醫患關系的“病理解剖”

阮傳勝

近些年來，國內很多地方接連發生暴力傷醫案：廣州醫科大學第二附院急診科醫生被打；浙江溫嶺市第一人民醫院耳鼻喉科醫生被捅死……據《北京青年報》2015年6月25日報道，此前20天內，全國范圍內發生的、經媒體公開報道的暴力傷醫事件已有10余起。

針對傷醫事件頻繁，我國官方早已揮出重拳嚴懲暴力傷醫者。今年5月26日，最高人民法院通報，浙江溫嶺殺醫案兇手連恩青已于5月25日被執行死刑。為遏制暴力傷醫事件，公安部、國家衛計委等五部委，去年四月聯合公布了《關于依法懲處涉醫違法犯罪維護正常醫療秩序的意見》，明確將對醫院內毆打或故意殺害、傷害醫務人員等六類涉醫違法犯罪行為進行嚴懲。我國刑法也擬將“醫鬧”行為入刑。

為何層層安保之下，暴力傷醫事件仍難以遏制？我國當下的醫患關系到底怎么了？當下醫患關系緊張的癥結何在？針對我國當下的醫患關系需要全面進行“病理解剖”，才能“對癥下藥”。

病理解剖

據國家衛計委統計，2014年，全國發生醫患糾紛11.5萬起。與此同時，最高人民法院的通報顯示，2014年，全國法院共審結暴力殺醫、傷醫等犯罪案件達155件。我國醫患糾紛如此之多，傷醫、殺醫事件頻繁上演，令人深思。應該說，暴力傷醫是醫患關系緊張的極端表現形式，重點仍應“病理解剖”醫患關系的緊張問題。

對此，首先需要放在社會轉型的背景下加以分析。在計劃經濟條件下，醫院依靠國家財政支持，保持著福利性事業單位的性質，承擔著區域性醫療保健任務，主要以社會效益為重，醫患之間利益沖突比較鮮見。在市場經濟條件下，國家將醫院推向市場，實行差額補貼、以藥養醫的機制，醫院必須依靠增加醫療收入來彌補國家財政對醫院經濟補償的不足，醫藥的收入是醫院主要的收入來源。醫院有了經營性質，在保證社會效益的同時，必須強調經濟效益，這必然帶來醫患間的利益矛盾和沖突。

同時，我國現有醫療資源，特別是優質醫療服務資源總量不足，在城鄉、區域、地區間分布不均，城市基層和農村的醫療服務體系能力不足，使得社會上“看病難”的現象還廣泛存在，低收入者更是無法分享高端醫療資源。盡管這幾年我國公共衛生財政投入加大，但“看病難、看病貴”這個問題還是長期存在。有研究表明，我國大部分家庭醫療費用支出占總支出的比例在1/4以下，但有超過一成家庭醫療費用占比超過60%。“看病難、看病貴”是導致醫患關系緊張的核心原因。

除了現有醫療體制的深層次問題之外，溝通不足也是一個重要原因。醫療是一個特殊行業，專業性很強，醫患之間的信息和知識不對稱。很多患者在患病時，心理都很敏感，渴求醫生的撫慰與幫助，希望醫生能耐心解釋。如今，醫患糾紛 “重災區”的大醫院人滿為患，很多專家出診半天要看上百個病人，有時連午飯都顧不上吃，很少有時間和精力去耐心交流。而且，一些患者的觀念也有偏頗。實際上，醫學科學還有許多未知，并非所有疾病都能治好，疾病本身就是有風險的，醫生不是萬能的，醫學也不是萬能的。

值得一提的是，醫療責任保險在我國推行不普遍也是醫療糾紛容易激化的一個原因。據報道，從20世紀80年代我國開始醫療責任保險試點。2007年，保監會等多部門共同發布《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》，為我國醫療責任保險提供了政策支持。

時至2014年，我國醫療責任保險的覆蓋面仍然比較低。據不完全統計，僅有3萬余家醫療機構參加了醫療責任保險，覆蓋率不足10%。世界各國的相關經驗表明，醫療責任保險機制在化解醫療糾紛過程中具有不可或缺性。例如，醫療糾紛在美國也并不少見，但具體到索賠時，醫生和患者之間并無直接的利益關系，因為負責賠付的是保險公司。這樣既轉移了醫生的風險，也保證了患者利益受損時能通過有效途徑得到賠償。

對癥下藥

對于我國當下的醫患關系緊張問題，需要“對癥下藥”，其包括治本之策與治標之策。

解決醫患關系的緊張問題治本之策當為公立醫院回歸公益性。2015年4月1日中央全面深化改革領導小組第11次會議通過《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），明確了我國醫療體制改革的方向。《指導意見》指出“公立醫院是我國醫療服務體系的主體。要把深化公立醫院改革作為保障和改善民生的重要舉措，著力解決好群眾看病就醫問題。要堅持公立醫院公益性的基本定位”。

