增強CT引導下經皮肺穿刺活檢術的應用研究

劉斌，張洪，李月川

增強CT引導下經皮肺穿刺活檢術的應用研究

劉斌1，2，張洪3，李月川2△

目的 探討增強CT引導下經皮肺穿刺活檢術的臨床應用價值。方法 回顧性分析423例接受CT引導下經皮肺穿刺活檢患者的臨床資料。比較增強CT和平掃CT在標本獲取的滿意率、病理陽性率、并發癥、平均活檢次數和更換穿刺點者所占比例的差異。結果 （1）增強CT組和平掃CT組的平均活檢次數及更換穿刺點患者比例的差異有統計學意義（3.08±1.05 vs 3.75±1.34，8.52%vs 18.54%，均P＜0.01）。（2）增強CT組和平掃CT組彈簧針取材滿意率及病理的陽性率的差異有統計學意義（90.13%vs 73.60%，76.62%vs 63.36%，P＜0.01）。（3）增強CT組和平掃CT組氣胸和出血的發生率的差異有統計學意義（15.51%vs 27.53%，7.76%vs 14.04%，P＜0.05）。結論 增強CT引導下經皮穿刺肺活檢取材滿意率高，更容易獲得病理陽性結果，并發癥少，具有較高的臨床應用價值。

體層攝影術，X線計算機；肺；活組織檢查；氣胸；出血；增強CT；并發癥

CT引導下經皮肺穿刺活檢作為獲取肺內病灶的病理學和病原學標本的手段之一已應用于臨床多年。該方法雖然提高了臨床診斷水平，但是氣胸、出血等并發癥影響了該方法對一部分患者的應用。對于病灶內血運豐富、有液化壞死區或者有不張的肺組織的患者，有時難以獲得滿意的標本，需要增加穿刺活檢次數，從而導致了出血、氣胸等并發癥的風險加大。增強CT能夠避開上述區域而定位于病變實質，可提高滿意標本的獲取率、減少并發癥的發生。本研究通過對比平掃CT和增強CT引導下經皮肺穿刺活檢2組患者肺內病灶取材的滿意率、病理標本陽性率以及并發癥的發生率，以明確增強CT引導下經皮肺穿刺活檢在減少并發癥、提高診斷陽性率方面的優勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析天津市胸科醫院2005年7月—2014年7月因肺內病灶接受CT引導經皮肺穿刺活檢者，患者均配合完成了整個操作過程。共有423例患者納入研究，男257例，女166例，年齡22～85歲，平均年齡61.71歲，其中較早時期平掃CT組178例，較晚時期增強CT組245例。病灶最小1.0 cm×0.8 cm，最大15 cm×12 cm；其中位于胸膜下者259例，遠離胸膜（病灶不貼近胸壁，穿刺針必須穿過正常肺組織）者164例；小病灶［1］病灶最大直徑＜2 cm）23例，合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）［2］85例，合并肺纖維化15例。2組間一般情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Basic conditions between two groups表1 2組一般資料比較

1.2 器材與方法

1.2.1 儀器與材料 西門子Somatom Emotion CT掃描機，碘海醇（3.5 g/L，通用電氣）用作造影劑，肺穿刺活檢針（彈簧針，意大利產PRECISA 18 G×100 mm），一次性20 mL空針用作負壓抽吸。

