連續性腎臟替代療法治療頑固性心力衰竭的療效分析

陳濤

[摘要] 目的 探討連續性腎臟替代療法 （ CRRT ） 對于常規治療無效的頑固性心衰的療效。方法 對該院2011年8月—2014年8月收治的40例經藥物等常規治療無效的頑固性心衰患者進行CRRT治療。觀察患者治療前后臨床癥狀和體征， 血壓、心率、左室內徑（LVSd）、左室射血分數（ L V E F）、B 型鈉尿肽（BNP）等指標。 結果 40例患者給予CRRT 3～7 d治療后， 其中14例療效顯著，22 例治療有效， 4例治療無效中途退出治療， 總有效率90%。CRRT 治療后患者心率（HR）、平均動脈壓明顯降低（MBP），BNP、收縮末期左心室內徑（LVSd）顯著下降，左心室射血指數（LVEF）顯著上升（P<0.01）。 結論 CRRT治療常規藥物治療無效的頑固性心衰療效顯著。

[關鍵詞] 頑固性心力衰竭；連續性腎替代療法；療效

[中圖分類號] R54 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（a）-0047-02

頑固性心力衰竭是指經常規休息，限制水鈉攝入，給予利尿劑和強心劑后，心力衰竭仍難以控制者。心衰的治療，不只是要改善癥狀，也要降低其死亡率。心力衰竭仍是心源性死亡的重要原因[1]，有大量證據已表明，在經常規藥物治療不見好轉時， 給予進行連續性腎替代療法可有效降低病死率[2]。連續性腎替代療法（CRRT）是通過體外循環血液凈化方式連續、緩慢清除水及溶質的一種血液凈化治療技術，以替代腎臟功能，維持內環境的穩定。該研究在2011年8月—2014年8月期間，其目的就是觀察CRRT 技術治療頑固性心力衰竭的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院綜合 ICU病房收治的40例頑固性心衰患者。在以上患者中，女性有14例，男性有26 例，平均年齡（58.2±11.2）歲。在通過冠狀動脈造影、 超聲心動圖和各種常規檢查后，最終明確診斷為：高血壓心臟病7例，風濕性心臟病4例，擴張型心肌病6例， 冠心病 19例， 酒精性心肌病 4例。根據頑固性心衰的診斷標準：心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，經強心劑、 利尿劑及擴血管治療，并且及時去除感染等誘因和合并癥后， 心力衰竭的癥狀無好轉或進行性加重者。以上病例均符合該診斷標準。

1.2 治療方法

CRRT治療機型號為：瑞典金寶公司Prisma Flex。根據患者自身情況，給予頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入雙腔血透導管， 應用金寶AN69系列血慮器， 治療模式 連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）。治療 10～12 h/d， 血流量 140～160 mL/min， 置換量1 500～2 000 mL/h ， 超慮量100～300 mL/h。置換液為青山利康生產的碳酸氫鈉平衡液。無出血傾向的患者使用普通肝素抗凝，有出血傾向者不用抗凝劑。治療過程監測血清白蛋白，必要時給予補充血漿及人血白蛋白， 維持水電解質及酸堿平衡， 循環功能不穩者，使用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥，使血壓保持穩定，同時根據患者不同病情，給予吸氧，抗感染、糾正心律失常等全面治療，并注意監測患者生命體征。

1.3 檢測方法

BNP檢測：應用美國 BGHG-Triage檢測儀監測BNP濃度。超聲心動圖： 使用日本 SSD-4000彩色超聲診斷儀， 探頭的頻率為25 MHz。

1.4 觀察指標

經過對比治療前后患者的體位、心率、血壓、呼吸頻率、尿量、肺部濕羅音和雙下肢水腫等臨床指標，并且檢測治療前后左心室射血分數（LVWF）、左心室舒張末期內徑（LVEDd），血BNP變化，評估心功能變化，并且按照NYHA分級標準判斷療效，治療前后心功能改善Ⅱ級者為顯效；心功能改善I級者為有效；心功能無改善或加重者為無效。

1.5 統計方法

數據分析用 SPSS 9.0 軟件。所有計量資料均采用（x±s）表示，均數間的比較用t檢驗， 計數資料用χ2檢驗， P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀

