我院1 200張門診中藥飲片處方點評與分析

賓雪英 鄒瓊芳 廖 利 程 玲 羅世蘭

四川省成都市雙流區婦幼保健院中藥房 610200

成都市雙流區婦幼保健院是國家級“愛嬰醫院”，承擔著全區婦幼健康服務工作，與其他綜合性醫院相比，患者多為兒童、孕產婦等特殊人群，臨床用藥更應嚴把質量關。而中藥處方作為患者用藥憑證的醫療文書[1]，其點評工作尤為重要。處方點評是中藥房質量控制的關鍵部分，有助于提高處方合格率，遏制不合理用藥，保證臨床用藥的安全性和規范性[2]。本文對我院2017年1—12月門診中藥飲片處方進行隨機抽樣分析，了解我院中藥飲片處方存在問題，為提高臨床用藥安全提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取我院2017年1—12月門診中藥飲片處方每月100張，共計1 200張。處方涵蓋門診各級醫師，真實、有效。

1.2 方法 按照《處方管理辦法》《中華人民共和國藥典》2015版(以下簡稱《藥典》)[3]《中藥處方格式與書寫規范》等標準，對1 200張門診中藥飲片處方進行點評統計，分析結果。

2 結果

2.1 不合格處方結果 在隨機抽取門診中藥飲片處方1 200張中，不合格處方316張，不合格率為26.33%。主要表現：(1)不規范處方283張(占不合格處方的89.56%)，如臨床診斷書寫不規范(占不合格處方的14.87%)，藥物未按“君臣佐使”排列(占不合格處方的27.53%)，特殊藥物煎煮未注明或錯誤(占不合格處方的31.01%)，煎服方法不正確(占不合格處方的14.24%)等。(2)不適宜處方33張(占不合格處方10.44%)，如藥物用量不適宜(占不合格處方的4.11%)，遴選藥物不適宜(占不合格處方的6.33%)。見表1。

2.2 1 200張處方中的性別與年齡分布 在隨機抽取的1 200張處方中，女性患者處方數為1 034張，男性處方數為166張，性別比6.23∶1，女性患者占絕大多數。就年齡分布而言，最小年齡2個月零1d，最大87歲。其中17～45歲總共851張，占總處方數的70.92%，此年齡段正是我國婦女疾病[4]高發及孕產主要年齡階段[5]；兒科處方(0～16歲)占總處方的22.00%，符合我院的特殊性。見表2。

表1 不合格處方情況分布表

表2 1 200張處方年齡分布

2.3 1 200張處方中藥味數的分布情況 在此次抽查的處方中，用藥數最少1味，最多23味，平均每張處方用藥數為13.89味。我院中醫師用藥較多，用藥數為11～20味的處方，占總處方數的82.08%。見表3。

表3 1 200張處方中藥味數分布表

3 討論

3.1 不規范處方

3.1.1 臨床診斷不規范：在本次抽查中，臨床診斷不規范處方47張，占總處方數的3.92%，占不合格處方的14.87%。主要存在兩大問題：有病名無證候和病名西醫化嚴重。有病名無證型，比如感冒，根據中醫理論可分風熱感冒、風寒感冒、氣虛感冒等多種證型，證型不同，用藥存在差異，不能一概而論。此類處方既不符合《中藥處方格式與書寫規范》中關于中醫診斷必須包含病名和證型(病名不明確的可不寫病名)[6]的要求，同時也給中藥師的審方及用藥建議造成了極大的阻礙。臨床診斷西醫化嚴重也是此次抽查中比較嚴重的問題之一[7]，出現了痤瘡、乳腺囊性增生病(慢性囊性乳腺炎)、皰疹性濕疹等西醫病名。在國家大力發展中醫藥的今天，病名西醫化不僅不利于中醫藥的規范化發展，更不利于傳統醫學的繼承和優勢體現。

3.1.2 藥物未按“君臣佐使”排列[8]：《素問·至真要大論》說：“主藥之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使”“君臣佐使”作為中藥處方立法組方用藥的結構，體現了中醫辨證施治的原則，其核心是強調臨床用藥的主次關系。在此方面，我院中醫師不夠重視，組方隨意。比如腎陽虛型月經過多采用右歸丸加減，組方當歸15g，茯苓15g，白術10g，肉桂10g，白附片10g，山藥15g，山茱萸10g等，無論從組方順序還是用藥劑量都沒有體現出右歸丸作為主方的結構特點。

3.1.3 中藥特殊煎煮方法未標明或標注錯誤：中藥特殊煎煮方法有打碎、先煎、后下、包煎、烊化、另煎、沖服等。在抽查的中藥處方中特殊煎煮未標明或標注錯誤的處方有98張，占總處方數的8.17%，占不合格處方數的31.01%，是本次不合格處方存在的首要問題。鉤藤、薄荷、砂仁等含有揮發油的中藥未注明后下，石膏、牡蠣、龍骨等質地堅硬的中藥未注明打碎先煎。特別是還出現了17張標注錯誤的處方，比如《藥典》規定人參另煎，中醫師在開具處方時寫成了先煎，這就是混淆了“另煎”和“先煎”的概念。再比如廣藿香和魚腥草的“不宜久煎”被標注為了“后下”，琥珀“不入煎劑”未標注等。特殊煎煮的中藥采用正確的煎煮方法，可最大程度發揮其藥效，為達到理想的臨床療效提供保障。

