兒童先天性心臟病合并感染性心內膜炎的外科治療

張文斌　向道康　劉秀倫　高魯方　李業濤

【摘要】目的 總結兒童先天性心臟病合并感染性心內膜炎的外科治療及圍手術期處理經驗，選擇合適手術時機及指征，以提高治愈率。方法 17例兒童心內膜炎患者，2例因急性心力衰竭、肺栓塞急診手術，15例經抗生素治療體溫正常后擇期手術。徹底清除贅生物后，同時行室間隔缺損（室缺）修補6例，未閉動脈導管縫扎3例，室缺修補+右室流出道疏通2例，室缺修補+二尖瓣瓣膜置換2例，室缺+乏氏竇瘤修補、動脈導管縫扎+主動脈瓣瓣膜置換、室缺修補+自體心包片加寬主動脈根部及主動脈瓣瓣膜置換、法洛四聯癥矯正術各1例。同期行三尖瓣成形6例、肺動脈瓣成形4例。結果 無近期手術死亡，術后隨訪9個月～3年，平均2.2年，無心內膜炎復發，無遠期死亡。結論 兒童先天性心臟病合并感染性心內膜炎手術治療的遠期效果滿意，手術時機及指征的掌握及畸形的徹底矯正對療效至關重要。

【關鍵詞】先天性心臟病；感染性心內膜炎；外科治療；兒童

【中圖分類號】R725.4 【文獻標識碼】A

Surgical treatment of infective endocarditis associated with congenital heart disease in children

ZHANG Wen-bin，XIANG Dao-kang，LIU Xiu-lun，GAO Lu-fang，LI Ye-tao

（Heart surgery， peoples Hospital of Guizhou City，GuiZhou GuiYang 550001，China）

【Key words】Congenital heart disease；Infective endocarditis；Surgical treatment； Children

2006年1月～2012年5月本院通過手術治療兒童感染性心內膜炎患者17例，治療效果良好?，F將手術適應證及手術時機的選擇、手術技術應用的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例感染性心內膜炎病兒中，男10例，女7例；年齡13個月～14歲，平均（7.8±3.4）歲，體質量7～35 kg，平均（16.2±4.6）kg。病程2周～5個月。所有病例均有基礎心臟病變，其中室間隔缺損9例，動脈導管未閉3例，室間隔缺損合并右室流出道狹窄2例，室間隔缺損合并乏氏竇瘤破裂、法洛四聯癥、動脈導管未閉合并主動脈瓣二瓣化畸形各1例。

1.2 臨床表現

臨床表現為發熱、心臟雜音或原有雜音改變、心功能不全等。中度以上貧血3例，肺栓塞2例。心功能II級8例，III級7例，IV級2例。X線胸片示心胸比率為（0.53±0.09）。心電圖示頻發室性早搏3例，完全性右束支傳導阻滯3例，不完全性左束支傳導阻滯2例，房顫1例，右心室肥厚5例，左心室肥厚2例。術前超聲心動圖提示三尖瓣贅生物4例，二尖瓣贅生物3例，主動脈瓣贅生物2例，肺動脈瓣贅生物2例，三尖瓣、肺動脈瓣均有贅生物2例，右室流出道贅生物1例。血培養陰性8例，陽性9例，其中草綠色鏈球菌4例、金黃色葡萄球菌3例、銅綠假單胞菌1例、糞球菌1例。

1.3 方法

2例病兒因抗生素難以控制的反復高熱、急性心力衰竭、肺栓塞而急診手術；15例經抗生素治療后體溫正常，感染得到了有效控制，心、肝、腎等主要臟器功能基本正常，規范抗感染治療3～4周后手術清除贅生物并矯治心內畸形。本組手術均在中度低溫體外循環下進行，經主動脈根部間斷順行灌注晶體或冷氧合血心肌保護液。術中常規超濾。術中徹底清除贅生物、矯正心內畸形，對于瓣環及瓣周組織明顯破壞或有膿腫者，在切除病變瓣膜及贅生物后，徹底清除瓣周膿腫及壞死組織，反復用碘伏溶液擦洗創面、生理鹽水沖洗，殘留的缺損用4-0 prolene線直接縫合或補片修補，5-0 prolene線作瓣膜成形，均應用間斷褥式縫合植入人工瓣膜。本組17例患兒中，在徹底清除贅生物后，行室缺修補6例，未閉動脈導管縫扎3例，室缺修補+右室流出道疏通2例，室缺修補+二尖瓣瓣膜置換2例，室缺+乏氏竇瘤修補、動脈導管縫扎+主動脈瓣瓣膜置換、室缺修補+自體心包片加寬主動脈根部及主動脈瓣瓣膜置換、法洛四聯癥矯正術各1例。同期行三尖瓣成形6例、肺動脈瓣成形4例。

2 結 果

術后早期并發左心功能不全、右心功能不全、胸骨正中切口感染、腎功能衰竭各1例，出院前復查三尖瓣輕-中度關閉不全4例、室缺殘余漏1例。17例均痊愈出院，術后隨訪9個月-3年，無遠期死亡。隨訪期內無心內膜炎復發。

