脈弓區域的盲區，對切除腫瘤以及清除淋巴結，特別是隆突下三角及上縱隔氣管食管溝旁、頸胸交界部位腫大淋巴結的清除。

根據臨床經驗及術后隨訪結果，兩種術式手術難度及療效方面均接近，可有效清掃胸腹兩區淋巴結。在本研究中，兩組患者均痊愈出院，筆者發現兩組患者在手術時間、乳糜胸發生率、出血量、術后1年或2年生存率及術后2年復發轉移率方面差異無統計學意義，而在術后住院時間、喉返神經損傷率及吻合口瘺發生率方面差異有統計學意義；提示兩種術式對中段食管癌而言，均可常規開展，但在術后恢復、喉返神經損傷及吻合口瘺等并發癥方面，Ivorlewis法具有相對優勢。本研究結果提示，兩組腫瘤局部復發、轉移率均較高，主要為術后縱隔和腹腔淋巴結出現腫大，今后研究中可以進一步細化局部復發、轉移分類，并增加病例數來更客觀反映情況。

現有的進口或國產一次性管狀吻合器，可以完成食管胃于胸膜頂處吻合，操作安全、方便，吻合確切，各種手術并發癥，尤其是吻合口瘺和吻合口狹窄明顯減少［6］。右胸兩切口入路使得以前需要做三切口手術切除的中段食管癌現在可以改行二切口手術，從而有效地降低三切口手術所帶來的手術創傷大、吻合口瘺、吻合口狹窄以及心肺并發癥發生率高等缺點［7-8］。中段食管癌以胸腹兩區轉移為主，選擇兩切口方式是合理的，胸中段食管癌的中晚期病例首先考慮選用兩切口，對于病變較長、外侵明顯而頸部未發現有轉移患者，亦可選用兩切口，以提高根治性切除率［9］。

綜上所述，中段食管癌根治術式的選擇更傾向于Ivor-lewis法，是一種值得推薦、推廣的手術方式。

［1］ZENG J，LIU JS.Quality of life after three kinds of esophagectomy for cancer［J］.World J Gastroenterol，2012，18（36）:5106-5113.

［2］ENZINGER PC，MAYER RJ.Esophageal cancer［J］.N Engl J Med，2003，349（23）:2241-2252.

［3］ARJUN P，JIE Z，HAIQUAN C，et al.The“best operation”for esophageal cancer［J］.Ann Thorac Surg，2010，89（6）:2163.

［4］朱琨，黨誠學，李康，等.食管癌外科治療近期療效.影響因素分析［J］.現代腫瘤醫學，2006，14（3）:291.

［5］張文，駱學全，陳華增，等.中段食管癌根治術的臨床體會［J］.中國醫師進修雜志，2006，29（5）:67.

［6］伍碩允，葉敏，馬良線.機械吻合與食管胃分層吻合術治療食管和賁門癌的對比研究［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8（4）:367.

［7］王述民，曲家騏，侯維平，等.二切口手術治療中段食管癌56例體會［J］.沈陽部隊醫藥，2008，21（1）:6-7.

［8］楊富濤.經左頸胸二切口術與經右須胸腹三切口術治療食管癌的療效對比［J］.當代醫學，2013，19（4）:54-55.

［9］谷凱峰.胸中段食管癌中晚期行切除手術50例［J］.中國中醫藥，2012，10（19）:108-109.

（張西倩 編輯）

Comparison between Ivor-Lewis approach and right chestbelly-neck three-incision for middle esophageal carcinoma

Jia-yuan WU，Yong LI，Yu-feng RUI，Geng GENG，Lei ZHANG
（Department of Cardiothoracic Surgery，the Second People's Hospital of Wuhu City，Wuhu，Anhui 241000，P.R.China）

【Objective】To compare the relevant information of Ivor-Lewis and right chest-belly-neck three-incision esophagectomy for middle esophageal carcinoma.【Methods】The data of 198 cases with middle esophageal carcinoma，who underwent esophagectomy in my hospital from Sep.2009 to Sep.2012，were retrospectively analyzed.The Ivor-Lewis group included 130 patients，while the right chest-belly-neck three-incision group had 68 patients.【Results】The differences in the operative time，chylothorax incidence and surgical blood loss，1-year and 2-year survival rates were not statistically significant（P＞0.05）；but the differences in the postoperative hospital stay，injury of recurrent nerve and anastomotic fistula were statistically significant between both groups（P＜0.05）.【Conclusions】Ivor-Lewis esophagectomy has advantages in treatment of middle esophageal carcinoma，for example，few complications and rapid recovery.This method is worth to be applied in clinical practice.

Ivor-Lewis；right chest three-incision；middle esophageal carcinoma

R735.1

B

1005-8982（2015）33-0088-03

2015-08-27