輸尿管鏡綜合治療腎結石42例報告

張文森++++++蔣詩坤++++++陳正軍++++++楊勇

[摘要] 目的 探討輸尿管鏡綜合治療腎結石的臨床價值。方法 回顧性分析2012年1月—2013 年3月收治的42例腎結石患者的有關情況，將該42例患者作為觀察組，該組所有患者都行Ⅰ期輸尿管硬鏡鈥激光碎石術，殘余結石行Ⅱ期輸尿管軟鏡碎石術，分析該42例患者的治療情況。同時選擇另30例單純行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的患者作為對照組。對比兩組的碎石成功率及治療費用。結果 觀察組碎石成功率100%；對照組碎石成功率96.67%，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組治療費用為（14962.63±235.42）元；對照組治療費用為（18723.84±319.15）元，差異有統計學意義（P<0.01）。 結論 對腎結石患者行Ⅰ期輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術，殘余結石行Ⅱ期輸尿管軟鏡碎石術，碎石成功率高，安全有效，既降低輸尿管軟鏡的損耗，又大大降低醫療成本。

[關鍵詞] 輸尿管硬鏡；輸尿管軟鏡；腎結石

[中圖分類號] R69 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（a）-0041-02

腎結石雖為良性病變，但其可堵塞尿路，造成患者排尿障礙， 嚴重者可引起尿結石及腫瘤[1]，威脅生命安全。由于結石成分多種多樣，臨床癥狀也不完全相同，治療方法尤其重要[2]。該研究對2012年1月—2013年3月的42例腎結石采用Ⅰ期輸尿管硬鏡行碎石術，殘余結石Ⅱ期行輸尿管軟鏡碎石，獲得了較令人滿意的效果，現將有關情況進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析收治的42例腎結石患者的有關情況，將其作為觀察組。其中男23 例，女19例，年齡23～71 歲，平均年齡（42.55±9.86）歲；單發結石35例，多發結石7 例；結石最大徑0.8～3.5cm，平均（2.15±0.83）cm；復發性結石3例；腎盂結石32例，上盞結石7例，中盞結石3例；合并高血壓3例、糖尿病2例。同時選擇另30例作為對照組，其中男17 例，女13例，年齡23～70 歲，平均年齡（42.98±8.65）歲；單發結石26例，多發結石4例；結石最大徑0.8～3.6cm，平均（2.19±0.92）cm；復發性結石1例；腎盂結石23例，上盞結石5例，中盞結石2例；合并高血壓2例、糖尿病2例。兩組在年齡、性別等方面差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均通過CT平掃、腹部平片、靜脈造影檢查確診，且腎功均正常；觀察組其中6例病人在腰脹痛同時合并發熱，考慮患腎積膿，術前行經雙J管引流術及廣譜抗生素治療，待體溫正常5 d，尿色轉清后行擇期手術。所有患者術前均做小便培養+藥敏實驗。

1.2 方法

觀察組行硬膜外麻醉，并取截石位，將頭部和病變側腰部抬高，采用Wolf 8-9.8F輸尿管軟鏡和輸尿管纖維硬鏡，國產愛科凱能鈥激光。經輸尿管硬鏡放入庫克黑泥鰍超滑導絲至腎盂，輸尿管鏡沿導絲經尿道進入輸尿管至腎盂，觀察結石大小、位置；尿液是否渾濁、腎盂是否積水，置入600 μm 光纖，光纖連接鈥激光碎石機，將碎石脈沖能量調節至1.0 J， 頻率設置為10～30 Hz，功率設置為30～45 W。先將硬鏡下能夠看到的結石表面用鈥激光打數個“眼”，將能夠看到的結石打掉1/2，將光纖放入能看到剩余結石上的“眼”中，用類似釣魚的方式，把看不到的部分拖入視線內，再打幾個“眼”，打掉進入視線的1/2結石，以此類推將結石碎成2 mm 大小顆粒，以利于自行排出。術中遇到結石被沖入腎盞，可以手術臺向健側傾斜、或者讓助手托高患腎，利于結石進入視線，達到碎石的目的；亦可用套石籃將結石拖至腎盂內進行治療；位于腎盂、腎上盞結石一般能夠在硬鏡下一期碎石，而位于中盞結石，部分病人可Ⅰ期碎石，在不能夠看到的結石置入輸尿管支架管；在置入輸尿管支架管兩周后用輸尿管軟鏡，在軟鏡下行鈥激光碎石術，設置參數與Ⅰ期手術相同。對照組單純行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，操作方式同觀察組。兩組術后常規留置cook4.7Fr雙J 管，術中常規使用地塞米松10 mg靜脈滴注，速尿20 mg靜脈推注；無感染病例預防性使用抗生素一次；有感染病例使用4 d抗生素，口服中藥排石湯，鹽酸坦索羅辛膠囊0.2 mg qd ；半個月后返院拔除支架管。總結42例患者的治療情況，并對比兩組的碎石成功率及治療費用。

