難治性鼻息肉鼻竇炎切除中鼻甲的手術效果探討

朱琳玲

[摘要] 目的 探討內鏡下切除中鼻甲手術治療難治性鼻息肉鼻竇炎的臨床療效。 方法 收集2013年1月—2014年12月，該院收治的難治性鼻息肉鼻竇炎患者76例，隨機分為觀察組與對照組，各38例。觀察組行內窺鏡下鼻竇開放手術并完全切除雙鼻中鼻甲，對照組行內窺鏡下鼻竇開放手術但不切除雙鼻中鼻甲，比較兩組的臨床療效及復發率。 結果 觀察組的治療總有效率為94.74%，顯著高于對照組的81.58%（P<0.05）；觀察組術后6、12個月復發率分別為5.26%、10.53%，均顯著低于對照組的18.42%、26.32%（P<0.05）；觀察組的反射性頭痛發生率顯著高于對照組（P<0.05）。 結論 內鏡下切除中鼻甲手術治療難治性鼻息肉鼻竇炎療效顯著，術后近遠期復發率較低，但存在反射性頭痛等并發癥，需嚴格選擇病例和掌握手術技術。

[關鍵詞] 難治性鼻息肉鼻竇炎；內鏡手術；中鼻甲切除術

[中圖分類號]R765.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（c）-0069-02

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of endoscopic resection of middle turbinate surgery in treatment of refractory nasal polyps sinusitis. Methods 76 patients with refractory sinusitis and nasal polyps in our hospital from January 2013 to December 2014 were randomly divided into observation group and control group， each of 38 cases. The observation group underwent endoscopic sinus endoscopic operation open and completely removed the double nasal turbinate， the control group underwent endoscopic sinus endoscopic operation open but not double nasal turbinate resection， clinical effect and recurrence rate were compared between the two groups. Results The treatment the total effective rate of observation group was 94.74%， significantly higher than that in control group 81.58% （P<0.05）； observation group recurrence rates after 6 months， 12 months were 5.26%， 10.53%， significantly lower than the control group 18.42%， 26.32% （P<0.05）； the reflective headache rate of observation group significantly higher than the control group （P<0.05）. Conclusion Endoscopic resection of turbinate operation in the treatment of refractory nasal polyps sinusitis curative effect remarkable， postoperative recurrence rate is low， but the existence of reflex headache and other complications， need strict case selection and grasp the operation technology.

[Key words] Refractory sinusitis nasal polyps； Endoscopic operation； Middle turbinectomy

