鼓膜穿孔需要及早手術治療

時海波

小明所在的公司最近組織了一次體檢，雖然沒有查出大家都害怕的腫瘤，但是醫(yī)生告訴小明，他的左耳鼓膜穿孔，是慢性中耳炎，需要盡早手術。小明很糾結，平時并沒有什么不舒服，左耳朵也能聽到聲音，需要手術、甚至是盡早手術嗎？

小明上網(wǎng)查了很多資料，又專門到醫(yī)院咨詢了醫(yī)生，他終于明白了鼓膜穿孔的嚴重危害。原來鼓膜是外耳道深部一層具有彈性的薄膜，具有集音和擴音功能，也具有屏障保護作用。鼓膜約為成人小手指指甲大小，厚度僅相當于一層紙，受到感染或壓力的破壞時容易發(fā)生穿孔。導致鼓膜穿孔的原因很多，多數(shù)是因為急性化膿性感染引起的穿孔，也有外耳道排泄物長期堆積壓迫或因為挖耳不慎、掌擊傷、爆震聲所致，少數(shù)情況下由于爬入耳內(nèi)的昆蟲損傷鼓膜等。

鼓膜如果穿孔，不僅會妨礙聲波的傳入，而且病菌、污水等容易直接侵入耳道深部的中耳腔，從而誘發(fā)更為嚴重的中耳腔感染，表現(xiàn)為反復發(fā)作的外耳道流膿、聽力下降。在相當多的患者身上，鼓膜穿孔還可能僅僅是表面現(xiàn)象。反復發(fā)生的感染可以刺激肉芽組織生長，堵塞在中耳腔，造成骨質(zhì)感染和破壞。骨質(zhì)感染時，藥物治療往往無效，表現(xiàn)為難以控制的耳道流膿和嚴重耳聾。更有甚者，某些患者僅僅表現(xiàn)為針尖大的鼓膜穿孔，實際上深部埋藏著巨大的膽脂瘤。膽脂瘤雖然只是中耳、乳突腔內(nèi)堆積的上皮，并非腫瘤，但其具有很強的破壞性，且臨床表現(xiàn)隱匿，部分患者沒有明顯流膿，甚至聽力也基本正常，但實際上膽脂瘤已經(jīng)破壞了顱底骨質(zhì)，侵犯腦膜，甚至出現(xiàn)腦膿腫。一旦在抵抗力下降或者耳內(nèi)出現(xiàn)感染時，可能出現(xiàn)致死性中樞感染。

近年來的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，即便沒有反復發(fā)生耳道流膿，由于鼓膜屏障保護作用的消失，加上感染所殘留的細菌毒素的存在，耳內(nèi)始終處于慢性炎癥狀態(tài)。在這種難以察覺的病理狀態(tài)下，殘留的中耳結構和聽神經(jīng)被不知不覺地被損害。在門診檢查時可以清晰地看到，鼓膜殘留部分的彈性結構出現(xiàn)毀損，被厚重的鈣化組織所替代。在顯微鏡下進行手術探查時，可以發(fā)現(xiàn)三塊聽小骨被腐蝕，或者相互連接的骨關節(jié)發(fā)生僵硬、固定。細菌毒性還可以直接滲透到神經(jīng)結構，損害神經(jīng)功能。這些改變都會不同程度地導致耳聾，并且逐漸加重，錯過治療時機則不能恢復。所以說，只要有鼓膜穿孔，應該及早進行手術治療，越早手術效果越好，而越遲做效果越差。

手術需要在精密顯微鏡下進行，在修復鼓膜穿孔同時清理存在的病灶，包括鈣化斑、肉芽、膽脂瘤等，這就是所謂的“鼓室成形術”。鼓膜修復就好比修建葡萄園，通過手術在鼓膜缺損處搭一個“葡萄架”，這個架子本身并沒有生命力，在術后1個月左右的時間內(nèi)，周圍的皮膚上皮細胞和血管緩慢向“葡萄架”遷移，待到完整覆蓋時，就完成了穿孔的修復。“葡萄架”使用的材料可以分為自體材料和異體材料兩組。自體材料普遍采用顳肌筋膜，為目前的主流技術。異體材料則是經(jīng)歷了紛繁多彩的演變，從異體鼓膜、明膠海綿、甚至是雞蛋膜，演變到今日的各種生物工程材料，其中最有代表性的是異體脫細胞真皮組織。該種生物工程材料的使用，避免了使用自體顳肌所帶來的創(chuàng)傷，同時具有大小可調(diào)整、生物力學優(yōu)異的特點，有望替代顳肌筋膜的使用。

近年來，鼓室成形技術的進步不僅表現(xiàn)在修復材料方面的革新，伴隨耳顯微外科技術、影像學技術、術中導航技術、術中三維立體可視技術的迅速發(fā)展，各種手術相關并發(fā)癥，諸如面神經(jīng)麻痹、感音神經(jīng)性聾、耳鳴、眩暈等的發(fā)生率已顯著降低。現(xiàn)代鼓室成形技術已能夠做到徹底清除病灶，并且同期或分期重建傳音機構。上海市第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉科自20世紀50年代開展鼓室成形術以來，共為7000余例中耳炎患者施行了各型鼓室成形手術，修復鼓膜與重建聽力，干耳率達90%以上。