Lc在診治Mirizzi綜合征中的探索性應用研究

孫召實 杜紅偉

新汶礦業集團萊蕪中心醫院普外科，山東萊蕪 271103

Lc在診治Mirizzi綜合征中的探索性應用研究

孫召實 杜紅偉

新汶礦業集團萊蕪中心醫院普外科，山東萊蕪 271103

目的 探索研究應用Lc診治Mirizzi綜合征的臨床效果。方法 統計自2003年3月—2014年3月該院48名Mirizzi綜合征患者的手術方法及治療效果，綜合分析Lc在治療Mirizzi綜合征中的應用前景。 結果按Csendes分型，Ⅰ型40例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例，Ⅳ型0例。43例完成LC，均為Ⅰ～Ⅱ型病例。中轉開腹手術5例，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例。術前的治性ERCP檢查9例，均為發生膽管損傷；術中發生膽管損傷5例，均轉開腹，行膽管修補、T管引流術。 結論 經過多年的探索性應用研究，發現Lc在Mirizzi綜合征的診斷及Ⅰ型和Ⅱ型療中具有良好的治療效果。

腹腔鏡膽囊切除術；Mirizzi綜合征；應用研究

Mirizzi綜合征[1]是指膽囊管或膽囊頸結石嵌頓引起膽總管狹窄，臨床上出現膽管炎梗阻性黃疸和肝功能損害為特征的綜合征。1984年阿根廷外科醫生Mirizzi首次描述該病，先后經過三次臨床分型。2003年3月—2014年3月該院以Csendes分型為標準臨床上是否行Lc一直備受爭議，曾經Mirizzi綜合征為Lc的禁忌癥，隨著Lc技術的提高及醫生膽道外科水平的提高，Lc越來越多的應用到Mirizzi綜合征的診治中，在診斷方面相對于MRCP及ERCP等檢查手段更直接，更準確；且膽道鏡及術中膽道造影的開展使手術的安全性明顯提高，臨床上有較廣泛的應用前景，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所統計48名患者均在該院行腹腔鏡膽囊切除術患者，男性26名，女性22名；年齡41～74歲，平均年齡（54±3.54）歲；均有不同程度的反復發作左上腹疼痛不適病史，病程1～25年，平均病程9年4個月；14名輕度黃疸，總膽紅素 TBIL 41.50～60.50μm-mol/L，平均52.0μmmol/L，該院正常值2～20.4μmmol/L，直接膽紅素DBIL 7.5～14.5μmmol/L，平均10.5μmmol/L，該院正常值0～6.8μmmol/L，術前MRCP均提示膽囊結石，膽囊腫大(膽囊內徑9.0～12.8 cm，平均11.6 cm)；5例肝內外膽管輕度擴張(肝外膽管上段內徑0.8～1.2cm)，膽總管內未見結石；7例ERCP檢查示膽總管下端未見明顯結石。

1.2 方法

手術方法：腹腔鏡膽囊切除術，術中應用膽道鏡探查膽囊壺腹及膽囊管，明確分型，依據Csendes法，Ⅰ型40例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例，Ⅳ型0例；術中操作困難及發生無法處理并發癥時轉為開腹手術。

2 結果

Ⅰ型40例均行MRCP檢查，MRCP檢查能直接顯影膽道系統并明確膽管結石[2]。其中6例行ERCP檢查，10名輕度黃疸，37例完成LC，術后2例出現輕微膽汁漏，經保守治療后痊愈，術后1周內黃疸消退，隨訪半年內均恢復良好；1例術中損傷右肝管，轉為開腹行肝管修補，T管引流術。術后半年行T管造影，遠端通暢無狹窄，拔出T管，隨訪2年，無不適癥狀；2例膽囊三角處粘連致密，分離困難，轉為開腹膽囊切除術，術后病情回復良好。

Ⅱ型6例，術前均行MRCP檢查，其中3例行ERCP檢查，3名輕度黃疸患者。4例完成LC，術后恢復均良好，1周內黃疸消退。1例因局部炎癥水腫較重，術中縫合膽囊膽管瘺欠妥，轉為開腹膽管修補T管引流，術后半年行T管造影，遠端通暢無狹窄，拔出T管，T管臂盡量長，最好能超過瘺口修補處，T管放置時間為6～12個月[3]已隨訪2年6個月，恢復良好，無不適癥狀；1例因膽囊三角處解剖混亂，行開腹膽囊切除術，術后出現切口液化，經積極換藥后切口愈合，隨訪4年右上腹疼痛，黃疸等不適癥狀。

Ⅲ型2例術中均因膽囊壺腹與膽總管融合，難以分離，結石難以取出，轉為開腹，保留部分膽囊壺腹部組織修補膽總管前壁，膽總管T管引流。術后6個月行T管造影遠端通暢無狹窄，拔除T管，隨訪 3年(術后第 1年返院復查，其后均采用電話隨訪)均未出現右上腹疼痛、黃疸等不良反應。

