從痰瘀互結型眩暈案例探討張伯禮教授治療經驗*

孫　飛，杜武勛，馬　妍，江　豐，崔遠武，鞠　靜（.天津中醫藥大學，天津30093；.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津30050）

專家論壇

從痰瘀互結型眩暈案例探討張伯禮教授治療經驗*

孫飛1，杜武勛2，馬妍1，江豐1，崔遠武2，鞠靜1
（1.天津中醫藥大學，天津300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津300150）

簡介：

張伯禮（1948-），男，教授，中國工程院院士，中國中醫科學院院長，天津中醫藥大學校長，科技部“重大新藥創制”科技重大專項技術副總師，第十屆國家藥典委員會執委兼中醫專業委員會主任委員，中國中西醫結合學會副會長，中華中醫藥學會副會長，中華預防醫學會副會長，教育部高等學校中醫學教學指導委員會主任委員，世界中醫藥學會聯合會教育指導委員會會長，多年來承擔國家級科研項目40余項，獲國家科技獎勵7項，省部級科技獎勵20余項，發表論文200余篇，培養畢業博、碩士200余名，指導的3篇博士論文獲全國百篇優秀博士論文，曾獲全國優秀共產黨員，國家科技計劃組織管理突出貢獻獎、全國杰出專業技術人才、全國先進工作者、全國優秀科技工作者、有突出貢獻中青年專家等榮譽稱號。

眩暈病是臨床常見病、多發病，治療痰瘀互結型眩暈時單純祛痰一法往往難以奏效，張伯禮教授對痰瘀互結型眩暈的治療見解獨到，他認為痰瘀互結型眩暈的發病與“痰濕”之邪關系密切，是濕邪彌漫致血行“瘀滯”的狀態引發眩暈發作，在祛除痰濕的同時往往兼以活血、清熱等將有助于提高臨床療效。

眩暈；痰瘀互結；張伯禮

張伯禮教授長期從事心腦血管疾病臨床與研究工作，他發揚仲景“血不利則為水”之旨，提出：“水不行亦可為瘀”之“痰瘀互生、相害、互伍”觀點［1-3］。筆者有幸跟隨張伯禮教授學習，現結合老師臨床診治痰瘀互結型眩暈1例，將老師“痰瘀學說”理論的學習感受梳理如下。

1　病歷摘要

患者男性，43歲，2014年7月17日就診。

主訴：頭暈伴頭痛3年，加重6個月。

現病史：患者3年前始發頭暈，伴有頭痛，前額脹痛明顯，于附近社區醫院就診：測心率72次/分，血壓130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa），血脂總膽固醇（TC）8.19 mmol/L，甘油三酯（TG）10.68 mmol/L，社區醫生予“阿托伐他汀鈣20 mg，每晚1次”口服治療，3個月后頭暈、頭痛癥狀輕度緩解，后繼續服藥。2014年1月份患者覺頭暈加重，前額脹痛，于社區醫院復診，測心率76次/分，血壓134/86 mmHg，血脂TC 8.86 mmol/L，TG13.02 mmol/L，予“瑞舒伐他汀鈣片10 mg每晚1次；阿昔莫司0.25 g，每日2次”口服，并加服中藥湯藥治療，頭暈及頭痛癥狀有所緩解，但時有反復。遂于張伯禮教授門診就診，就診時癥見：體壯滿，頭暈，頭脹如裹，前額脹痛，納可，便秘，2～3日一行，小便調，夜寐安，舌質暗，苔黃膩少津，脈沉弦。

既往史：高血壓病史5年，最高達160/100mmHg，未予系統治療，近期血壓控制在140/90 mmHg左右；高脂血癥病史3年，7月9日血脂：TC3.57mmol/L，TG3.81 mmol/L；否認冠心病、糖尿病史。

個人史：飲食無節制，吸煙15年，每日1包。

家族史：母親高脂血癥、高血壓病史。

處方：鉤藤30 g（后下），牛膝15 g，野菊花15 g，夏枯草15 g，槐米15 g，黃芩20 g，麻仁15 g，生大黃10 g，丹參30 g，澤瀉20 g，海藻30 g，昆布30 g，生牡蠣20 g，14劑，一劑藥水煎3次，分4次，兩日服；囑患者控制飲食，少食肥甘，多食用海帶，戒煙酒。

8月14日復診：訴眩暈頭脹、前額痛較前好轉，大便暢，察舌苔白，始有津澤，減大黃半量，野菊花改為菊花，加茯苓。查血脂示：TC3.24 mmol/L，TG 2.08 mmol/L，稍作加減，繼服前方14劑，癥狀消失，繼服前方月余，查TC、TG降至正常范圍。因系家族性高脂血癥，囑其堅持控制飲食，增強運動，定期復查等。

2　討論

眩暈是中醫臨床常見疾病，多涉及西醫腦血管疾病、高血壓病、頸椎疾病，本患者近期血壓平穩，但合并高脂血癥。中醫多認為眩暈系痰濕上蒙清竅所致，如《丹溪心法·頭眩》中所言：“無痰不作眩”。吳瑭云痰濕之邪：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之亦汗即解，溫熱之一涼即退，故難速已。”結合其便秘、舌質暗，苔黃膩少津表現，可知患者熱盛兼夾瘀血熱盛，《丹溪心法·火》亦有言：“氣有余便是火。”痰瘀膠結導致氣機郁滯不暢，內生火熱，反而煎灼津夜，痰瘀之證更甚。此患者，經治療，血脂雖降，但癥狀不減，或因于此。

