松葉消渴方合真武湯治療糖尿病腎病臨床觀察

鄭鎮雄 鄭元裕 林春光 姚 雄

廣東省汕頭市潮陽區中醫院內科，廣東汕頭 515100

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是由于糖尿病糖代謝異常為主因所致的腎小球硬化并伴尿蛋白含量超過正常，稱為糖尿病腎病。他是糖尿病DM引起的嚴重和危害性最大的一種慢性并發癥，是糖尿病全身性微血管病變表現之一，臨床特征為蛋白尿，漸進性腎功能損害，高血壓，水腫，晚期出現嚴重腎功能衰竭。而該病亦是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年來，隨著我國社會經濟的發展，人們生活水平的迅速提高和人均壽命的延長，糖尿病的患病率也在不斷上升。如何有效的治療、預防DN已成為國內外學者共同關注的焦點問題。目前西醫治療主要是應用胰島素、ACEI類降血壓藥、β受體阻滯劑、抗血小板藥物、調脂藥物以及復方α-酮酸片等藥物治療，當大多西醫保守治療導致不良反應較多或恢復時間較長[1]，松葉消渴方合真武湯治療糖尿病腎病具有不良反應小、康復快等優點，本文回顧分析了126例糖尿病腎病患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年7月～2014年2月收治的126例糖尿病腎病患者隨機分為兩組，對照組63例，男20例，女23例，年齡33～73歲，平均54歲，予常規西醫治療。治療組63例，男21例，女22例，年齡31～74歲，平均56歲，在常規西醫治療基礎上予以松葉消渴方合真武湯加減治療。兩組患者在性別、年齡、病程、等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

1.2.1 西醫診斷標準 （1）DM的診斷標準采用1999年WHO診斷標準。（2）DN診斷標準參照Mogensen的分期標準[2]。T2DM患者，常規方法測量尿蛋白持續陽性或24h尿蛋白定量＞0.5g/24h.

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥治療糖尿病的臨床指導原則》中有關標準[3]。

1.3 排除標準

（1）年齡在30歲以下或75歲以上者；妊娠或哺乳期婦女。（2）同時患有其他疾病或合并癥者，如充血性心力衰竭、血清轉氨酶升高、原發性高血壓或合并其他嚴重原發性疾病；近1個月內糖尿病酮癥酸中毒及泌尿系統感染者。

1.4 療效標準

兩組患者治療后均隨訪3個月，療效評定參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》[4]，顯效：尿蛋白排泄率下降至正常或下降1/2以上，血糖、糖化血紅蛋白下降1/3或恢復正常。24h尿蛋白定量下降1/2以上，腎功能正常。有效：臨床癥狀較治療前好轉，尿蛋白排泄率、血糖、糖化血紅蛋白有所下降，但不足顯效標準24h尿蛋白定量較治療前下降不到1/2，腎功能指標正常。無效：臨床癥狀未改善或惡化，實驗室指標無變化或升高。

1.5 方法

選擇126例糖尿病腎病患者，隨機分為兩組（對照組和治療組各63例），對照組給予少糖、少動物蛋白、控制血糖在7.0mmol/L、應用卡托普利片（生中美上海施貴寶制藥有限公司，219263H08，12.5mg）口服，一次12.5mg，每日2～3次；美托洛 爾（AstraZeneca AB，J20100098，12.5mg）口 服，12.5mg/次，2/d；波立維（Sanofi Winthrop Industrie，02303018J，75mg）口服，75mg/次，1/d；辛伐他汀片（江蘇黃河藥業股份有限公司，H20067793，10mg）口服，10mg/次，1/d；復方α-酮酸片（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，00224H441，0.63g）口服，3次/d，一次4～8片等治療，治療組在常規西藥治療基礎上加以松葉消渴方合真武湯（松葉15g，黃芪 20g，茯苓 15g，白術 10g，山藥 20g，生地 15g，花粉 20g，元參 15g，蓮子須 30g，枸杞子 15g，菟絲子15g，葛根 15g，炮附子 6g，生姜 15g，白芍 10g，紅花6g，丹參15g）加減治療，1個月為1個療程，治療后隨訪3個月，定期測量尿蛋白、血肌酐、血糖等各項指標。

