政府與社會資本合作模式探討

□ 雷莉 LEI Li

隨著中國經濟的快速發展，人民群眾的生活水平得以迅速提高，民眾對醫療服務的要求也同步提升，但由于醫療服務體制限制，公立醫院提供醫療服務的能力仍無法在短期內滿足患者的需求。財政部于2014年頒發了關于推廣運用政府和社會資本合作模式有關問題的一系列通知，為公立醫院拓寬籌資方式，改變經營模式提供了又一改革途徑。

醫療行業要避免“市場失靈”與“政府失靈”

公共管理學認為，產品存在兩種不同的資源配置方式：市場經濟配置方式和政府主導的資源配置方式。公共產品由于具有效益外在性和非競爭性，市場經濟配置方式會導致市場不愿提供、社會分配缺乏公平性等 “市場失靈”問題。為避免此現象的發生，公共產品基本由政府部門提供[1]。

隨著醫改的不斷深入，近些年來，人們逐漸認識到“醫療衛生服務是一種準公共產品，一方面基本醫療服務是公民應當享有的基本服務；另一方面，醫療服務在一定程度上也具有商品的屬性。”[2]而政府與社會資本結成伙伴關系，共同參與醫療服務提供，可以有效避免“市場失靈”與“政府失靈”方面存在的不足，提供令民眾滿意、優質高效的醫療服務。

政府和社會資本合作模式系列文件的指導意義

政府和社會資本合作模式(public-private partnerships，以下簡稱PPP模式)“是在基礎設施及公共服務領域建立的一種長期合作關系”。通常“是由社會資本承擔設計、建設、運營、維護基礎設施的大部分工作，并通過‘使用者付費’及必要的‘政府付費’獲得合理投資回報”，[3]PPP模式是政府和社會資本共同努力為公眾提供更好的服務所采取的一種融資和管理機制，公私雙方在合作框架內發揮各自的優勢，共同分擔風險，收益共享。

財政部于2014年9月頒發了《關于推廣運用政府和社會資本合作模式有關問題的通知》；2014年11月頒發了《關于印發政府和社會資本合作模式操作指南（試行）的通知》，并頒發了《PPP項目合同指南》（試行）。財政部密集發文，足見推廣運用PPP模式的決心和力度。作為公立醫院，應充分理解系列文件精神，在新一輪醫改由政府主導的基調下，靈活運用PPP模式，提高公立醫院服務效率與質量。

公立醫院應用PPP模式的意義

1.拓寬籌資渠道。傳統公立醫院的資金籌集渠道除了自身醫療業務收入外，只有主管部門的財政補助收入和科研部門的科研經費收入。表1來源于《2013年中國衛生統計年鑒》的相關數據。

表1 公立醫院收入與支出

從表中可以看出，2008年到2012年，中國公立醫院收入中，來自于政府的財政補助收入只占醫院總收入的8%左右，醫院收入主要依賴自身提供醫療服務得到醫療收入。公立醫院收入也主要用于人員經費及各種日常開支。公立醫院很難依靠自身收入籌措資金，開展基礎建設、購置大型醫療設備等資本性支出活動。公立醫院經費不足已成為制約公立醫院發展的瓶頸。公立醫院面臨政府投入不足、依靠自身積累資本難以謀求發展的難題。PPP模式提供了一種向社會資本開放醫療服務的途徑，公立醫院可以拓寬籌資渠道，形成多元化、可持續的資金投入機制，有利于整合社會資源，盤活社會資本，拓展公立醫院發展空間。

2.提高運營效率。長期以來所形成的醫療服務市場格局，雖然近年來有所改變，但公立醫院在醫療服務領域仍處于壟斷地位。在缺乏競爭壓力的大背景下，公立醫院缺乏管理理念，沒有降低醫療服務成本的動力，績效考核也沒有像企業那樣深入人心，公立醫院的整體經營仍然是低效率的。

PPP模式下，醫療服務領域可以有更多的參與者加入，使其有充分的競爭。社會資本的加入，會帶來先進的企業經營理念，不斷降低醫療服務成本，不僅能使公立醫院富有競爭性、充滿活力，最重要的是降低醫療服務成本，給患者提供優質低價的服務，解決“看病難，看病貴”頑疾。“在私人資本不斷充裕的今天，PPP 模式將是一個既不增加政府投入、又能合理解決社會公平性和宏觀提供效率的途徑，也是中國新一輪醫改中可以試行的策略”。[2]