應該說，《指導意見》把準了化解醫患糾紛的“脈”。為了貫徹《指導意見》的要求， 國務院于5月8日頒發《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》、《關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知》和《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》三份文件，正式吹響了公立醫院改革的號角。

當下，我國醫療體制改革已進入深水區和攻堅區，公立醫院改革作為此輪醫改的重點任務正穩步推進。應當說，積極深化醫療衛生體制改革，讓基本醫療事業回歸公益性是化解醫患糾紛的治本之策。

需要指出的是，公立醫院回歸公益性的內涵是豐富的，其包括，合理優化醫療資源的結構和布局，使得公立醫院的服務能夠向全體城鄉居民覆蓋；也包括增加財政對醫療衛生的投入；還包括改變我國長期形成的“以藥養醫”格局；也包括完善分級診療機制，等等。

與此同時，在當下化解醫患糾紛還需要治標之策。其包括維護公共醫療秩序、推行多元化醫療糾紛解決機制以及完善并廣泛推行醫療責任強制保險制度等等。

關于維護公共醫療秩序，首先，要區分正常的醫患糾紛與“醫鬧”行為；其次，對于“醫鬧”行為需要堅決從嚴打擊。一個時期以來，“醫鬧”已經成為一種日益高發的現象，甚至有著職業化、幫派化、產業化的危險。一些人利用患者家屬失去親人的痛苦，打著維權的旗號，攻擊醫護人員，擾亂醫療機構秩序，以達到從中漁利之目的。

“醫鬧”是一種利用醫患矛盾攫取經濟利益的犯罪行為，嚴重損害了醫患雙方的利益。將“醫鬧”行為入刑，明確了法律底線，有助于消解“醫鬧”行為的負面示范效應，防止“以鬧取利”等不良社會風氣的滋長，保障醫患雙方的合法權益。也正是基于此，刑法修正案（九）草案擬將“醫鬧”行為入刑。筆者對“醫鬧”入刑持支持的觀點。

與此同時，打擊“醫鬧”，絕非壓制正常維權。對于正常的醫療糾紛，則需要通過建構與完善多元化的糾紛解決機制來加以解決。這是由于訴訟渠道解決醫患糾紛一個很突出的特點在于周期很長。醫療糾紛訴訟幾乎是所有案件類型中耗時最長的，一個官司下來一兩年是常事。據了解，醫患官司在上海一般要一年半、甚至更長。

通過調解等非訴訟渠道解決醫患糾紛在上海等地已有成熟與成功的經驗。據報道，自2011年9月醫患糾紛人民調解工作在上海市全面推行以來，截至2012年10月底，上海全市醫患糾紛人民調解組織共受理醫患糾紛3100多件，調解成功近2200件，調解成功率高達70%。經過市、區（縣）醫患糾紛人民調解委員會（下稱“醫調委”）調解，約10%的醫患糾紛實現零賠付?？梢钥闯?，人民調解的優勢與社會效果在化解“醫患糾紛”中得以充分凸顯。

《中共中央關于全面推進依法治國若干重大問題的決定》明確要求：“健全社會矛盾糾紛預防化解機制，完善調解、仲裁、行政裁決、行政復議、訴訟等有機銜接、相互協調的多元化糾紛解決機制?！睆姆ɡ韺用娑裕鶕白灾巍{解—裁判”的糾紛遞進式解決糾紛的規律，訴訟本也只是糾紛解決的“最后辦法”。因此，建議對上海及其他一些地方的醫患糾紛調解機制的成熟與成功經驗加以總結并積極推廣到全國范圍內。

此外，還應當完善醫療責任強制保險機制并加以法律、法規的形式對其加以強化推行。這也是一個解決醫療糾紛問題不可或缺的路徑。當醫生投保了醫療責任強制保險之后，將由保險公司根據實際情況對醫療責任進行判斷，依法對患者進行相關的賠償。醫生免去了面對醫療糾紛的壓力，可以更加專注于醫療?；挤揭膊槐嘏c醫院、醫生就醫療問題爭執，保險公司會拿出相應的補償方案。醫療責任保險在我國推行不廣泛的核心問題是現有機制有待完善。例如，如何建立科學的醫療事故責任認定機制就是一個亟待解決的問題。因此，建議完善我國醫療責任強制保險機制。如此，保險公司的積極性方能被充分激發出來。同時，通過頒布法律、行政法規的形式強化推行醫療責任強制保險。

編輯：程新友 jcfycxy@sina.com