1.2.2 操作人員 由本科經驗豐富的主任醫師或副主任醫師和2名資深的CT影像學高級職稱醫師合作完成。

1.2.3 操作方法 （1）引導、定位：根據病灶所在位置選擇相應的體位如平臥、俯臥或側臥位。在CT引導下選擇最佳穿刺層面及穿刺點，用光標測定皮膚進針點與病變的直線最長距離和最短距離，以及穿刺深度和角度。在已選定層面體表相應部位放置金屬定位標記，做局部薄層掃描，確定穿刺點，在皮膚上用龍膽紫標出。增強CT掃描給予靜脈滴注碘海醇作為造影劑并選擇病灶延遲掃描，從而能夠區分出液化壞死部分和血運豐富部分，更加精確地定位于病灶的實質部分。（2）穿刺活檢：在選定的穿刺點處及周圍皮膚常規消毒、鋪巾。在標記處用2%利多卡因局麻后，將穿刺針置于皮下，掃描確認進針的方向和深度；囑患者平靜呼吸下屏氣，穿刺針按預定角度快速進入病灶，再行掃描確定彈簧針針尖已達理想部位時，推送針芯觸發扳機，然后取出標本黏附在吸附紙上，如標本不滿意可重復彈簧針活檢數次。（3）空針抽吸細胞學標本：穿刺結束拔出外套針前以20 mL空針負壓抽吸病灶部位，將少許抽吸物涂片進行細胞學檢查并找抗酸桿菌、細菌和真菌。（4）標本處理：將獲取組織標本用10%福爾馬林固定送病理檢查。（5）穿刺針孔處使用醫用棉球覆蓋并用橡皮膏包扎。（6）術后即刻掃描穿刺區域（僅掃描病灶局部，以減少放射性損傷）。術后發生氣胸的患者如肺體積壓縮大于30%或出現呼吸困難，則立即行胸腔閉式引流術。

1.3 評判標準 （1）現場取材滿意：活檢取得的組織學標本量足以作病理學分析為取材滿意（1 cm以上組織條）。（2）病理陽性：把能夠明確提示疾病病理診斷的活檢結果定義為陽性，其余定義為陰性（如充氣不良肺組織、肌纖維組織、支氣管黏膜等）。（3）氣胸：指X線胸片或胸部CT圖像可以辨認的穿刺側胸膜腔內出現氣體。（4）出血：主要表現為穿刺結束后即刻掃描發現沿穿刺針道周圍新出現的磨玻璃影提示肺內出血，肋膈角比穿刺前變鈍提示少量胸腔出血，痰中帶血或少量咯血。

1.4 觀察指標 （1）彈簧針組織活檢次數。（2）更換穿刺點的病例數。（3）取材滿意率。（4）病理陽性率。（5）并發癥（氣胸、出血、疼痛及空氣栓塞［3］等）發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析處理。計數資料以率（%）表示，兩種檢查方法的對比采用隨機設計的χ2檢驗。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組穿刺后結果的比較 423例中401例患者行彈簧針活檢，增強CT組中有22例病灶延遲后發現病灶內無血流，為液化的低密度區，未行彈簧針活檢，僅以空針負壓抽吸。平掃CT組活檢次數及更換穿刺點患者比例均高于增強CT組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of the results between two groups表2 2組穿刺后結果的比較

2.2 2組取材滿意率及陽性率比較 平掃CT組滿意率和病理陽性率均低于增強CT組（P＜0.01），見表2。平掃CT組病理陽性中肺癌70例，結核5例，炎性假瘤3例，結節病1例，曲霉菌3例，機化性肺炎1例；增強CT組病理陽性中肺癌125例，肺結核14例，炎性假瘤5例，嗜酸性肉芽腫1例，結節病2例，機化性肺炎1例，隱球菌1例，淋巴瘤1例，曲霉菌4例。

2.3 并發癥 術后平掃CT組并發氣胸49例（27.53%），高于增強CT組38例（15.51%），差異有統計學意義（χ2=9.114，P＜0.05）。2組各有2例氣胸患者肺體積被壓縮＞30%，且憋氣癥狀明顯，采取胸腔閉式引流術治療后痊愈；其余氣胸量均較少，均于吸氧后48 h內自行吸收。平掃CT組出血25例（14.04%），高于增強CT組19例（7.76%），差異有統計學意義（χ2=4.376，P＜0.05）。術后2 h內出現穿刺點部位疼痛7例，其中增強CT組4例，平掃CT 組3例，均給予芬必得口服48 h內疼痛消失。2組均未出現感染、血胸、空氣栓塞、針道種植等其他嚴重并發癥。

