BBOO理論指導下微創治療小腿骨折療效體會

羅治國，陳亞洲，張金花，李貴堅

廣東省南雄市人民醫院骨科，廣東 南雄 512400

20世紀60年代，在骨科界用手術治療骨折形成以AO技術理論體系，即解剖復位和牢固固定,進而行廣泛的軟組織剝離，常造成軟組織傷口及術口愈合不良、感染和骨延遲愈合、骨不愈合等遠期并發癥。對多手術分析探討，Gerber、Palmer等國外AO學者們提出了BO理論（生物學固定）的新概念，即生理的、合理的接骨技術觀點，指出骨的生物學環境對骨折愈合的重要性，指出對骨折局部血運的保護。通過臨床分析得出在復雜骨折中BO理論主導的技術臨床療效優于原始的AO理論（解剖復位，堅強內固定）。BO必須充分重視局部軟組織及骨的血運，骨折端彈性固定而無加壓。2010～2013年以來，筆者根據BO理論使用鎖定金屬接骨板微創經皮內固定技術，閉合髓內釘及外固定支架治療小腿骨折46例，臨床療效顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

筆者就2011年10月～2013年10月采用近2年小腿創傷骨折86例，其中采用近微創治療小腿骨折46例作分析，年齡最大72歲，最小18歲，平均32歲，致傷原因：交通傷26例，壓砸傷11例，扭傷9例。骨折按A0分類：A型23例，B型13例，C型10例，手術時機選擇，患者入院后，常規藥物消腫，以局部無明顯腫脹為標準，手術時間為受傷后0～10 d，平均5 d。

1.2 術前準備

術前基本同AO，拍攝高質量的正、側位X線片，了解骨折的AO分型，必要時行CT+三維重建檢查，如果骨折移位明顯者給予跟骨骨牽引，做到術前骨折復位，根據x線片選擇合適長度鎖定鋼板，髓內釘，并判斷固定螺釘長度，使用外固定支架確定釘道位置；遇有開放性骨折接診后急診清創，根據傷口清潔程度決定是否急診手術，創傷及污染嚴重者行骨外固定支架固定+VSD密閉負壓吸引治療。

1.3 手術方法及術式選擇

連續腰硬聯合麻醉。患者仰臥位，常規應用止血帶。通常脛骨近端骨折行微創經皮鎖定鋼板內固定治療，脛骨中段行交鎖髓內釘閉合固定，脛骨遠端復雜開放性骨折行骨外固定支架固定，依次順序逐一介紹，首先介紹脛骨近端骨折行微創經皮鎖定鋼板內固定治療：麻醉成功后，取平臥位，常規消毒、鋪巾，使用止血帶，在四肢干骺端骨折的近、遠端分別做切口，通過牽引復位，如骨折無法達到滿意的位置，考慮軟組織嵌頓，則可于骨折部做小切口輔助復位。對于干骺端存在壓縮或關節面有塌陷的骨折，先行撬撥復位，在關節面恢復平整后用克氏針臨時固定，必要時相應植骨，其中有兩例是在關節鏡監護下完成。然后選用適當長度的鎖定加壓接骨板從近端切口經肌下隧道插入，達遠端切口，因采用鋼板為解剖型鋼板，不需要過多預彎。在骨折遠、近端各用一枚普通螺釘固定，使接骨板與四肢長骨貼附，C型臂X線機透視證實骨折及接骨板的位置良好后，在鎖定螺釘導向器的幫助下鉆孔、測深、擰入鎖定螺釘，一般在骨折近、遠端各需3枚以上的固定螺釘。C型臂X線機再次透視骨折復位良好，內固定穩定，關節活動好，沖洗止血，常規放置負壓引流后關閉切口。其次髓內釘技術∶取仰臥位，髕骨下方縱行作長約2 cm切口，劈開髕韌帶，用開口器在脛骨平臺斜坡處開口。助手行體外復位，助手徒手固定遠近兩端，用髓腔銼依次擴髓，感覺髓腔鉆鉆到堅硬骨質并能勉強通過時為止，并確定髓內釘直徑與長度，將主釘安裝在把手上，復位后，將主釘順行插入，在通過斷端時，注意尋找遠端髓腔，當插入遠端髓腔后，斷端無假關節活動，在瞄準器的引導下安裝鎖釘，后手持把手左右旋轉搖晃，以確定遠端鎖定和有利于斷端骨折片的復位情況，C臂機下了解復位情況，如果是橫斷骨折，則可通過打拔器逆行加壓，然后在瞄準器下安裝近端鎖釘。再次介紹外固定支架∶外固定架是石膏及固定的延伸，脛骨遠端復雜開放性骨折行骨外固定支架固定，具有比其它外固定獨特優點，比如方便換藥，方便護理及無須考慮鋼板暴露等，在開放性損傷急診即可完成，對開放性骨折，常規清創后，首先在近端打兩枚釘，遠端（脛骨遠端無法打入時，選擇足跗骨）兩枚，安裝釘棒（四釘兩棒）裝置，采用原傷口，直視下再次調整骨折對位對線，旋緊固定旋鈕，斷端中立位固定，然后逐層閉合創口，軟組織缺損者均行VSD閉式引流，閉合性骨折在復位后行C臂機透視，有兩例復位不滿意，以骨折處為中心的小腿前外側長約3 cm切口。暴露骨折端，去除骨折端嵌頓軟組織，助手維持復位，擰緊螺絲。術后第1天，囑行足趾及下肢等長運動，防止靜脈血栓形成，常規X復查，術后2 d以后，疼痛減輕即可開始主動膝、踝關節功能鍛煉．3 d開始CPM功能鍛煉；術后常規復查照片，并根據骨折穩定情況是否加用外固定，類型及術后X線復查情況。約2周拆線后，積極進行鄰近關節活動鍛煉，但在骨痂形成之前不能完全負重，以免發生內固定鋼板斷裂，進一步避免肌肉萎縮、關節攣縮僵硬、骨質疏松等并發癥。

