頸動(dòng)脈評(píng)估與非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)后患者認(rèn)知障礙的相關(guān)性

吳振華，郭志剛，林云佳，李培軍

頸動(dòng)脈評(píng)估與非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)后患者認(rèn)知障礙的相關(guān)性

吳振華1，2，郭志剛2△，林云佳2，李培軍2

目的 研究頸動(dòng)脈疾患與非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)（OPCABG）后患者認(rèn)知障礙（POCD）的關(guān)系。方法 對(duì)心外科擇期行OPCABG的157例患者按術(shù)后5 d采用中文版簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（MMSE）問(wèn)卷成績(jī)分為POCD 組48例和無(wú)POCD組109例。對(duì)比2組年齡、性別、文化水平、高血壓病史、糖尿病史、腦卒中史等多個(gè)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，對(duì)其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析。在手術(shù)前1 d和手術(shù)后7 d，應(yīng)用洛文斯頓認(rèn)知功能成套測(cè)驗(yàn)（LOTCA）對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)得分結(jié)果評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄對(duì)POCD的可能影響。結(jié)果 157例患者中48例患者有認(rèn)知障礙，發(fā)生率為30.6%。2組年齡、糖尿病史、文化水平、頸動(dòng)脈狹窄程度、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)前LOTCA成套檢測(cè)評(píng)分、呼吸機(jī)輔助時(shí)長(zhǎng)、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。logistic回歸顯示：年齡大、頸動(dòng)脈狹窄程度重和監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間長(zhǎng)是認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，并且尤以頸動(dòng)脈狹窄程度的影響最為顯著（OR=5.078，95%CI：2.211～11.662，P＜0.001）。頸動(dòng)脈狹窄程度嚴(yán)重的患者在定向、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作、注意力及專注力方面得分明顯下降。結(jié)論 頸動(dòng)脈狹窄是OPCABG后POCD的最重要的危險(xiǎn)因素。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán)；認(rèn)知障礙；危險(xiǎn)因素；頸動(dòng)脈狹窄

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）是心臟外科治療冠心病中最常見(jiàn)、最有效的手術(shù)方法之一，包括體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass graft，OPCABG）。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是CABG后常見(jiàn)的并發(fā)癥。體外循環(huán)對(duì)血液和循環(huán)系統(tǒng)的損傷被認(rèn)為是術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥和POCD的主要原因。為減少體外循環(huán)的不利因素，近年來(lái)患者多采用心內(nèi)直視下OPCABG，但術(shù)后仍可能導(dǎo)致患者在認(rèn)知功能等方面出現(xiàn)問(wèn)題［1］。本研究旨在分析影響OPCABG后POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為改善OPCABG后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年3月—10月間在天津市胸科醫(yī)院心外科三病區(qū)擇期行OPCABG的患者資料，所涉及的臨床檢測(cè)均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病并有OPCABG指征。（2）無(wú)意識(shí)及語(yǔ)言障礙，能配合認(rèn)知功能測(cè)試。（3）影像學(xué)檢查無(wú)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)梗死、出血、腫瘤、炎癥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體外循環(huán)CABG指征。（2）急診CABG。（3）肝腎等重要臟器存在嚴(yán)重功能障礙。（4）合并有影響患者記憶、語(yǔ)言、書(shū)寫(xiě)功能的神經(jīng)系統(tǒng)病變。（5）造影劑過(guò)敏或不能耐受影像學(xué)檢查者。共收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者157例，占同期行OPCABG患者總數(shù)的58.2%，其中男112例，女45例，年齡44～79歲，平均（62.4±7.0）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前對(duì)患者均由同一超聲醫(yī)師行造影下頸動(dòng)脈超聲檢查。檢查時(shí)，靜脈給予六氟化硫微泡，提高患者頸動(dòng)脈狹窄診斷率，并依據(jù)美國(guó)超聲放射學(xué)會(huì)推薦的頸動(dòng)脈狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)，將頸動(dòng)脈狹窄程度分為輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（50%～69%）、重度狹窄（≥70%）［2］。

