不同左束支阻滯形態的心力衰竭患者心臟再同步治療效果比較

林艷玉，吳冬燕，許靜△，陳炳偉

不同左束支阻滯形態的心力衰竭患者心臟再同步治療效果比較

林艷玉1，吳冬燕2，許靜2△，陳炳偉2

目的 分析不同形態左束支傳導阻滯（LBBB）的慢性充血性心力衰竭患者從心臟再同步化治療（CRT）中獲益是否相同。方法 選取植入CRT裝置且合并LBBB的42例慢性充血性心力衰竭患者。根據植入術前體表心電圖形態分為“真性”LBBB組32例：V1、V2導聯負向波為主（QS或rS），V1、V2、V5、V6、I、aVL導聯中至少有2個以上的導聯QRS波中間有切跡或頓挫，QRS時限男≥140 ms、女≥130 ms；“假性”LBBB組10例：符合傳統的LBBB標準，但尚未達到“真性”LBBB診斷標準。隨訪1年，比較2組患者QRS波時限（ms）、超聲測量指標及紐約心功能分級（NYHA分級）變化。以NYHA分級降低≥1級和（或）左室收縮末容積（LVESV）減少≥15%定義為對CRT有效，以LVESV減少≥30%定義為超反應。結果 2組患者基礎臨床指標差異無統計學意義。隨訪1年后真性組和假性組對CRT治療有效患者分別為20例和6例，差異無統計學意義（P＞0.05）；對CRT有效的患者中，真性組的左室射血分數（LVEF）及左心室舒張末期內徑（LVEDD）較假性組改善更加明顯（P＜0.05）。結論 新LBBB診斷標準不能預測CRT的治療效果，但符合新標準的CRT有效患者可能從CRT治療中獲益程度更大。

心力衰竭；束支傳導阻滯；心室功能，左；心臟再同步化治療；左束支傳導阻滯

心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）能夠改善慢性充血性心力衰竭伴QRS增寬患者的臨床癥狀，逆轉左室重構，降低心衰患者的再住院率和病死率［1］，尤其是體表心電圖呈左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）的患者［2-3］。2013年歐洲心臟病學會（ESC）及2013年美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）急慢性心力衰竭診療指南中關于CRT的建議中，除以QRS波時限作為推薦依據外，更強調LBBB，且Ⅰ類推薦只有心電圖呈LBBB的心衰患者［4-5］。但是對于心電圖LBBB的診斷，有研究認為，按照既往的LBBB診斷標準，近 1/3患者并非真正的 LBBB［6］。2011年Strauss等［7］推薦了新的LBBB診斷標準。本研究旨在分析符合新LBBB診斷標準的慢性充血性心力衰竭患者是否能從CRT治療中獲益更大。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2009年5月—2013年10月于天津市胸科醫院植入CRT裝置的慢性充血性心力衰竭患者，并進行隨訪。入選標準：（1）術前心電圖符合傳統LBBB診斷標準［8］。（2）左室射血分數（LVEF）≤0.35。（3）竇性心律。（4）NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：（1）非LBBB型束支阻滯。（2）持續房顫患者。判斷對CRT反應有效標準為NYHA分級降低≥1級和（或）左室收縮末容積（LVESV）減少≥15%；判斷CRT超反應患者標準為LVESV減少≥30%［9］。

1.2 CRT裝置安置 術前給予充分的抗心衰藥物改善心功能，待心功能相對穩定后，局麻下行CRT植入術。選擇左鎖骨下靜脈徑路置入導引鋼絲和鞘管，依次植入并固定右心房及右心室電極。經鞘管行冠狀靜脈造影以了解冠狀靜脈的分支情況。根據術前組織多普勒左室延遲收縮的部位和術中冠狀靜脈造影的結果確定放置左室電極導線的靜脈。在左室電極導線推送系統的幫助下植入左室電極。常規測試起搏閾值、阻抗和感知，各項參數滿意且高輸出左心室起搏不引起膈肌刺激視為定位成功。右心房電極常規置于右心耳部，右心室電極置于右室心尖部。

