輸尿管硬鏡致輸尿管損傷的原因及處理

黃明亮，孫忠杰

輸尿管硬鏡手術作為一種安全、有效的微創治療手段，在處理輸尿管結石尤其是中下段結石時，已被認為是首選治療手段，但操作不熟練或并發癥不及時處理時，可出現一些嚴重后果。筆者所在科2011年1月—2014年8月共263例輸尿管結石患者行手術治療，對術中發生輸尿管損傷的12例患者的資料進行分析和總結。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2011年1月—2014年8月，筆者所在科共行輸尿管硬鏡手術治療輸尿管結石263例，包括輸尿管鏡雙導管碎石術、輸尿管鏡鈥激光碎石術，其中發生輸尿管損傷12例（男8例，女4例；平均年齡47.8歲），輸尿管上段結石4例，輸尿管中段結石4例，輸尿管下段結石4例，結石直徑0.5～1.4 cm，均經超聲、腹部平片、CT 檢查明確診斷。

1.2 手術方法 對患者的泌外疾病采用WOLF輸尿管硬鏡、WOLF液壓灌注泵、CYBERWAND雙導管超聲碎石器、LUMENIS鈥激光。腰硬膜下聯合麻醉，取截石位，輸尿管硬鏡經尿道進入膀胱，找到患側輸尿管開口，在斑馬導絲的引導下向患側輸尿管置入輸尿管硬鏡，到達結石部位下方后根據結石的硬度、大小采用雙導管超聲或鈥激光擊碎結石。術后留置F6雙J管及F16雙腔氣囊導尿管，常規應用抗生素預防感染，術后1～3 d拔除導尿管，2～8周拔除雙J管。

2 結 果

在經手術治療的263例中，發生輸尿管口撕裂6例，其中3例輸尿管口狹窄，1例輸尿管開口于輸尿管間嵴后內側，6例均順利取出輸尿管結石，術畢留置雙J管2～4周，未做其他處理。黏膜下損傷形成假道2例，鏡下見灰白蜘蛛網樣疏松組織，將輸尿管鏡退回膀胱，重新置入斑馬導絲引導進入正常管腔，處理完結石后留置雙J管2～4周。發生輸尿管穿孔3例，結石被息肉包裹、結石下段輸尿管狹窄、輸尿管嚴重迂曲，3例將輸尿管硬鏡退至穿孔處，找到正常管腔并重新置入斑馬導絲，處理完結石后放置雙J管4周。其中1例因輸尿管黏膜出血影響術野未能找到正常輸尿管管腔，改為開放式輸尿管切開取石術。

最后有1例發生輸尿管黏膜袖套樣剝離，術中退鏡時出現脫空感并發現黏膜剝離約2 cm，及時改開放輸尿管切開取石，并行輸尿管端端吻合術，術后留置雙J管8周，無發熱、腰腹部疼痛等尿外滲癥狀，復查腹部平片，雙J管位置正常。

3 討 論

輸尿管鏡手術作為一種微創手術，已取代傳統的開放手術越來越多地應用于臨床。但由于術者操作技術不夠熟練、器械配備不盡完善及患者病情復雜等原因，導致手術并發癥發生，主要是輸尿管損傷，1970年Bush等［1］實施了首例輸尿管硬鏡手術，由于堅硬細長尖銳的輸尿管鏡自尿道深入體內易導致輸尿管損傷，損傷率約 4%～8%。Schustor等［2］報道輸尿管鏡導致的輸尿管損傷發生率約為3.0%。李擎東等［3］報告其輸尿管鏡所致的輸尿管損傷發生率為1.3%。其常見的損傷有輸尿管穿孔、假道形成、輸尿管斷裂、輸尿管黏膜撕脫等，容易發生在輸尿管口、輸尿管壁間段、輸尿管扭曲部位等。筆者所在科目前實施手術的主要并發癥為輸尿管穿孔、輸尿管黏膜輕度撕脫，在開展此項手術早期時損傷常見，大部分可經保守治療成功，隨著技術成熟，損傷越來越少見。

輸尿管口撕裂的主要原因是術者操作不熟練、對輸尿管口狹窄、輸尿管口開口方向異常等不了解。初始術者往往進鏡不當，由于輸尿管鏡與管口有一定角度，掌握不好輸尿管走向而造成損傷。入鏡的方法主要有上挑法、旋轉入鏡法、直入法等。本組患者4例輸尿管口狹窄、2例輸尿管開口異常，導致進鏡困難，在反復嘗試進鏡、擴張后發生管口撕裂，術后常規留置雙J管2～4周痊愈。研究表明使用輸尿管口擴張器或液壓灌注泵行液體擴張后進鏡、防止膀胱過度充盈致輸尿管口側向移位等均可可減少輸尿管口撕裂［4］，若輸尿管口撕裂引起活動性出血可采用電凝止血，術畢留置雙J管2～4周即可。