2 治療結果

本組46例病人均得到隨訪，隨訪最短6個月，最長3年，平均1年4個月。微創組術中出血20～140 ml，平均100 ml，切口長度小于原切口的一半，平均達1/4，手術時間與出血明顯減少，在后期隨訪中，排除1例因全身多發性骨折致骨缺損，轉上級醫院行骨搬運術，術后觀察l～3月，關由于早期功能鍛煉及時，關節功能保持良好，其余術后X線片結果顯示：幾乎所有骨折均達臨床愈合或骨折骨性愈合，涉及膝踝部位骨折，隨訪時對膝踝進行評價，根據膝關節評定標準［1］均功能良好，踝關節根據美國足踝外科協會（AOFAS）制定的踝關節評定標準，無差例出現，手術切口愈合情況：36例甲級愈合，12例乙級愈合，后者皆因皮膚挫傷較重所致，全部病人術后1、2、3、6月、1年復查X線片，在隨訪攝片過程中，骨痂形成時間，骨折臨床愈合時間，骨折骨骨愈合時間以及患者者負重行走時間，按Johner Wuhs方法評價，僅以上1例差例，治愈率達97.8%。

3 討論

小腿骨折是一種較為常見的骨折，對于高量能量至小腿骨折，其暴力不僅造成明顯的骨質破壞，而且還造成周圍軟組織的嚴重損傷。由于脛骨特別是下段，血供差，加上軟組織菲薄，不能提供良好的血運及保護。當髓內營養動脈中斷，如果再將骨膜從骨干剝離，則會發生整個骨干的皮質骨壞死。因此皮膚壞死、感染、骨髓炎、骨折延遲愈合或不愈合及關節功能障礙等并發癥發生率很高，是創傷骨科治療的難題。BO理論指導下微創治療小腿骨折在切口設計和手術操作上減少了軟組織的剝離，同時因鎖定鋼板的內支架固定模式、髓內釘及外固定支架不用通過固定物和骨的加壓摩擦力來維持穩定性，不會對骨皮質血液循環造成明顯破壞，保護了骨折端的血運，減少了并發癥的發生。這種理念自從20世紀90年代后，由AO學者相繼提出，即生物學固定（biological osteosyn—thesis,BO）概念，強調生物學特性在骨折治療中的重要性，保護骨生長發育的正常生理環境。其核心宗旨是：保護骨的血供，固定堅強而無加壓。BO并不要求骨折塊的絕對解剖位置，僅強調恢復肢體的長度、軸線，糾正旋轉移位，從Krettk［2］提出了經皮微創鋼板內固定術式，目前AO的生物力學固定已逐漸發展至BO的生物力學固定模式［3］臨床實際上必需從二個方面來體現［4］：即（1）復位：由直接復位變間接復位；（2）固定物和固定方式:為了減少對骨折局部血運的干擾，采用橋架式固定。