經過3～7 d治療，40例患者中有14例患者心悸胸悶、氣促、 呼吸困難等癥狀基本緩解， 并且由端坐位變為平臥或半臥位， 雙肺聽診干濕羅因羅音明顯減少或消失， 周身及雙下肢水腫明顯減輕或消失， 血氧飽和度明顯升高， 心功能改善達Ⅱ級以上，治療療效明顯； 22 例患者上述癥狀和體征部分緩解， 心功能改善Ⅰ級以上， 治療基本有效； 4 例患者上述癥狀和體征無好轉， 心功能改善不足Ⅰ級或者病情惡化，治療無效。經CRRT治療總有效率達 90 % 。

2.2 監測指標

經CRRT 治療前后，頑固性心衰患者的生命體征、血清化驗和血流動力學指標變化情況如表1，行 CRRT治療后患者心率（HR）、平均動脈壓明顯降低（MBP），BNP、收縮末期左心室內徑（LVSd）顯著下降，左心室射血分數（LVEF）顯著上升（P<0.01）。

表 1 患者治療前后HR、MBP、BNP及LVSd、LVE F變化（x±s）

3 討論

頑固性心力衰竭也叫做難治性心力衰竭，因其心力衰竭癥狀持續存在，并且對現有治療效果較差。頑固性心力衰竭導致心輸出量明顯減少，進而引起神經內分泌系統激活及腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，以上各種因素導致心臟的前后負荷增加，心力衰竭加重，進一步損害腎臟功能，從而形成惡性循環[3]。有研究[4]表明，在給予各種藥物治療未見好轉情況下，充血性心力衰竭患者應用持續性腎臟替代治療能夠有效降低病死率。持續性腎替代治療可有效的輔助治療充血性心衰， 其在降低血容量的同時， 又可以清除炎性介質及其它內源性毒性溶質，阻斷神經激素與血流動力學之間的惡性循環。因持續腎替代治療可以緩慢持續清除血管內及組織間隙中多余水分及肌酐、尿素氮、腫瘤壞死因子等毒素，保證酸堿、電解質平衡，維持內環境穩定，這些都對原發病的治療十分有利[5]。雖然強心劑、 利尿劑已正確應用， 但心衰血容量過仍然是頑固性心衰的主要矛盾。血液濾過使血容量減少，與應用利尿劑不同，它是等滲性脫水， 從而有效避免了各種離子紊亂發生機神經內分泌激活。有文獻報道[6]，在持續腎替代治療過程中，因循環中的炎性介質及心肌抑制因子的通過有效濾過而清除，使一些對藥物和主動脈內氣囊反搏（IABP等治療均無反應的心力衰竭患者的心功能得到改善。血液濾過可以使血管內外液體達到理想平衡狀態，減輕的前后負荷， 使心肌順應性明顯改善，最終使心功能逐漸改善。頑固性心力衰竭患者中一般都會伴有電解質紊亂， 如低鈉、 低鉀及低鎂血癥， 這些均可以引起心電紊亂，并引起嚴重的心律失常和猝死。嚴重心力衰竭患者，雖然利尿是常規有效治療，但只是通過大量利尿劑很難實現水、電解質、酸堿平衡，而血液濾過就可以使上述平衡很容易實現[7]。血液濾過對血容量過多的晚期心衰效果明顯，是一種簡單而有效的治療方法。頑固性心力衰竭患者血漿BN P水平隨心衰程度的加重而增加， 且治療后明顯下降， BN P可以反應心衰的程度、 療效以及預后。而隨著治療后血漿 BN P 水平降低，心臟LVEF逐漸升高，這進一步證實了BNP水平的降低反映了心功能的改善[8]。

以上研究表明，經CRRT治療后，頑固性心衰患者血漿BNP明顯低于治療前， LVEF高于治療前， 從而證實了CRRT治療頑固性心衰療效顯著。

[參考文獻]

[1] 中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（3）：195-208.

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[3] 施玖龍，徐秋萍，黃曼，等.連續性腎臟替代療法（CRRT）在失代償性心力衰竭患者中臨床應用研究[J].全科醫學臨床與教育，2012，10（4）： 376-379.

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[6] Jander A，Tkaczyk M，Pagow ska-Klinek I， et al.Continuousveno-venous hemodiafiltration in children after cardiac surgery[J].European Journal of Cardiothoracic Surgery， 2009，31（6）：1022-1028.

[7] 田虹，陳兵.連續性腎臟替代療法治療急性心力衰竭的臨床研究[J].透析與人工器官，2013，31（4）：14-18.

[8] 鄧新桃，段俊斐，朱強，等.連續性腎臟替代治療對頑固性心力衰竭的療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2011，15（1）：74-75.

（收稿日期：2014-11-12）