臺州市三所醫院改革后藥品使用情況分析

□ 張喜紅 ZHANG Xi-hong 陳波 CHEN Bo* 陳巧 CHEN Qiao

經過為期一年的縣級公立醫院綜合改革，臺州市的市級三家三級綜合性醫院于2014年1月起實施改革，所有西藥和中成藥品實施零差價銷售。市級醫院改革的實施是作為公立醫療機構綜合改革的進一步深化，能夠更好地破解一直以來飽受詬病的以藥品加成作為醫療機構收入補償的“以藥養醫”的運行模式，同時也能夠更好的授惠于民，讓患者更大程度的享受改革的實惠。本文通過統計實施改革以來三家市級醫院醫療收入中藥品占比、基本藥物使用以及門診和住院病人次均費用等方面的數據，分析患者是否真正從改革中受益，以及存在的問題。

資料與方法

根據三家市級綜合性公立醫院的His系統統計2013年和2014年兩個年度的用藥信息，其中兩家為三甲醫院，一家為三乙醫院，內容包括藥品名稱、規格、產地、數量等。采用Excel軟件，統計藥品采購金額、藥品占比、基本藥物使用和次均費用等，對三家醫院用藥結構進行比較、分析和討論。基本藥物是根據浙江省衛計委統一招標中標的，現全省醫療機構執行的《2011年國307》和《2011年省增補150》目錄計算。藥品類別采用2012版國家基本藥物分類方式。

結果

1.基本藥物品種配備率。浙江省基本藥物共457個品種，其中國家基本藥物307個品種，省增補藥品150個品種。從統計數據看，樣本醫院2013年和2014年A醫院、B醫院、C醫院基本藥物品種數分別為211、216、256和243、264、260個品種，分別占基藥品種總數的46.2%、47.3%、56%和53.2%、57.8%、56.9%。

2.2013年和2014年樣本醫院藥品采購及基本藥物采購統計。樣本醫院2013年和2014年基本藥物采購占醫院藥品采購分別達到13%和15.6%，2014年樣本醫院實現藥品讓利達1.22億元，其中基本藥物讓利1904萬元，詳見表1。

表1 2013年和2014年樣本醫院藥品采購及基本藥物采購統計（單位：萬元）

3.樣本醫院藥品占比及次均費用數據統計。2014年相比較于2013年樣本醫院業務實現了14.9%的增長，但藥品收入不但未實現增長，而且還有所回落，下降了1.8%，2013年和2014年藥品占比分別為39.2%和33.8%，下降了13.6%，另外在門診及住院次均費用中，藥費分別回落2.9%和7.4%，詳見表2。

表2 樣本醫院藥品占比及均次費用數據統計

4.各類別藥品采購金額及構成比。抗生物類藥在醫院的藥品使用中一直排在第一位，占比均在15%以上，兩年中排名前三甲的還有消化系統用藥和中成藥，各類別的藥品均實現一定的增長，但唯獨調節水鹽、電解質及酸堿平衡藥卻降幅相當大，下降達到49%，詳見表3和圖1。

表3 2013-2014年各大類藥品采購金額、構成比及排序（單位：萬元）

圖1 主要十大類藥物在樣本醫院購入金額統計

討論

根據浙江省衛計委《2013年全省實施基本藥物制度和藥械集中采購工作要點》[1]規定，三級醫院基本藥物銷售額比例達到25-30%。但因新版（12版）國家基本藥物目錄尚未招標實施，醫院基本藥物目錄繼續沿用原省統一招標中標的《2011年國307》和《2011年省增補150》目錄，所以，從樣本醫院的基本藥物使用金額情況可以看出與規定要求還有一定的距離。表1顯示，2013年和2014年樣本醫院基本藥物的總體占比分別為13%和15.6%，相對于2013年，2014年略有增長，尤其是A院從2013年的9.6%上升至14%，因為2014年該院將基本藥物的使用納入到科室的考核指標，對基本藥物的使用起到了明顯的促進作用。從基本藥物的增幅和藥品使用增幅比較，實施改革一年來基本藥物在樣本醫院得到更進一步的推進，2014年相對于2013年基本藥物的增幅與藥品采購增幅分別為16.8%和40%。如果按《2014年浙江省藥品集中采購（第一批）》公布的《國家基本藥物采購目錄》及《基層醫療衛生機構基本藥物目錄外常用藥品清單》統計，2014年三家樣本醫院的基本藥物使用比例已經達到了規定銷售額比例的要求，分別為39.9%、35.5%和38.3%。當然，不能因為達到要求而放松管理，應該繼續加強《國家基本藥物處方集》、《國家基本藥物臨床應用指南》等知識的學習培訓，提高醫務人員對基本藥物的認同和理解，并加強基本藥物政策的宣傳。另一方面，2014年實施公立醫院綜合改革，三家樣本醫院藥品零差率銷售，患者在改革中獲得了最直接的利益，藥品讓利達1.2億多元，一定程度上緩解了看病貴問題。