1.3 分組標準 依據術前體表心電圖形態將患者分為“真性”LBBB組及“假性”LBBB組。真性組：V1、V2導聯負向波為主（QS或rS）；V1、V2、V5、V6、Ⅰ、aVL6個導聯中至少有2個以上的導聯QRS波中間有切跡或頓挫；QRS波時限，男性≥140 ms、女性≥130 ms。假性組：符合傳統的LBBB標準（QRS波時限≥120 ms；V1導聯呈QS或rS；Ⅰ或者V6導聯呈單向R波），但尚未達到“真性”LBBB診斷標準，包括上述6個導聯中僅有1個或沒有導聯出現切跡或者頓挫。

1.4 術后隨訪 所有患者于CRT植入后7～10 d內在超聲心動圖指導下進行房室間期和心室間期參數的優化。術后每3個月進行隨訪，隨訪期1年，隨訪內容包括心功能評估、超聲心動圖以及心電圖檢查等。心功能評定采用NYHA分級，由1名對本研究設盲的心內科醫師電話隨訪或當面問診評定，超聲心動圖指標包括左室舒張末期內徑（LVEDD）、LVESV及LVEF。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。連續變量資料表示采用±s表示，Kolomogorov-Smirnov（K-S）檢驗數據正態性，組間比較采用完全隨機設計獨立樣本t檢驗；計數資料用例表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；以P＜0.05（雙側）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 本組共入選患者42例，其中符合真性LBBB診斷者32例，假性LBBB組10例。術前2組患者年齡、性別、基礎疾病及心功能等基本情況比較差異無統計學意義，但術前真性組QRS波寬度明顯寬于假性組（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Basic characteristics of patients between two groups表1 真性LBBB組與假性LBBB組患者術前基本情況比較

2.2 術后隨訪結果 2組△QRS差異有統計學意義（P＜0.01）。術后 1年 2組△LVEDD，LVEF、LVESV、△LVEF、△LVESV及超反應者差差異無統計學意義（P＞0.05）。真性組和假性組對CRT有效患者分別為20例和6例，差異無統計學意義（P＞0.05）。2組中對 CRT有反應的患者比較顯示，LVEF及LVEDD差異有統計學意義（P＜0.05），真性LBBB組較假性組的LVEF更高，LVEDD更小，見表2、3。

3 討論

雖然目前循證醫學已經證實CRT對治療慢性心衰伴QRS增寬患者的安全性及長期效果，但臨床上仍有30%左右的患者在CRT術后癥狀未改善甚至惡化［10］，如何有效地選擇CRT有反應患者是合理應用臨床資源的前提。

多項臨床研究顯示LBBB患者從CRT中獲益顯著［1-3］；而非LBBB患者獲益不顯著甚至有害，提示應優先選擇LBBB患者來安置CRT裝置。然而，既往對于LBBB的診斷標準各項研究尚不統一。Strauss等［7］根據既往對LBBB的解剖、心電向量和新近三維標測等研究結果，推薦了新的LBBB診斷標準，認為真正的LBBB存在室間隔和左室側后壁的延遲收縮，導致心電圖部分導聯出現切跡或頓挫。心肌每增加3～4 mm心臟傳導延長10 ms，而男性心肌較女性心肌肥厚，導致傳導時間較女性延長［11］。該標準從理論上來說更加符合LBBB本質，解釋了QRS波出現切跡或者頓挫的原因。

Tab.2 Comparison of clinical parameters at one year's follow-up between the genuine and false LBBB patients表2 真性LBBB組與假性LBBB組術后1年臨床指標比較

Tab.3 Comparison of ultrasound cardiogram parameter at one year's follow-up between the genuine and false LBBB responders表3 術后1年2組中對CRT有反應患者心臟超聲結果比較

近來已有不少研究人員采取新標準進行研究。戴望亮等［12］采用回顧性方法對32例心衰患者CRT術后效果進行了比較，發現真性LBBB患者比假性LBBB患者獲益更為明顯。Tian等［13］進行的一項前瞻性研究中發現，真性LBBB組平均LVEF增加較非真性組明顯，真性組NYHA分級同樣有更明顯的降低趨勢。以上研究提示對于進行CRT治療的患者的選擇更應重視術前LBBB的形態，印證了新LBBB診斷標準可能更加符合LBBB的本質特征。