該患者頭暈，臨床辨病屬眩暈范疇，西醫診斷當為血管性眩暈，臨床頗為常見。《素問·陰陽應象大論》言：“年四十而陰氣自半矣。”患者四十有余，臟腑之氣虧虛，過食肥甘，脾胃運化失司，痰濕內生，痰隨熱升，上達腦竅，著而不降，阻遏清陽，則頭暈頭痛，頭脹如裹，久則阻礙氣血運行，而致瘀滯，“水不行亦可為瘀也”，故舌暗面垢，頭重著而暈，痰瘀互結之患成。張伯禮教授臨床觀察到舌紫暗苔膩的患者居多，單純活血化瘀或者化痰利濕病情難以改善，張仲景言：“血不利則為水。”張伯禮教授認為認為“水不行亦可為瘀”，痰瘀膠著，惡性循環，痰瘀久滯又易化生內熱，熱更助痰瘀膠結，該患者亦屬此類；若舌苔白膩者則有痰隨寒化之嫌，治療時除活血外要注意溫化寒痰。該患者的治療則應當從化痰、活血及清熱3方面同時進行。

方中重用鉤藤，其味甘性涼，《本草綱目》云其可主“大人頭旋目眩，平肝風”，牛膝味酸苦而收降，可引火下行，味甘而補肝腎，兩者相伍為君；野菊花、夏枯草辛散苦降而性寒，皆入肝經，兩藥相須為臣，助君藥清熱平肝；黃芩苦寒，《本草化義》言槐米“味苦，苦能直下，且味厚而沉”，與黃芩共清瀉肺腸表里之熱，與夏枯草、野菊花齊清肝熱所致眩暈、頭脹頭痛；麻仁甘平而潤，大黃苦寒瀉火，蕩滌腸胃，通腑泄熱以助消瘀痰；丹參味苦而微寒，《神農本草經》記載其有“破癥除瘕”之力，此處用其化瘀之力而助消痰，澤瀉味甘淡滲，兩者相伍，痰瘀同治［1］。方中最具特色的是習其師阮士怡國醫大師之經驗［4-8］，重用海藻、昆布，《神農本草經》與《名醫別錄》均言其可治癭瘤之結氣，此處巧借其軟堅散結之功，再配合生牡蠣，為一妙用［2］，三者均為海中生物，取其味咸性寒，下潛入肝腎，再加夏枯草散結之效，四藥共破痰瘀之交結。全方共奏清肝瀉火、活血消痰之效。海產品、海帶，也具有良好的化濁排毒，調節血脂的作用［5］。

3　總結

中醫藥對高脂血癥治療積累較多經驗，但由于目前高脂血癥的辨證分型以及治療方案尚無統一標準，故醫家多依據自身經驗予以治療，張伯禮教授在總結前人經驗的基礎上，結合患者臨床癥狀，在治療高脂血癥合并血管性眩暈時，重在治眩暈，解決患者之所苦，高脂血癥治在其中，主次須分清，他強調“治其所苦，病亦釋然”。從熱、痰角度輔以祛瘀，運用咸寒軟堅散結之品更具匠心，即便使用小計量藥劑亦可事半功倍，臨床療效更可佐證“痰瘀互結”，頑痰須分清孰輕孰重，清化軟消，守方治之，亦即張老師所云“契治”之意。

［1］張晗，康立源，張伯禮.心腦血管疾病痰瘀互結證述析［J］.天津中醫藥，2009，26（2）:172-174.

［2］李彬，毛靜遠，江豐，等.張伯禮治療冠心病痰瘀互結證對藥應用舉隅［J］.中醫雜志，2013，54（11）:910-912.

［3］馬妍，江豐，崔遠武，等.張伯禮治療心悸經驗［J］.中醫雜志，2014，55（12）:1003-1006.

［4］范英昌，祝炳華，阮士怡.“益腎健脾，滌痰散結”法對大鼠心血管系統影響的實驗研究［J］.老年學雜志，1993，13（1）:43-45.

［5］張軍平，許穎智，李明，等.補腎抗衰片對動脈粥樣硬化氧化應激狀態的干預［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2009，15（4）:279-281.

［6］高宇，張軍平，阮士怡.阮士怡教授治療冠心病臨證經驗［J］.天津中醫藥，2011，28（1）:5-6.

［7］任淑女，張軍平，阮士怡.阮士怡教授臨證特色淺析并驗案三則［J］.中華中醫藥雜志，2013，28（3）:714-717.

［8］徐新穎，于竹芹，帥莉，等.海帶對實驗性高脂血癥大鼠血脂水平的調節作用機制［J］.中華中醫藥雜志，2011，26（2）:384-387.

（本文編輯：張震之，于春泉）

Sharing the therapeutic experience of Professor ZHANG Bo-li based on a case of vertigo disease with phlegm and blood stagnation syndrome

SUN Fei1，DU Wu-xun2，MA Yan1，JIANG Feng1，CUI Yuan-wu2，JU Jing1
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

Vertigo is the clinical common and frequently occurring disease，which is difficult to treat vertigo with phlegm and blood stagnation only by expelling phlegm.Professor ZHANG Bo-li has his own ideas and therapeutic experience in curing it，especially on vertigo with phlegm and blood stagnation syndrome.Professor ZHANG Bo-li thinks that the attack of vertigo with phlegm and blood stagnation has close relationship with phlegm-damp which produces the state of blood stagnation firstly and then leads to vertigo.It will contribute to clinical effect of invigorating blood circulation and clearing heat during expelling phlegm.

vertigo；phlegm and blood stagnation；ZHANG Bo-li

R441.2

A

1672-1519（2015）05-0257-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.05.01

“張伯禮全國名老中醫藥專家傳承工作室”項目。

孫飛（1990-），男，2013級七年制碩士研究生，中醫學專業，主要研究方向為心血管內科。

杜武勛，E-mail：cnduwux@163.com。

（2015-01-20）