鼻息肉鼻竇炎是臨床鼻科常見病與多發病，患者主要表現為頭痛、鼻塞、面痛以及嗅覺減退等，嚴重影響患者的生活質量。對于早期患者，通暢采用藥物等綜合治療即可獲得良好療效，部分患者需要采用手術治療。鼻內鏡微創外科技術的應用為鼻腔鼻竇疾病的治療創造了良好條件，但由于局部性因素以及全身性因素的持續存在，導致鼻塞、面部腫脹疼痛或者嗅覺障礙等癥狀反復發作，呈現遷延不愈的慢性鼻竇炎鼻息肉病變，臨床稱之為難治性鼻息肉鼻竇炎[1]。雖然開放竇口鼻道復合體在鼻內鏡手術中已經獲得了廣泛應用，但關于術中是否保留中鼻甲，目前尚存在較大的爭議。此外，難治性鼻息肉鼻竇炎患者多具有既往手術史，導致鼻部解剖標志改變或缺如，且存在手術疤痕，手術難度增加，療效受到影響[2]。該研究選取2013年1月—2014年12月該院收治的76例患者為研究對象，對比研究了難治性鼻息肉鼻竇炎患者鼻內鏡手術中是否切除中鼻甲的臨床療效、近遠期復發率及并發癥發生情況，旨在為臨床合理選擇治療方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群收集2013年1月—2014年12月該院收治的難治性鼻息肉鼻竇炎患者76例，均具有鼻涕、頭痛及面部腫脹等癥狀，均經CT冠狀位掃描證實為雙側全組鼻息肉和（或）鼻息肉，均經3個月以上系統藥物治療（例如抗菌藥物、糖皮質激素及鼻腔沖洗等）無效，均具有1次以上手術治療史，隨訪6個月以上臨床癥狀和體征遷延不愈。患者隨機分為觀察組與對照組，各38例。觀察組中，男25例，女13例，年齡25～72歲，平均（35.34±1.23）歲；病程3～25年，平均為（7.32±1.05）年；既往手術史：18例1次，12例2次，6例≥3次。對照組中，男24例，女12例，年齡24～76歲，平均（34.71±1.34）歲；病程5～21年，平均為（7.27±1.16）年；既往手術史：15例1次，14例2次，7例≥3次。兩組年齡、性別、病程及既往手術史等差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均行鼻內窺鏡全組鼻竇開放術，觀察組加行雙中鼻甲完全或部分切除，方法如下：術前半個月囑患者戒煙酒，入院后1周內開始予以強的松片口服，30 mg/d，并予以布地奈德鼻噴劑進行噴鼻，2噴/側，2次/d，同時予以口服止血藥物以及靜脈輸液抗炎等。患者均在局麻下手術，取頭高腳低位，夾角15～30°，采用1%丁卡因加少量0.1%的腎上腺素生理鹽水棉片進行鼻腔黏膜收縮處理3次，5～10 min/次，使用鹽酸利多卡因行雙側鉤突、鼻丘，蝶腭神經等阻滯麻醉，對于容易出血的患者，予以腎上腺素生理鹽水經術區局部黏膜下注射。手術開始前，在內窺鏡下仔細尋找和辨別解剖標識，尤其是應注意觀察鼻道穹窿、眶下嵴、上頜竇口等解剖結構以及病變情況。然后采用鼻息肉圈套器將鼻腔息肉摘除，然后擴大全鼻竇，徹底清除鼻竇病變。觀察組術中同時根據中鼻甲息肉情況確定部分或者卻不切除，并切除參與鉤突，在中鼻道的穹窿處采用45°的蝶竇咬骨鉗向上咬除鼻丘氣房前壁骨質以及黏膜，直至患者額骨鼻突處，咬除高度約為10 mm。最后清除鼻丘氣房頂壁、后壁以及頜竇周圍氣房等直至徹底開放額竇。術后均常規予以抗生素靜脈滴注、應用強的松及黏液促排劑6 d。術后48h將鼻腔填塞物取出，并予以鼻腔沖洗以及布地奈德沖洗等。術后6～10 d進行內鏡下復查，并將術腔內的結痂、囊泡以及肉芽組織等清除，并予以對癥藥物治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前后臨床癥狀和體征改善情況，統計兩組手術并發癥發生情況，術后隨訪12個月，統計術后6個月及12個月時的復發率。

1.4 判定標準

治愈：臨床癥狀和體征完全消失，經內鏡檢查顯示竇口開放良好，且竇腔黏膜已完全上皮化，未見膿性分泌物；好轉：臨床癥狀和體征顯著改善，竇腔黏膜僅存部分區域性水腫、肥厚或者肉芽組織形成等，僅有少量分泌物存在；無效：癥狀體征無改善，經內鏡檢查顯示竇口狹窄或者閉鎖，術腔粘連，形成息肉或者存在較多膿性分泌物。

1.5 統計方法

數據以SPSS 18.0統計學軟件分析，以（x±s）表示計量資料，經t檢驗；以率（%）表示計數資料，經χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組的治愈率和總有效率均顯著高與對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組復發率比較

術后隨訪6、12個月，觀察組的復發率均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較

兩組眶周青紫、廣泛性鼻腔粘連及中隔鼻甲形成發生率無明顯差異（P<0.05），但觀察組的反射性頭痛發生率顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

難治性鼻息肉鼻竇炎是鼻科臨床中的治療難點，主要是指病程持續數月，且經規范化藥物治療以及手術治療，仍有流濃涕、鼻塞、嗅覺障礙以及面部腫脹等癥狀反復發作，且術后可見鼻竇內囊泡、鼻息肉、膿性分泌物或者黏膜水腫等一系列慢性病變[3]。其發病原因主要包括局部因素以及全身因素兩方面，其中，局部因素主要包括既往手術治療時術中處理不完全、術中過多損傷鼻竇黏膜、黏鼓膜或者鼻腔、鼻腔病變范圍廣泛以及細菌生物膜、超抗原以及骨炎等因素；全身因素主要是指原發病所致全身性病變或者全身炎癥反應，影響鼻腔及鼻竇黏膜而出現的局部癥狀[4]。