公立醫院引入PPP模式的類型

對于公立醫院，可以借鑒的公私合作模式有以下幾類。

1.外包模式。公立醫院可以將非醫療業務，比如：保潔、保安、電梯值守等工作外包出去，一則外包公司更專業，可以為醫院患者提供更優質高效的服務。二則可以使醫院將工作重點集中于核心醫療業務。隨著這些年醫院后勤社會化的不斷推進，醫院許多后勤服務都采取了外包方式，外包公司服務系統化，人員更專業，提供的服務更經濟。外包公司的加入使醫院節約了人力資源，后勤服務更加安全。

首都醫科大學附屬北京婦產醫院是一所三級甲等專科醫院，過去在不同的領域與不同的專業外包公司合作，但公司數量較多，某些職能有交叉，不易管理。2014年，醫院對外包公司進行了整合，通過公開招標采購方式，將過去32個外包公司整合為一家公司，該公司規模大，信譽好，提供的服務更專業，醫院不僅將原有外包業務交該公司負責，還把醫院過去自己管理的傳達室、電話室、鍋爐房、技工室等部門的運營統一交由外包公司管理。醫院依托社會資本，不僅提高了業務質量，還產生了規模效應，節約醫院成本。

2.與民營醫院合作模式。“我國實行PPP模式較為成功的公立醫院，多采取政府、公立醫院和民營醫院簽訂合同，由民營醫院出資向公立醫院購買人力資源或公立醫院負責運營管理，并由政府負責監管”。[4]

伴隨單獨兩孩政策的實施，產科就診人數顯著增加。北京婦產醫院產科門診及病房建于十幾年前，原打算在院內擴建，通過增加醫療用房的方式緩解未來就診人次增加的壓力。但北京市提出疏解非核心功能，五環內不再新增公立醫院床位數，原有的擴建計劃無法實施。

為滿足醫療服務需求，迎接單獨兩孩政策帶來的機遇與挑戰，婦產醫院決定與愛育華醫院進行合作，并得到北京市醫院管理局的批準。愛育華醫院作為民營醫院，出資向婦產醫院購買人力資源；婦產醫院負責向愛育華醫院提供人力資本支持，選派優秀的醫務人員指導工作；北京市醫院管理局作為政府部門，負責監管。通過兩院合作，不僅增加了優質圍產醫療服務的數量，也提供了多層次的圍產醫療服務，緩解了由于單獨兩孩政策導致的生育服務需求壓力。

3.IOT模式。IOT模式是指收購或注資現有的基礎設施，然后再根據特許權協議運營，最后移交給公共部門，它是PPP模式下一種特有的管理和融資模式。

國內已實行IOT模式的醫院有：燕化醫院集團、門頭溝區醫院、京煤醫院集團和門頭溝區中醫院。門頭溝區醫院“以不改變醫院公益屬性、國有事業單位性質為前提，重點構建有效的法人治理結構、構建追求效率的運營機制和構建穩定的發展資金投入機制”。[5]這些醫院改革實踐“以‘曲線救國’的方式緩解了公立醫院資金缺乏、效率低下和改制困難等問題”。[6]

結語

公立醫院改革是新一輪醫改的重點和難點，PPP模式是一種公立醫院拓寬籌資方式，改變經營模式的有效途徑。在PPP模式應用推廣過程中，公立醫院相關人員應當結合實際，循序漸進，不斷總結經驗，同時也要清醒認識到PPP模式不是解決公立醫院眾多問題的“萬能鑰匙”，它同樣也存在一些缺陷，需要不斷改進。因此，應當及時掌握政策變化，完善醫院相關管理制度，使其為推進公立醫院改革貢獻力量。

1 張成福，黨秀云.公共管理學[M].北京：中國人民大學出版社，2007:53-70

2 徐瑾真.我國醫療衛生服務提供的公私合營模式研究[D].上海交通大學，2009:1-48

3 中華人民共和國財政部.關于推廣運用政府和社會資本合作模式有關問題的通知[Z]，2014-9-23

4 朱幼棣，陳紹福.中國民營醫院發展報告(2013)[M].北京：社會科學文獻出版社，2013:182

5 賈文清，張威.公立醫院試行IOT模式的實踐[J].醫院院長論壇，2013,10(2):42-44

6 趙寧，范晶.公私合作制下公立醫院改革IOT模式引論[J].中華醫院管理雜志，2014,30(6):419-421