3.1.4 中藥煎服方法不正確：中藥煎服方法不正確處方45張，占不合格處方的14.24%，是僅次于臨床診斷不規范的第四大問題。主要原因是現代人不夠重視煎服藥物的重要性，將中藥的煎服籠統歸結為“幾日幾次，每次多少毫升，飯后溫服”這就造成了刻板的印象。其實并不是所有的藥物都應飯后溫服，比如補益藥應飯前服用，治療咽喉疾病或清熱解暑藥可隨時服用，不同疾病，不同發病部位，不同患者，其服藥的時間都存在差異，應視具體情況而定。而服藥溫度也需根據病證的特點而定，比如發汗藥須熱服以助藥力，而清熱藥放涼后服用效果更加。醫生與中藥師應該給予正確的指導，增強患者正確服藥的意識，達到事半功倍的療效。

3.2 不適宜處方

3.2.1 遴選藥物不適宜：中藥原藥材經過炮制加工后才能成為適用于患者的中藥飲片。中藥飲片因其炮制加工方法不同，其組織結構和所含成分都將發生改變[9]，所以在開具處方的過程中，正確選擇中藥是對證治療的關鍵。比如小產回乳單用生麥芽屬于遴選藥物不適宜。麥芽炮制品有生麥芽、炒麥芽和焦麥芽，生麥芽的功效以疏肝健脾消食為主，炒麥芽的功效是回乳汁和下積滯，焦麥芽的功效則是健脾消食[10]，小產回乳應用炒麥芽或生炒各半。此類中藥還有柴胡與醋柴胡，生地黃與熟地黃，干姜與炮姜等。作為婦幼保健院，患者具有特殊性，在中藥的使用上，醫生應注重正確選擇，以便提供正確優良的醫療服務。

3.2.2 部分中藥劑量不規范：我院中藥處方劑量不規范主要表現為兩個方面，一是超量使用，二是劑量使用混亂。比如《藥典》對有毒中藥細辛規定用量為1～3g(成人用量)，兒童用量應為成人用量的1/4～1/2，有兒童處方用量即為成人用量，容易引起中樞神經先興奮再抑制的毒副作用。我院中藥處方中還存在劑量混亂的問題，比如柴胡，小劑量(≤6g)主要功效為升舉脾陽，中劑量(6～15g)主要為臣佐藥疏肝解郁，大劑量(≥25g)主要作為君藥生用解表[11]。成人解表用柴胡8g做君藥，恐難達到透邪外出而解表的目的。劑量與療效存在最直接的關系，正確合理使用中藥劑量才能保證臨床療效。

3.3 用藥味數 處方用藥味數可以反映中醫師組方的嚴謹度以及辨證的精準度。在傳統中醫經典古籍中，大多數方劑用藥數都在10味以下，比如《傷寒論》平均用藥味數為4.81味[12]，很是講究用藥的精與專。在此次抽查中，平均每張處方用藥13.89味，其中11～15味和16～20味占總處方數的82.08%。總體上我院中醫師用藥味數偏多，組方松散隨意，不能體現“君臣佐使”的嚴謹組方原則，故在診療過程中應視患者具體情況辨證治療，做到精準辨證，精準用藥。

從本次抽查可以看出，我院的門診中藥飲片處方依舊存在較大問題，需要進一步對處方質量進行干預。(1)完善中藥處方點評制度和工作細則[13]，嚴格按照《處方管理辦法》、《中華人民共和國藥典》2015版、《中藥處方格式與書寫規范》等標準，對中藥處方進行審查與點評，加強調劑過程中的“四查十對”制度，對不合格處方按要求返還醫生。(2)組織專業的中藥處方點評小組，確保處方點評工作的科學、公正、規范[14]。(3)建設專業中藥臨床藥師隊伍，增強中藥房人員工作素養，定期組織專業知識培訓，提高中藥處方審查能力。(4)科室定期組織醫生和中藥師對本月存在問題的處方進行點評與分析，就出現的具體問題進行總結，吸取經驗教訓，提高我院中醫水平。(5)行政干預。對每月出現的不合格處方進行院內公示，建立績效獎懲制度，規范臨床合理用藥[15]。

綜上所述，中藥飲片處方點評質量反映了一家醫院的臨床藥學開展情況。目前，我院中醫科還處于初級階段，還存在許多不足，需要建立完善的處方點評機制，定期組織學習，增強中醫師與中藥師的專業業務能力，提高臨床用藥療效與安全。