2017：全面破除公立醫院逐利機制

韓昊辰

公立醫院系統是我國醫療體系的“主力軍”，改革不僅要破除公立醫院逐利機制，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制，也要構建起布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。

國務院辦公廳日前印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出，2015年進一步擴大城市公立醫院綜合改革試點。到2017年，城市公立醫院綜合改革試點全面推開。《意見》提出，破除公立醫院逐利機制，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制，構建起布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。

這次城市公立醫院改革與以往的改革有什么不同之處？將如何破舊立新？會給百姓帶來哪些實惠？

徹底破除以藥補醫

《意見》提出，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下。

專家認為，當前，公立醫院的“公益性”特征弱化，逐利動機日益突出。構建合理的補償機制，是維護公立醫院公益性目標的“奠基石”。

“將藥品加成作為補償渠道，等于讓醫院與廠商形成利益共同體。供方誘導需求的存在促使醫療費用上漲，提供了容易滋生行業腐敗的溫床?！北本﹨f和醫學院公共衛生學院院長劉遠立認為，公立醫院改革最大的“手術”是破除以藥補醫機制，與此同時，通過適當提高服務收費和政府補貼這兩個渠道，在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫院收入減少的問題。

“支付制度是矯正公立醫院逐利機制的‘牛鼻子?！敝腥A醫學會黨委書記饒克勤說。劉遠立也認為，只有糾正了扭曲的支付制度，包括公立醫院法人治理結構改革在內的其他一系列改革措施才能奏效。

建立現代醫院管理制度

在此次《意見》提出的7個重點任務中，其中就有改革公立醫院管理體制，建立高效的政府辦醫體制，落實公立醫院自主權，建立以公益性為導向的考核評價機制，加強精細化管理，完善多方監管機制。

北京大學醫學部公共衛生學院教授吳明指出，建立現代醫院管理制度，要整合政府相關部門的權力，使各部門能夠有效合作，承擔公立醫院發展規劃、重大項目決策、院長聘任、財政投入、運行監管和績效考核等權責。政府加快職能轉變，減少對公立醫院的直接管控，變直接管理為行業管理。

饒克勤認為，建立現代醫院管理制度還要完善法人治理結構和治理機制。改革要通過制度安排合理配置政府和院長的權責，將微觀運行管理權下放給醫院，落實獨立法人地位和自主經營管理權，調動院長的積極性。同時，必須形成有效約束機制，保證院長“有權不任性”。在此基礎上，要激勵公立醫院加強內部管理，有效調動醫務人員積極性，持續改善服務質量，滿足患者需求。這需要建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。

福建省三明市的現代醫院管理制度改革就頗見成效。據了解，三明市淡化二級以上公立醫院院長行政級別，實行醫院院長聘任制：院長由同級醫改領導小組聘任，聘期為每屆5年，連聘不得超過2屆；醫院中層干部則交由院長聘任。弱化二級以上公立醫院編制管理，由醫院自主考錄聘用人員。同時，在嚴格執行工資總額政策的情況下，醫生、護理和行政后勤管理團隊的分配分別占50%、40%、10%，激發了基層一線醫療人員的積極性。

分級診療改變就醫格局

“公立醫院改革牽一發而動全身，并不僅僅只是一家醫院的事情。因此，要明確城市公立醫院功能定位，充分發揮其在基本醫療服務提供、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用?！眹鴦赵横t改辦相關負責人指出，要構建各類醫療機構協同發展的服務體系，控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%，同時，推動醫療資源下沉，到2015年年底，預約轉診占公立醫院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫院普通門診就診人次。

專家指出，構建各類醫療機構協同發展的服務體系，一方面要擴大醫療資源總量，鼓勵企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等參與，鼓勵部分城市二級醫院轉型、部分公立醫院引入社會資本進行改制試點。特別要注意的是，要構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療模式。

“通過分級診療可以帶動整個醫療體系的變化，減少目前大醫院對基層衛生機構骨干和患者的‘虹吸現象。”吳明認為，“大醫院人滿為患，基層醫院無人問津的惡性循環一直難以破解。推動建立分級診療制度是醫改新的戰略布局，意味著就醫格局的調整。”中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰說，過去我們把分級診療看成是一項措施，現在認識到分級診療是新的醫療服務體系的調整，說明我國的醫改正在不斷深化。