輸尿管黏膜下損傷常形成假道，好發于輸尿管壁間段、輸尿管迂曲處、結石嵌頓處、息肉形成處等，Grasso 等［5］報道其發生率為 0.4%。 本組發生黏膜下損傷形成假道2例，其主要原因是操作不熟練、不了解輸尿管的走行、進鏡動作粗暴、遇阻力盲目用力等，術中及時發現將輸尿管鏡退回至膀胱，在輸尿管鏡直視下將斑馬導絲回到正確的輸尿管腔內完成手術，術后常規放置雙J管2～4周痊愈。

輸尿管穿孔是輸尿管手術常見損傷，主要與術者操作不當和輸尿管本身病變有關，Johnson等［6］報道輸尿穿孔的發生率為1.0%～4.7%。本組發生輸尿管穿孔3例，主要為輸尿管結石長期嵌頓、結石被息肉包裹、輸尿管明顯迂曲、結石下段輸尿管狹窄，在反復碎石、鈥激光內切開狹窄段、出血影響視野時操作過急、鏡體擺動過大等所致，穿孔多發生在輸尿管扭曲狹窄及結石嵌頓處。若進鏡過程中有突破感，鏡下有灰白色蜘蛛網狀疏松組織及淡黃色脂肪，說明已穿孔。發生穿孔后將輸尿管硬鏡退至穿孔處管腔內，根據原發病的處理情況及穿孔大小決定手術方案。本組中大部分為處理完結石放置雙J管4周痊愈，其中1例改為開放式輸尿管切開取石術。故術中操作輕柔細膩，保持視野清晰，盡量避免在同一部位反復操作，充分利用斑馬導絲的引導作用可預防和減少輸尿管穿孔的發生。

輸尿管鏡手術最嚴重的并發癥是輸尿管黏膜全層撕脫和斷裂，Stoller等［7］總結文獻發現其發生率為0.3%。本組研究未發現上述并發癥，一旦發生多需改開放性手術處理，應在減少損傷、保留腎的原則上恢復輸尿管的連續性，根據斷裂或撕脫的部位、長度行輸尿管端端吻合術、輸尿管膀胱再植術、膀胱瓣管輸尿管吻合、腸管代輸尿管或自體腎移植等［8］。本組發生1例輸尿管黏膜袖套樣撕脫，因在進鏡過程中因輸尿管管腔細小、勉強進鏡所致，可見一段輸尿管管腔內的黏膜完全剝離懸浮于管腔內，阻礙繼續進鏡。此時應停止繼續進鏡，留置導絲放置雙J管擇期手術，或改開放手術。本組改開放輸尿管切開取石，并行輸尿管端端吻合術，術后留置雙J管8周后痊愈。

綜上所述，實施輸尿管鏡手術時，術前必須嚴格掌握手術指征，術前充分熟悉患者病情（病變部位、大小、輸尿管走行等），術中擁有熟練的操作技巧，能及時準確的判斷和處理相關并發癥，才能有效提高治療效果，改善患者預后。

［1］ Bush IM，Goldberg E，Javadpour N，et al.Ureteroscopy and renoscopy：a preliminary report［J］.Chin Med Sch Q，1970，3（1）：46－49.

［2］ Schustor TG，Hollenbeck BK，et al.Complications of ureteroscopy：analysis of predictive factors［J］.J Urol，2008，166（5）：538－540.

［3］李擎東，胡平成，樊皓明，等.輸尿管鏡手術醫源性損傷原因分析和防治對策［J］.國際泌尿系統雜志，2011，31（5）：580－582.

［4］沈瑞林，湯志靈，白志強，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石失敗原因分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19（10）：628－629.

［5］ Grasso M.Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and in trarenal calculi［J］.Urol Clin North（Am），2000，27（4）：623－631.

［6］ Johnson DB，Pearle MS.Complications of ureteroscopy［J］.Urol Clin Noah（Am），2004，31（1）：157－171.

［7］ Stoller ML，Wolf JS.Endoscopic ureteral injuries.In：Mc Aninch JW，editor.Traumatic and reconstructive urology［M］.Philadelphia：WB Saunders，1996：199－211.

［8］李 遜，曾國華，陳文忠，等.輸尿管鏡術嚴重并發癥原因分析和處理體會［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25（6）：431.