1.2.2 手術(shù)方法 采用舒芬太尼、阿曲庫(kù)銨和異丙酚為基礎(chǔ)的靜脈和吸入0.5%～2.5%異氟烷復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管，標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口暴露心臟。常規(guī)游離左乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈，個(gè)別游離右乳內(nèi)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈。固定器顯露固定血管。采用分流塞遠(yuǎn)端吻合冠狀動(dòng)脈靶血管，側(cè)壁鉗夾閉升主動(dòng)脈前壁，行近心端吻合，術(shù)中用吹入CO2氣體等方法顯露手術(shù)視野。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、多導(dǎo)聯(lián)心電圖、脈搏氧飽和度、鼻咽部體溫、呼氣末CO2分壓、尿量、動(dòng)脈血氧分壓［p （O2）］、血紅蛋白。術(shù)后輔助呼吸，魚(yú)精蛋白中和肝素（1∶1）。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 所有患者術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、引流量不多、患者意識(shí)清醒、呼吸機(jī)給氧濃度（FiO2）＜50%、p（O2）＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）情況下拔除氣管內(nèi)插管。術(shù)后24 h內(nèi)拔除心包、縱隔或胸腔引流管。所有患者在ICU內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，至術(shù)后第2天病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入病房。

1.2.4 認(rèn)知功能評(píng)估 選擇中文版簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（MMSE）問(wèn)卷以及洛文斯頓認(rèn)知功能成套測(cè)驗(yàn)（Loeweistein Occupational Therapy Cognitive Assessment，LOTCA）評(píng)估認(rèn)知功能。MMSE問(wèn)卷由20個(gè)問(wèn)題組成，共分30小項(xiàng)，主要為定向力、記憶力、計(jì)算力、回憶、語(yǔ)言5個(gè)方面的內(nèi)容。每項(xiàng)回答正確記1分，回答錯(cuò)誤或不知道記0分，以第一反應(yīng)為主記分。各項(xiàng)回答正確的小項(xiàng)記分之和為MMSE總分，其范圍0～30分，＜24分代表有認(rèn)知功能缺損［3］。LOTCA認(rèn)知功能成套測(cè)驗(yàn)包括7個(gè)方面26項(xiàng)。7個(gè)方面是：定向、視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作和注意力及專注力。26項(xiàng)檢查，每一項(xiàng)滿分可得4或5分。通過(guò)評(píng)價(jià)即可了解每個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)知情況［4］。測(cè)試者由專門(mén)受過(guò)培訓(xùn)的同一心血管外科醫(yī)師執(zhí)行。LOTCA成套檢測(cè)時(shí)間分別為手術(shù)前1 d和手術(shù)后7 d，MMSE量表測(cè)試為手術(shù)后5 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)；非正態(tài)資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。手術(shù)前后評(píng)分的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。采用二分類logistic回歸分析POCD影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OPCABG后POCD的單因素分析 MMSE調(diào)查顯示，157例患者中48例患者發(fā)生POCD，發(fā)生率為30.6%。據(jù)此，將患者分為POCD組（48例）和無(wú)POCD組（109例）。2組患者性別、高血壓史、腦卒中史、吸煙史、飲酒史、甲狀腺功能、肌酐（Cr）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、術(shù)中血壓變異性等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而年齡、文化水平、糖尿病史、頸動(dòng)脈狹窄程度、術(shù)前LOTCA成套檢測(cè)評(píng)分、呼吸機(jī)輔助時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后血紅蛋白、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 OPCABG后POCD影響因素的分析 以POCD為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行二分類logistic回歸分析。其中頸動(dòng)脈狹窄程度（輕度=1，中度=2，重度= 3）；文化水平（小學(xué)=1，中學(xué)=2，大專及以上=3）；糖尿病史（無(wú)=0，有=1）。結(jié)果顯示：年齡大、頸動(dòng)脈狹窄程度重和監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間長(zhǎng)是術(shù)后發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素，并且尤以頸動(dòng)脈狹窄程度的影響最為顯著；而有糖尿病史，術(shù)前LOTCA所用時(shí)間長(zhǎng)是術(shù)后發(fā)生POCD的保護(hù)因素，見(jiàn)表2。