1.3 療效評估

拔除支架管1個月后復查KUB。提示無殘留結石或殘留碎塊<3 mm，且無臨床癥狀，視為碎石成功。

1.4 統計方法

該研究里所有數據均由 SPSS13.0 數據分析軟件處理而得，計量資料用（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組中40例患者都順利置入輸尿管硬鏡，其中2例輸尿管狹窄，置鏡困難，沿導絲置入輸尿管支架管兩周，后再次置入輸尿管硬鏡進入腎盂。該組結石尋及率100%，其中31例Ⅰ期碎石成功，占73.81%，另11例均通過Ⅱ期輸尿管軟鏡成功碎石，成功率100%。術中常規預防性使用廣譜譜抗生素，速尿20mg，地塞米松10 mg，預防感染增加尿量。術后留置4.7F雙J管半月，拔除雙J管后復查腹部平片患側腎、輸尿管無殘石；拔管后口服鹽酸坦索羅辛0.2 mg qd，排石湯，有較多殘石排出。術后6例出現發熱并同側腰痛，均經抗感染治療后痊愈出院，無膿腎及感染性休克等并發癥發生。該組Ⅰ期手術成功率為73.81%，Ⅱ期碎石成功率100%。 兩組碎石成功率及治療費用比較，見表1，表2。

表1 兩組碎石成功能率[n（%）]

表2 兩組治療費用比較（x±s，元）

3 討論

腎結石是目前臨床較為常見的泌尿系統疾病，主要以發熱、怕冷、血尿、腰痛、惡心、嘔吐、尿頻尿痛為表現[3-4]，部分嚴重患者可有中毒性休克和腎功能衰竭的癥狀。對其的治療主要有手術和非手術療法兩種，其中手術療法以直接、快速、高效等優勢被廣大患者接受。微創治療方式是目前臨床公認的治療泌尿系結石的有效手段，常見的有輸尿管鏡取石術和經皮腎鏡碎石術兩種。經皮腎鏡微創治療腎結石雖然是治療該病的金標準[5]；但是依然面臨較大的風險，如出血、感染性休克，鄰近臟器損傷，包括腎單位的損失等等[6-7]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術具有創傷小、恢復快、安全性更、適應范圍寬廣等特點[8]。楊嗣星等[9]分別采用輸尿管鏡與經皮腎鏡對腎結石患者進行治療，發現使用輸尿管鏡的一組住院時間更短，并發癥更少，治療費用更低。

輸尿管鏡硬鏡下碎石在臨床應用較多，具有治療費用低、經久耐用的特點，患者較容易接受，但其操作受角度限制，且殘余結石較難排出，碎石成功率多不高。同時由于操作過程中管道系統相對較封閉，灌注壓增加大可導致腎盂內壓力增高，腎實質反流和菌血癥出現的可能性較高。輸尿管軟鏡的使用則較好的克服了硬鏡的缺點，且使用范圍更寬廣[10-11]。軟鏡末端可多向運動，不受角度的限制，能順利的到達腎盞，在鈥激光的配合下，碎石效果大增。同時使用軟鏡還可發現體積較大的及位于與輸尿管走向成鈍角的結石，故碎石成功率較高。Bader等[12]發現對硬鏡處理困難的結石，在配合軟鏡后處理更容易，尤其是伴發腎積水的情況下。但輸尿管軟鏡價格昂貴，容易損壞，平均每一臺次費用較高，普通患者難于承受。我們基于上述情況首先對腎結石患者行Ⅰ期使用輸尿管硬鏡手術進行治療，把硬鏡確實處理困難的患者再Ⅱ期使用輸尿管軟鏡，在保證碎石效果的基礎上，大大降低整體病人的治療費用，表1中，兩組碎石成功率差異無統計學意義（P>0.05）；但軟、硬鏡聯合的一組治療費用明顯較低（P<0.05），故值得在臨床的推廣。

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（收稿日期：2014-11-11）