表2顯示，實施改革，在藥品實行零差率銷售的情況下，2014年較2013年樣本醫院總收入實現14.9%的增長率，這一方面是因為醫保的政策不斷完善，群眾就醫需求提高，另外隨著生活條件的不斷改善，群眾健康意識有所增強，就醫人數不斷增加，但這一比例遠超過門急診人次數和出院人數的增長率，說明樣本醫院在檢查費、化驗費或住院病人在材料費方面的費用增長比較明顯，導致每門診人次費用和每出院人次費用均有增長，增長率分別為7%和8.2%，不過其中所含的藥品費均下降，門診和住院均次藥品費分別下降2.9%和7.4%，在這一點上說明樣本醫院藥品控制較好。這一情況從藥品占比方面也得到了很好的體現，樣本醫院2014年和2013年藥品占比分別為33.8%和39.2%，下降了13.6%。且各醫院均達到了藥品收入占業務收入比例三級醫院≤45%的等級醫院評審標準的要求，各醫院藥品占比分別為30.1%、36.6%和44.4%。建議醫院應加強次均費用方面其它因素的管理，以科室為單位納入到科室的考核指標。

為加強抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物的臨床應用，進一步提高抗菌藥物臨床應用水平，促進臨床合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全，衛生部于2012年4月制定了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[2]。整治方案要求三級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種。從2012年開始，樣本醫院通過抗菌藥物分級分類管理，分科室制定抗菌藥物使用及聯合用藥管理和點評制度。根據表3藥品分類統計，顯示抗微生物藥在藥品使用的構成比中2013年和2014兩年時間排名雖然均位列第一，但其占比僅在15%左右，而抗菌藥物占比更低，僅為12.7%和12.5%，與其它系統用藥比較根本無優勢可言，且增幅也低于藥品使用增幅1.3個百分點。從C醫院與往年數據比較可知，2011年C醫院抗菌藥物使用占比為26.37%，而C醫院2013年和2014年抗菌藥物占比僅為20.2%和19.2%[3]。說明在史上最嚴限抗條件下，樣本醫院對抗菌藥物的管理成效明顯，此類藥物使用已明顯得到控制。

從表3數據還可以看到，調節水鹽、電解質及酸堿平衡藥在醫院業務收入中出現明顯下降，兩年間藥品收入基本保持不變的情況下，此類藥物2014年較2013年的使用出現了嚴重的下滑，下降幅度達49%，2013年和2014年分別僅占藥品采購金額的3.6%和1.6%。一方面與《抗菌藥物應用管理辦法》規定醫療機構應當制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例有關，另外基本藥物制度的實施推進，不斷深入到臨床醫生及普通群眾，符合衛計委推行“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液”合理用藥的管理理念。

從實施改革一年來的數據分析來看，樣本醫院取得了理想的效果，藥品占比有了明顯的下降，基本藥物的使用進一步得到推廣，抗菌藥物使用的管理較好，藥品讓利金額巨大，對緩解看病貴起到了一定的作用，讓患者真正得到實惠。但在次均費用管理方面還存在缺陷，需加強監管，建議納入到科室的考核指標。

1 浙江省衛生廳．浙江省衛生廳關于印發2013年全省實施基本藥物制度和藥械集中采購工作要點的通知（浙衛發［2013］78號）[S].2013-3-22

2 衛生部．抗菌藥物臨床應用管理辦法．（中華人民共和國衛生部令第84號）[Z].2012-4-22

3 張喜紅，陳波.我院用藥結構和趨勢分析[J]．中國藥物與臨床，2012，12(11):1433-1436