2.3 不同頸動(dòng)脈狹窄程度患者LOTCA成套檢測(cè)比較 術(shù)前1 d，3組不同程度頸動(dòng)脈狹窄患者在定向、視知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織、空間知覺(jué)、注意力及專注力和測(cè)試花費(fèi)時(shí)間方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，頸動(dòng)脈狹窄程度嚴(yán)重的患者在定向、視知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織、空間知覺(jué)、思維操作、注意力及專注力方面得分明顯下降，測(cè)試花費(fèi)時(shí)間延長(zhǎng)（P＜0.05），見(jiàn)表3。通過(guò)LOTCA成套檢測(cè)對(duì)術(shù)后患者測(cè)試還發(fā)現(xiàn)，POCD患者往往不清楚自己所在位置，不能做出準(zhǔn)確的動(dòng)作，注意力不集中，專注力差，而他們發(fā)生嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率也要高于非POCD患者。

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups表1 POCD與非POCD患者基本臨床資料比較

Tab.2 Logistic regression analysis of indicators affecting POCD表2 OPCABG后PCOD危險(xiǎn)因素的logistic分析

Tab.3 Comparison of LOTCA between different CAS groups表3 不同頸動(dòng)脈狹窄程度患者LOTCA成套檢測(cè)比較 （±s）

Tab.3 Comparison of LOTCA between different CAS groups表3 不同頸動(dòng)脈狹窄程度患者LOTCA成套檢測(cè)比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與輕度狹窄組比較，b與中度狹窄組比較，P＜0.05

3 討論

3.1 POCD發(fā)病率及影響因素 POCD主要發(fā)生在CABG術(shù)后早期（5～7 d），發(fā)生率約為30%～65%，一般為急性起病，病程呈現(xiàn)暫時(shí)性和波動(dòng)性特點(diǎn)［5］，術(shù)后半年P(guān)OCD發(fā)生率約為20%～40%，部分術(shù)后早期POCD會(huì)成為永久性認(rèn)知功能損害［6-7］。CABG后POCD主要與高齡及術(shù)前合并高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、腦血管疾病、體外循環(huán)等有密切的關(guān)系［8-9］。常規(guī)CABG手術(shù)在體外循環(huán)支持下心臟停跳后進(jìn)行，為了減少體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的不良反應(yīng)，近年來(lái)越來(lái)越多的患者開(kāi)始實(shí)施OPCABG。盡管隨著外科手術(shù)、麻醉、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及排除了體外循環(huán)的影響因素，OPCABG的手術(shù)病死率明顯下降，并發(fā)癥也大大減少，但一過(guò)性和永久性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥卻仍有增加的趨勢(shì)［1］。

3.2 頸動(dòng)脈狹窄對(duì)患者認(rèn)知功能的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于OPCABG患者，頸動(dòng)脈狹窄是術(shù)后POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。有研究表明，頸動(dòng)脈狹窄組較正常對(duì)照組的認(rèn)知功能降低。在排除腦梗死的因素外，頸動(dòng)脈狹窄程度越重，其認(rèn)知功能減退的越明顯［10］。原因是：（1）頸動(dòng)脈粥樣硬化所致頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增加和頸動(dòng)脈狹窄甚至閉塞可引起狹窄遠(yuǎn)端腦血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，出現(xiàn)慢性腦血流低灌注狀態(tài)，側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈灌注壓下降，血流速度減低，該狀態(tài)導(dǎo)致的腦內(nèi)海馬、額葉乙酰膽堿系統(tǒng)乙酰膽堿含量減少被認(rèn)為與認(rèn)知功能障礙有關(guān)［11］。（2）頸動(dòng)脈狹窄引起的慢性缺血狀態(tài)可導(dǎo)致腦白質(zhì)彌散性脫髓鞘、軸突變性和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，而腦白質(zhì)病變已經(jīng)被認(rèn)為是認(rèn)知功能障礙的機(jī)制之一［12］。（3）頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊脫落形成的微小栓子引起無(wú)癥狀性腦梗死和多發(fā)性腔隙性腦梗死，進(jìn)而影響認(rèn)知功能［13］。由于動(dòng)脈粥樣硬化是一種貫穿全身動(dòng)脈網(wǎng)的疾病，患者在經(jīng)歷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的同時(shí)，也存在著嚴(yán)重的顱頸動(dòng)脈粥樣硬化。有文獻(xiàn)報(bào)道，擬行 CABG的患者，合并頸動(dòng)脈狹窄＞50%者占12%～17%；頸動(dòng)脈狹窄＞80%者占6%～8.5%［14］。本研究中擇期行OPCABG的患者嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的占22.9%。上述特征都表明頸動(dòng)脈狹窄作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)POCD具有極為重要的作用。