1.6 統計學處理

采用SPSS15.0統計軟件包進行處理比較均采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

兩組患者治療后，對照組患者顯效43例，有效10例，無效10例；治療組顯效45例，有效15例，無效3例。治療組與對照組總有效率（包括顯效和有效）分別為95.1%和84.1%，總有效人數治療組明顯高于對照組，差異有統計學意義（x2=0.608，P=0.0314）。見表 1。

表1 兩組患者治療前后總有效率比較[n（%）]

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發癥之一，他是由于糖尿病患者高血糖而引發微血管并發癥，導致腎小球硬化癥。其臨床表現為蛋白尿、高血壓、水腫以及氮質血癥。到目前為止，現代醫學尚缺乏特效療法，而患者一旦出現持續性蛋白尿則難以逆轉，呈進行性發展直到腎功能衰竭。因此，對糖尿病腎病發病機理和治療的研究倍受關注。

糖尿病性腎病（DN）的病因和發病機制是多因素的，各因素存在協同或交互作用。（1）遺傳與環境因素綜合作用；（2）代謝因素：高血糖是引起微血管病變的重要原因，其可導致腎臟肥大基底膜增厚，腎小球與腎小管間質增生與纖維化等病理改變。在DN發生的過程中，血流動力學異常起著關鍵的作用，DN的早期體現為腎體積增大，腎小球濾過率增加，呈高濾過狀態，以后逐漸出現間隙蛋白尿或微量白蛋白尿，在不加控制的情況下，隨著病程的延長出現持續蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球濾過率降低，進而導致嚴重的腎功能病變，如果沒有及時治療或者進行器官移植，極容易導致死亡。

祖國醫學并未出現“糖尿病腎病”病名，但從糖尿病腎病的臨床表現來看，大致可以歸屬于“消渴”“尿濁”“水腫”“虛勞”以及“關格”等范疇。古代醫家對其病因病機、治法、方藥以及預后都積累了豐富的經驗，并且做了詳細論述。如《靈樞·五變》言：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”提出了五臟虛弱不足是本病發病的重要原因。《靈樞·本臟》篇：“腎脆則善病消癉易傷”“脾脆善病消癉”指出消渴與脾、腎之虛弱的關系密切。明·戴原禮《證治要訣》記載：“三消久而小便不臭，在溺中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真元竭也。”《景岳全書》：“下消者，下焦病也，小便如膏如脂，面黑而焦，日漸消瘦，其病在腎，故又名腎消也。”指出了消渴病日久可以發展為“尿濁”。如巢元方《諸病源候論》“消渴……其病變，或發為癰疽，或成水疾”。《圣濟總錄》中記載：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開合不利，水液聚于體內而出現水腫”。王燾《外臺秘要》所引甄立言《占今錄驗方》指出“消渴，病有三：……渴而飲水不能多，小便數，陰痿弱，但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也”。腎病實際上包括糖尿病腎病在內的多種并發癥并存的情況。至于糖尿病腎病晚期腎功能衰竭甚至尿毒癥階段當屬于“關格”范疇。“關格”一詞首見《內經》，作為病名提出，則在《傷寒論·平脈法》：“關則不得小便，格則吐逆”。認為糖尿病腎病的發生是由消渴遷延而致。究其病機，乃因燥熱陰虛日久耗氣而致氣陰兩虛，病情持續發展則陰損及陽可出現陰陽兩虛后期則出現陽衰濁毒瘀阻，且病變過程中又每多夾瘀[5]。脾腎兩虛為其本，瘀濁阻滯為其標。屬本虛標實之證。