小腿骨折治療應注意以下幾個方面：（1）骨折手術時機主要取決于軟組織的條件狀態。分急診和擇期，嚴重軟組織損傷者多急診行固定并行VSD引流，擇期手術必要時輔助以藥物消腫；等待腫脹減輕，軟組織條件允許時再進行手術，一般要在肢體還未出現腫脹或消腫出現皮紋征時手術(擇期手術多在5 d～3周之間為宜)；（2）術前常規行正側位照片，必要時行CT+三維重建，計劃好鋼板長度及安放位置，初步判斷髓內釘的粗細，以及外固定支架釘道位置，復位固定在C臂機監視下進行；（3）骨折復位，關鍵是要恢復下肢力線，盡量恢復肢體長度，使脛骨下關節面與力線垂直，避免旋轉，但盡量不要暴露骨折端。不應追求解剖復位而犧牲碎骨塊僅有的血供，Farouk等［2］發現皮下置入鋼板內固定不會對骨骼的動脈穿支和營養血管產生危害，骨膜和骨髓有良好的血液灌流，不強求粉碎骨折的解剖復位，達到功能復位即可，術中盡量減少X線透視次數及透視時間，避免不必要的射線損害，盡可能減少手術暴露時間；（4）微創技術給予間接復位或有限切開復位治療小腿骨折，與傳統治療方法比較，具有損傷小、出血少、骨痂形成及骨折愈合早等優點。同時因損傷較輕，骨折固定亦牢實可靠，術后可以早期進行鄰近關節活動鍛煉，但在骨痂形成之前不能完全負重，以免發生內固定鋼板斷裂［5-9］，進一步避免肌肉萎縮、關節攣縮僵硬、骨質疏松等并發癥。

BO理論指導下微創治療小腿骨折是一種有效的固定治療方法，與傳統的AO開放手術相比，減少軟組織損傷，減少對骨折局部軟組織和骨膜血供的破壞，提供了較理想的組織修復生物學環境，縮短了手術時間，降低了骨不連和感染的發生率，有利于患者術后的功能康復，臨床療效較為滿意。

［1］ Krieg JC．Proximal tibial fracture：current treatment,results,and problems［J］.Injury,2003,34(Suppl1):2-10．

［2］ FaroukO,KrettekC，MiclauT,et a1.Minimally invasive plate osteosynthesis:does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional techniqu［J］.Orthop Trauma,1999,13:401-6.

［3］顧龍殿,姜新華,王永安,等.鎖定鋼板微刨內固定治療脛骨pillon骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志,2008,4(4):330．

［4］王亦璁.如何理解合理的骨折治療［J］.中華創傷骨科雜志,2002,4(2):1-3.

［5］袁天祥,馬寶通.股骨遠端、脛骨遠端相關因素分析［J］.中華骨科雜志,2006,4:246.

［6］孫 銘.經伸肌裝置保護入路切開復位內固定治療肱骨遠端C型骨折的功能效果［J］.鄭州大學學報:醫學版,2013,5:704.

［7］彭 磊.加壓交鎖釘對比靜力交鎖釘治療下肢長骨骨折臨床觀察［J］.實用臨床醫藥雜志,2014,18(2):58-9.

［8］章振林,胡偉偉.原發性骨質疏松的藥物選擇原則-臨床應關注的一些問題［J］.中國實用內科雜志,2011,31(7):510-2.

［9］覃朝暉,于普林.老年人跌倒與骨折的風險及其預防［J］.中國實用內科雜志,2011,31(1):28-30.