本研究結果與前述的研究結果并非完全一致。以LVESV減小≥15%或NYHA分級升高1級來定義患者對CRT有效，真性LBBB組并未顯示出患者對CRT有效率高于假性LBBB組，即假性LBBB組同樣可受益于CRT植入。所以，術前真性LBBB形態不能預測CRT的應答。Dupont等［14］的研究發現，QRS波時限小于150 ms的LBBB患者對CRT有反應率為65.9%，與QRS大于150 ms的患者比較差異無統計學意義。基于此類研究結果，2013年ESC指南中仍將QRS間期在120～150 ms的LBBB患者列為CRT安置的Ⅰb類適應證［4］。本研究中根據新標準分組，術前2組QRS波時限顯著不同，假性組QRS波時限明顯小于真性組。假性組平均QRS波時限為136.8 ms（小于150 ms且大于120 ms），不除外存在室間或室內電不同步，CRT裝置用電學手段糾正機械不同步逆轉左室重構繼而改善心衰癥狀，使這部分人群從CRT裝置中獲益。同時本研究顯示術后1年真性組對CRT有反應的患者左室逆重構較假性組的患者更加明顯，提示真性LBBB組中一旦對CRT有反應，則可能獲益程度更為明顯。該結果提示，在合并真性LBBB的心衰患者，電不同步在心衰病程進展中所提供的“貢獻”更加明顯，糾正電不同步能更好的逆轉心衰的發展。

綜上所述，術前LBBB形態不能預測患者對CRT裝置安置治療是否有效，但符合新LBBB診斷標準的患者一旦對CRT有反應，左室逆重構更加明顯。所以，符合新LBBB診斷標準的患者可能從CRT治療中獲益程度更大。但該結果還有待大樣本、多中心隨機試驗證實。

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（2014-09-09收稿 2015-02-06修回）

（本文編輯 李國琪）

Effect of cardiac resynchronization therapy on heart failure patients with different morphologies of left bundle branch block in ECG

LIN Yanyu1，WU Dongyan2，XU Jing2△，CHEN Bingwei2
1 Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail：drxj@hotmail.com

Objective To compare the efficacy of cardiac resynchronization therapy（CRT）on chronic heart failure （CHF）patients with different left bundle branch block（LBBB）morphologies.Methods Patients（n=45）who were treated with CRT were enrolled.According to the intrinsic ECG morphologies，patients were divided into 1）"genuine"LBBB group （n=32）who present negative dominant V1and V2lead wave（QS or rS）；mid-QRS notching or slurring in at least 2 leads of Vl，V2，V5，V6，I and aVL as well as QRS duration≥140 ms in male or≥130 ms in female and 2）"false"LBBB group（n=10）who meet traditional standards but fail to meet“genuine”LBBB diagnostic standard.The QRS duration，echocardiographic indi?ces and New York Heart Association（NYHA）Functional Classification were evaluated at the 12 months follow-up.CRT re?sponder was defined as patient with≥1 decrease in NYHA class and/or with≥15%reduction in left ventricular end-systolic volume（LVESV）.CRT super-responder was defined as patient with≥30%reduction in LVESV.Results There was no dif?ference in basic characteristics of patients between groups.At the 12 months follow-up，20 patients in"genuine"LBBB group and 6 patients in"false"LBBB group were identified as responders（P＞0.05）.Compared with those in"false"LBBB group，the responders in"genuine"LBBB group showed better improvement in left ventricular ejection fraction and left ven?tricular end diastolic diameter（LVEDD）（both P＜0.05）.Conclusion Left bundle branch block morphology is less predic?tive for the efficacy of CRT.However，patients who show response to CRT with"genuine"LBBB profile may get more bene?fits from CRT treatment than the patients with"false"LBBB profile.

heart failure；bundle-branch block；ventricular function，left；cardiac resynchronization therapy；left bundle branch block

R541.61

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.04.027

1天津醫科大學研究生院（郵編300070）；2天津市胸科醫院心內科

林艷玉（1988），女，碩士在讀，主要從事心律失常方面研究

△E-mail：drxj@hotmail.com