本觀察運用松葉消渴方合真武湯加減治療糖尿病腎病，全方藥物組成：松葉15g，黃芪20g，茯苓15g，白術 10g，山藥 20g，生地 15g，花粉 20g，元參15g，蓮子須 30g，枸杞子 15g，菟絲子 15g，葛根 15g，炮附子 6g，生姜 15g，白芍 10g，紅花 6g，丹參 15g。松葉消渴方是自創方劑，具有健脾補虛，補益肝腎，養陰清熱之效，能夠有效降低血糖，預防糖尿病并發癥的功效。真武湯出自《傷寒論》，具有溫陽利水的功效，主治脾腎陽虛，水氣內停證。李時珍在《本草綱目》里說：“松葉，名為松毛，性溫苦，無毒，入肝、腎、肺、脾諸經，治各臟腫毒，風寒濕癥”。又說能夠治療腫皰，促進毛發再生，強健肝、腎、心、脾、肺五臟，能夠充饑，延年益壽。松葉對DM有如下治療作用：（1）松葉可“安五臟”充實五臟精氣，守中補虛，還可清心火，補脾胃；（2）松葉活血化瘀，防治高血壓、中風，還能明目；（3）松葉具有治療“風濕痹癥”之功效，可用于防治糖尿病神經病變，還可補充豐富的維生素；（4）松葉有祛風燥濕止癢的功效，可用于治療DM所致非特異性皮膚病變。黃芪原作黃耆，《本草綱目》記載：“耆，長也，黃耆色黃，為補養之長，故名，今俗作黃芪”[6]。言其補氣之力宏。黃芪味甘，主歸脾、肺經，既能健脾，又能益腎，可通血脈利水腫，兼愈消渴之能。現代藥理研究表明：黃芪多糖對血糖有雙向調節作用其注射液能顯著改善臨床糖尿病患者的血液流變學指標。真武湯（茯苓、芍藥、白術、生姜、附子炮）出自《傷寒論》[7]，系張仲景針對少陰腎陽虧虛，氣不化水，水氣內停而設，能壯腎中陽，具有溫陽利水的功效，有研究[8]表明：真武湯能夠調整實驗大鼠的滲透壓調定點，減少ADH的分泌；促進Na+、K+的排泄，使動物體內水液、電解質含量保持在正常水平，拮抗外源性糖皮質激素對動物腎上腺皮質分泌功能的抑制，促進ALd分泌，發揮正常“保鈉排鉀”的作用。能夠通過興奮受抑HPA軸，增加機體有效循環血容量，促進ANP分泌恢復至正常水平；明顯改善HCA腎陽虛大鼠的腎功能，改善腎小球濾過膜的通透性，促使代謝產物Cr、BUN的排出，減少血漿白蛋白的大量丟失，真武湯對于糖尿病腎病，在改善臨床癥狀、減少尿蛋白、改善腎功能、調控血糖、降低血脂、改善貧血、降低血壓等方面均有良好療效[9]。蓮子須入腎固精氣。生地、花粉、元參養陰清熱，退浮游之火，退上焦之虛火。菟絲子、枸杞子功能滋補肝腎，兩者均有降血糖作用[10-11]。山藥功能補氣益陰，既補脾肺腎之氣，又益脾肺腎之陰，兼能固腎。紅花活血通經，祛瘀止痛，具有對心肌的保護作用、降血壓作用、抗凝血作用、抗氧化作用、對神經系統的保護作用以及免疫抑制等作用[12]；丹參入手足少陰、足厥陰經，有活血調經，祛瘀止痛，涼血消癰，清心除煩，養血安神之效。能擴張冠狀動脈，增加冠脈流量，改善心肌缺血、梗塞和心臟功能，調節心律，并能擴張外周血管，改善微循環；能提高機體耐缺氧能力；有抗凝血，促進纖溶，抑制血小板凝聚，抑制血栓形成的作用。葛根含有葛根總黃酮、葛根素等多種成分，具有明顯的擴張冠狀血管、抗凝、抑制血小板聚集，對抗心肌缺血等作用[13]，同時具有降血糖、降血壓和降血脂作用，可用于防治糖尿病及其慢性并發癥[14]。 諸藥合用，共湊補益五臟，養陰補陽之效。具有調控血糖、改善微循環、減少尿蛋白、改善腎功能等功能，對治療糖尿病腎病有良好療效，具有較高臨床運用價值。

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