3 討論

為獲取肺內病灶的病原學和（或）病理學標本，CT引導下經皮肺穿刺活檢已廣泛應用于臨床，技術日趨成熟。該方法不僅易于操作、創傷小，而且定位準確，還可以隨時調整和檢測穿刺針的具體位置和進針方向，具有很高的診斷效率和較少的并發癥。而在實際操作中，病灶內可能有局部血運豐富區或液化壞死區以及不張的肺組織，以上部位平掃CT往往顯示不理想。本研究對比增強CT組和平掃CT組，結果發現增強CT引導的肺活檢取材的滿意率和病理的陽性率都高于平掃CT組，這是由于增強CT掃描可更加清晰地顯示血管、血運豐富區、實變區和壞死液化區以及不張的肺組織等，致使穿刺時能夠盡量選擇病變實質部位進行，增加了滿意標本的獲取，提高了病理陽性率。

經皮肺穿刺活檢最常見的并發癥是氣胸和出血，有文獻報道氣胸發生率25.37%～40.2%［2，4-5］，出血發生率5.62%～14.7%［6-7］。其他少見的并發癥是空氣栓塞、腫瘤的針道種植和感染等。研究表明，氣胸和出血的發生與患者年齡、穿刺針的粗細［5］、穿刺次數、穿刺部位、病灶大小、是否合并肺氣腫［8］、操作時間及操作者的熟練程度等有著密切的聯系［9］。本研究2組小病灶（直徑＜2 cm）的比例相近，合并COPD、肺纖維化的比例相近，2組具有同質性，采用的是同一規格的活檢針，并由本科經驗豐富的主任醫師或副主任醫師和兩名資深的CT影像學高級職稱醫師合作完成，以盡量減少人為差異。平掃CT定位時，如果穿刺針置入血運豐富區則出血風險增大，并且針道內出血還會導致彈簧針切割組織時滑脫，造成取材不滿意，如果穿刺針置入液化壞死區或不張的肺組織同樣會引起取材不滿意，這樣會導致反復多次穿刺甚至重新定位、更換穿刺點延長了穿刺時間，增加發生氣胸、出血的危險。而增強CT定位可以發現并避開液化壞死灶、不張的肺組織和血運豐富區，可指導選擇最佳的穿刺部位，并縮短穿刺時間，減少穿刺次數，提高了該檢查的安全性。這也是本研究中增強CT組彈簧針活檢次數及更換穿刺點患者比例均少于平掃CT組的原因，進而并發癥的發生率也低于平掃CT組。

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（2014-10-28收稿 2015-01-14修回）

（本文編輯 魏杰）

Application of enhanced CT-guided percutaneously transthoracic lung biopsy

LIU Bin1，2，ZHANG Hong3，LI Yuechuan2△
1 Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Department of Respiratory and Critical Care，Tianjin Chest Hospital，3 Department of Radiology，Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail：liyuechuandoctor@126.com

Objective To investigate the clinic value of enhanced CT-guided percutaneously transthoracic lung biopsy.Methods A total of 423 patients who underwent CT-guided percutaneously transthoracic lung biopsy were retrospectively analyzed.The percentage of specimen are satisfactory，the rate of sample with pathological findings，the number of cases with complications，the average goes of unsuccessful biopsy and the times of changing puncture point were compared between the enhanced CT group and the plain CT group.Results Compare parameters in patients whose procedure were guided with the enhanced CT group and with plain CT group，the average goes of unsuccessful biopsy，the times of changing puncture point in patients，the percentage of specimen that were satisfactory，the rate of sample with positive pathological findings and the rate that complicated with pneumothorax or hemorrhage show statistical significance（.3.08±1.05 vs 3.75±1.34，8.52% vs 18.54%，90.13% vs 73.60%，76.62% vs 63.36%，15.51% vs 27.53%，7.76% vs 14.04%，P＜0.05）.Conclusion In patient whose biopsys were guided by enhanced CT，the percentage of samples that are satisfactory is higher，the incidence of complication is fewer and the sample with pathological finding is higher compared to those in patients whose biopsys were guided by plain CT.Therefore，enhanced CT-guided percutaneous transthoracic biopsy is more valuable than plane CT.

tomography，X-ray computed；lung；biopsy；pneumothorax；hemorrhage；enhanced CT；complication

R563

B

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.04.026

1天津醫科大學（郵編300070）；2天津市胸科醫院呼吸與危重癥科，3天津市胸科醫院影像科

劉斌（1981），男，主治醫師，碩士在讀，主要從事呼吸系統疾病研究

△E-mail：liyuechuandoctor@126.com