3 討 論

本院地處西部，所在地區經濟及衛生事業發展較為落后，因此很多先天性心臟病患兒未能獲得及時診治。而先天性心臟病患兒中感染性心內膜炎的發病率顯著高于其他人群，感染可引起贅生物形成、自體瓣膜破壞及其導致的急性瓣膜關閉不全和心功能衰竭的嚴重不良后果[1]。因此，對有手術適應癥的先天性心臟病患兒，有條件應盡早手術干預，防止心內膜炎形成[2]。對伴發發熱、雜音改變、突發心悸、氣促加重等臨床表現者，高度警惕心內膜炎，通過超聲心動圖、血培養等手段及早準確診斷心內膜炎，對選擇治療方案至關重要。

對于無合并心內畸形心內膜炎患兒，單純內科治療可能治愈，因此選擇手術治療更應慎重；但對于合并有心內畸形或感染引起自體瓣膜破壞及其導致的急性瓣膜關閉不全和心功能衰竭的患兒，則絕大多數需要手術治療[3]。所以對先天性心臟病合并感染性心內膜炎的手術適應癥不存在太多爭議。

但是如何掌握兒童感染性心內膜炎手術時機，則會直接影響到手術治療的結果與預后。在急性活動期行手術治療，手術風險增大，術后心內膜炎復發的機會增加；而延期直至心內膜炎完全治愈方手術，期間又可能導致感染不能控制、嚴重的心力衰竭甚至多器官功能衰竭，甚至失去手術機會。因此，我們體會有以下幾點：

關于適應癥及手術時機選擇：①對于感染急性活動期血培養陽性者，如果出現心內較大的贅生物、伴有植入人工瓣心內膜炎、瓣周膿腫、持續的敗血癥、中央型或外周型栓塞及嚴重心律失常等，或因瓣膜破壞所產生的心力衰竭進行性惡化，或出現敗血癥導致的致命性并發癥，或明確真菌感染者，由于內科治療的死亡率超過80%，應及早手術治療，清除心內感染灶、矯治心內畸形、糾正血流動力學的損害，才有可能挽救生命；②對于抗生素治療有效、血培養陰性、瓣膜損害較輕者，如一般狀況良好、重要臟器功能穩定，可行有效抗感染治療4～6周，至心內膜炎完全治愈后行手術治療；③如果在內科治療過程中出現病情急劇惡化，則應隨時急診手術。

關于瓣膜置換：①手術應徹底糾正心內畸形、清除感染病灶。由于右心系統的壓力較低，血流較緩慢，人工瓣膜置換后易發生血栓，所以對三尖瓣或肺動脈瓣心內膜炎者，應在徹底清除病灶后，盡可能行瓣膜成形術；②發生于左心系統的心內膜炎，由于病變往往不僅侵毀瓣膜本身，還可累及瓣環及瓣周組織，而左心系統瓣膜承受的壓力較高，對瓣膜修復的要求較高，瓣膜成形往往遠期效果不佳，故通常需行瓣膜置換；③由于兒童心臟瓣膜置換術具有較高的手術并發癥和死亡率，且植入較小的人工瓣可能隨生長發育需再次換瓣，以及患兒依從性差、抗凝管理困難等，而不同于成人，因此瓣膜置換必須慎重；兒童瓣膜疾患以先天性原因占多數，國外文獻表明需要行瓣膜置換的患兒主要為本身存在先天性瓣膜發育不良[4，5]；④兒童主動脈瓣心內膜炎者，如果因為主動脈根部內徑<19 mm，植入的人工瓣膜過小，將影響病兒的正常發育，且成年后需再次手術，因此，小主動脈患兒常需行主動脈根部加寬或需行Ross手術[6]；⑤大多數學者認為生物瓣存在早期鈣化和衰退，而兒童體內生物瓣鈣化速度更快，影響手術遠期效果，所以一般對兒童人工瓣膜的選擇傾向于新型雙葉機械瓣[7]。但亦有人報道人工生物瓣和機械瓣的20年生存率相似，因此在本組患者中，考慮患兒依從性差、抗凝管理困難等因素，2例二尖瓣置換采用了Mosaic生物瓣[8]。

關于體外循環：①心內膜炎患兒往往合并不同程度貧血，急性期全身水腫明顯，因此適當的膠體預充更顯重要；②術中常規應用超濾，對減輕肺及全身水腫、減少炎性介質、保護腎臟功能有很大幫助。

術后抗生素應用：①對于血培養或術中細菌培養陽性者，術后即便體溫正常、血象不高，靜脈應用敏感的抗生素治療至血培養陰性后至少4～6周；②對于血培養陰性或術中細菌培養陰性者，可靜脈用抗生素持續4～6周；③對于植入人工瓣膜或真菌性心內膜炎病兒，術后抗生素治療可再適當延長2～4周左右。

在本組中，2例急診手術患兒由于一般情況較差，術后早期分別并發胸骨正中切口感染、腎功能衰竭，分別經再次清創手術及腹膜透析治療后痊愈；擇期手術15例，發生室缺殘余漏1例。17例均無近期手術死亡，痊愈出院；術后隨訪9個月～3年，無遠期死亡。術后半年復查心功能I級12例，II級4例，III級1例。隨訪期內無心內膜炎復發。

說明在選擇好手術時機前提下，隨著心肌保護方法、手術技術改進、術中常規超濾應用以及圍手術期處理措施的改進，兒童心內膜炎無論擇期手術或急診手術的死亡率均已顯著降低至0～19%，且遠期效果良好。

參考文獻

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