3.3 重癥監(jiān)護(hù)期間對(duì)患者認(rèn)知功能的影響 本研究注意到，呼吸機(jī)輔助時(shí)間及監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間這些術(shù)后恢復(fù)環(huán)節(jié)也是影響POCD的重要因素。原因是患者在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中，各種聲、光、電刺激，各種儀器管道對(duì)身體活動(dòng)的限制和帶來(lái)的不適甚至痛苦，使患者產(chǎn)生緊張和恐懼心理，有時(shí)其他患者的臨床治療過(guò)程也會(huì)對(duì)其造成進(jìn)一步的精神刺激。許多學(xué)者認(rèn)為重癥監(jiān)護(hù)（ICU）環(huán)境對(duì)POCD的發(fā)生起重要作用，強(qiáng)迫靜臥狀態(tài)無(wú)法有效表達(dá)各種要求易使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。個(gè)人空間被侵犯、隱私剝奪感、缺乏交流等可能成為患者的精神負(fù)擔(dān)。失眠是ICU環(huán)境下患者常見(jiàn)的表現(xiàn)，睡眠剝奪和紊亂也是引起POCD的重要原因之一［3］。

本研究中，糖尿病史為術(shù)后發(fā)生POCD的保護(hù)因素與前人研究結(jié)果不同［10，15］。究其原因，可能如某些研究者指出的僅用有無(wú)糖尿病史來(lái)分析其對(duì)認(rèn)知障礙的影響不準(zhǔn)確，需要綜合血糖控制水平及糖尿病病程長(zhǎng)短加以考慮。因此，尚需通過(guò)進(jìn)一步、大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證糖尿病與術(shù)后POCD的關(guān)系。

綜上所述，對(duì)于擇期行OPCABG的患者，術(shù)前應(yīng)行頸動(dòng)脈超聲檢查，明確血管狹窄情況。針對(duì)高危人群進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和積極干預(yù)是改善POCD預(yù)后的前瞻性措施。另外，需要提高醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理水平，縮短監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，減少術(shù)后POCD的發(fā)生率，為患者獲得良好預(yù)后創(chuàng)造條件。

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（2014-12-05收稿 2015-03-05修回）

（本文編輯 李鵬）

Relationship between carotid artery risk assessment and postoperative cognitive dysfunction with off-pump coronary artery bypass grafting

WU Zhenhua1，2，GUO Zhigang2△，LIN Yunjia2，LI Peijun2
1 Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail：zhigangguo@yahoo.com

Objective To analyze the correlation of carotid artery stenosis（CAS）with postoperative cognitive dysfunction（POCD）in patients who underwent off-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG）.Methods Between March 2014 and October 2014，a total of 157 patients who underwent OPCABG in our hospital were enrolled and divided into POCD group and non-POCD group according to their performance respondent to MMSE questionnaire survey conducted 5 days before operation.LOTCA questionnaire survey was conducted at the first day and 7thdays pre-and post-operation respectively in order to investigate the influence of CAS on POCD in patients.Results The incidence of POCD was 30.6%（48 out of 157）.Advanced age，diabetes，cultural level，carotid artery stenosis，Hb level after operation，score of LOTCA questionnaire survey conducted before surgery，time of respirator and the time spend in ICU were significant predictive factors for POCD.However，multivariate logistic regression analysis showed that age，CAS and the time spend in ICU were independent risk factors for POCD，especially CAS（OR=5.078，95%CI:2.211-11.662，P＜0.001）.Patients with severe CAS suffer from a significant decline in cognitive function on space，time，action and ideation.Conclusion CAS is a predominant risk factor for POCD in patients undergoing OPCABG.

coronary artery bypass，off-pump；cognition disorders；risk factors；carotid stenosis

R654.2

A DOI:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.06.014

天津市衛(wèi)生行業(yè)重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目（13KG130）

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（郵編300070）；2天津市胸科醫(yī)院

吳振華（1983），男，碩士在讀，主要從事心臟外科方面研究

△E-mail：zhigangguo@yahoo.com