3 討論

通過統計，48名Mirizzi綜合征患者有41名患者完成腹腔鏡手術，均為Ⅰ型和Ⅱ型，有3名Ⅰ型及2名Ⅱ型2名Ⅲ型因腹腔鏡手術困難轉為開腹，均取得良好的治療效果。因此發現LC在Mirizzi綜合征Ⅰ型和Ⅱ型治療中具有良好的治療效果，但對與膽管缺損較大，腔鏡下修補困難及局部粘連較重的患者仍需注意并發癥的出現。研究發現Mirizzi綜合征部分分型可以采用LC進行治療，打破了其為LC治療的禁忌癥認識，臨床上值得推廣及繼續研究；該次研究由于患者數量有限且礙于安全考慮，在治療過程中仍較保守，希望在以后的研究中能繼續擴大LC的治療范圍，為患者減輕病痛。

3.1 病因及分型

該病臨床上較少見，多見于病程較長的中老年患者[4]。其發生率約占膽囊切除術患者0.7%～1.1%[5]；易誤診，術中容易引起膽管損傷,且修復處理較為棘手，因其局部解剖變異大及相應的并發癥多，處理難度大等曾經作為腹腔鏡膽囊切除術的禁忌癥，其中膽囊及肝外膽管變異者約占10%～15%[6]，還有膽囊結石頸部持續嵌頓引起粘膜水腫[7]，但近年來在腹腔鏡下Mirizzi綜合征的診斷、治療取得了一定進展。其發病原因多因為解剖變異，膽囊管開口過低或平行于肝總管；相鄰兩管壁有缺如，僅間隔一層覆有膽管上皮的薄纖維膜；有時周圍組織形成一鞘樣結構，將膽囊管與肝總管一并包裹在內。這樣的結石一旦嵌頓在膽囊管中，很容易壓迫肝總管使之狹窄，久之形成內瘺。其先后進行過三次分型。該院從方便選擇手術方式的角度出發，以Csendes法為標準[8]：Ⅰ型：Mirizzi綜合征原型，即膽囊管或膽囊頸結石壓迫膽總管；Ⅱ型：膽囊膽管瘺形成，瘺口小于膽總管周經的1/3；Ⅲ型：瘺口超過了膽管周經的2/3；Ⅳ：膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。

3.2 診斷

Mirizzi綜合征無典型的臨床表現，其臨床癥狀及各項生化指標也無特異性表現，目前主要的診斷手段還是以MRCP[9]、ERCP[10]及超聲為主[1]，但與術中膽道鏡直觀的直視檢查相比還是有不少差距，尤其是在形成膽囊膽管瘺的臨床分型中差距較大，LC對手術方式的選擇及降低手術并發癥的作用體現的尤為突出。

3.3 治療

Mirizzi綜合征是手術的適應證[12]。由于Mizirri綜合征患者常伴膽囊三角解剖變異復雜、粘連明顯，Mizirri綜合征曾被認為是腹腔鏡治療的禁忌證，但隨著腹腔鏡手術經驗的積累、醫生技術提高和各種輔助檢查的興起，腹腔鏡下Mirizzi綜合征的治療也逐漸開展，手術的安全性也逐漸提高。

3.4 經驗總結

隨著腹腔鏡設備的普及、手術技術的提高及輔助檢查的完善,腹腔鏡手術的適應證也逐漸擴大，手術的安全性也逐漸提高，Mirizzi綜合征行腹腔鏡手術的治療也正在被廣大醫生及患者接受，其在Ⅰ型和Ⅱ型療中具有良好的治療效果，但對與膽管缺損較大，腔鏡下修補困難者仍需要進一步商榷。

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Lc Syndrome in the Exploratory Application Experience in the Diagnosis and Treatment of Mirizzi is Summarized

SUN Zhaoshi DU Hongwei
The Department of general surgery of Laiwu Central Hospital of Xinwen Mining Group，Laiwu，Shandong Province，271103，China

Objective To explore the application of Lc in the diagnosis and treatment of Mirizzi syndrome.Methods From 2003 March to 2014 Marchstatistics of 48 patients with Mirizzi syndrome,operation method and treatment effect,a comprehensive analysis of Lc comprehensive application prospect in the treatment of Mirizzi syndrome.Results according to Csendes classification,typeⅠ40 cases,6 cases of type II,2 cases of typeⅢ,Ⅳ0 cases.LC was performed on 43 cases,allⅠtoⅡcases.5cases were converted to open operation,including 3 cases of type I,1cases of type II,2cases of type III.9 cases of preoperative treatment of ERCP examination,allbile duct injury,5 cases of bile duct injury occurred in operation,bothconversion to open cholecystectomy,bile duct repair,T tube drainage.Conclusion after the diagnosis and type I and type II diabetes therapy forexploratory research on Application of Lc in Mirizzi syndrome has goodcurative effect.

Lc；Mirizzi syndrome；Application Research

R657.4

A

1674-0742（2015）01（a）－0072-02

2014-10-16）

孫召實（1973.8-）男，山東萊蕪人，學士，主治醫師，主要從事外科臨床工作。