目前，臨床對于難治性鼻息肉鼻竇炎的治療方法主要包括全身或局部用藥治療、局部理療以及手術治療等。保守治療雖然能夠在一定程度上減輕鼻腔粘膜充血以及降低局部炎癥、變態反應等作用，可緩解鼻塞、流涕等癥狀。但由于保守治療無法根除病因，故仍無法獲得理想治療效果。再次手術治療面臨粘連疤痕、解剖結構缺失以及骨質增生硬化等風險。此外，單純鼻內鏡下手術往往也無法實現根治效果，術后額竇口開放后再閉鎖風險較大，術后如出現額隱窩氣房將直接影響患者的額竇引流，同時也是導致術中解剖難以識別以及手術失敗的主要原因[5]。中鼻甲是位于竇口鼻道復合體部前部的一種組織器官，同時也是保護鼻竇口以及鼻道的一種天然屏障，在維持鼻竇與鼻腔正常功能方面起著重要作用。此外，由于鼻甲中分布有豐富的腺體，可合成和釋放多種抗體，并具有分泌以及輸送功能。故關于鼻內鏡手術中是否需要切除中鼻甲目前尚存在較多爭議。既往研究基于維護鼻腔的正常生理解剖功能，多主張保留中鼻甲，但近年來，臨床研究發現，在難治性鼻息肉鼻竇炎治療過程中，切除中鼻甲可提高臨床療效，且大部分患者術后未見后遺癥[6]。孫曉琴等[7]認為，術中切除中鼻甲，有利于改善患者的中鼻道引流，預防形成鼻腔粘連，便于術腔觀察以及清理，并可徹底取出鼻甲感染病灶，減少術后并發癥。懷德等[8]認為，將中鼻甲切除有利于增加鼻腔的寬度保證引流通暢，并可減少粘連，術后不會發生鼻腔干燥以及結痂等，且殘余中鼻甲仍可作為再次鼻內鏡手術的標志。本研究結果顯示，觀察組行鼻內窺鏡全組鼻竇開放術聯合雙中鼻甲完全或部分切除，治療總有效率達94.74%，較對照組保留中鼻甲的81.58%顯著提高。術后隨訪12個月顯示，觀察組的近期（6個月）、遠期（12個月）復發率分別為5.26%、10.53%，相比于對照組的18.42%、26.32%顯著降低。證實鼻內鏡手術中切除中鼻甲治療難治性鼻息肉鼻竇炎能夠顯著提高臨床治療效果，降低術后發病率。兩組術后眶周青紫、廣泛性鼻腔粘連及中隔鼻甲形成發生率無明顯差異，但觀察組的反射性頭痛發生率較對照組顯著提高，術中應仔細辨別解剖結構并精準切除，避免因創傷過大或者導致鼻腔過度寬敞而增加反射性頭痛。

綜上所述，鼻內鏡手術中結合患者的病情部分或全部切除中鼻甲治療難治性鼻息肉鼻竇炎能夠提高臨床療效，降低術后近遠期復發率，并發癥較少，能夠改善患者的臨床預后，具有一定的臨床應用價值。

[參考文獻]

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[3] 劉杰.綜合治療難治性慢性鼻及鼻竇炎的臨床分析[J].中國當代醫藥，2011，18（18）：20-22.

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[5] 高士杰.鼻內鏡手術治療復發性鼻息肉鼻竇炎臨床觀察[J].中國實用醫藥，2012，7（16）：130-131.

[6] 陳建國，谷京城，暴繼敏，等.復發性鼻息肉鼻竇炎鼻內鏡手術治療42例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10（2）：102.

[7] 孫曉琴.鼻內鏡手術聯合中鼻甲切除術綜合治療難治性鼻-鼻竇炎[J].中國實用醫藥，2014，9（6）：82-83.

[8] 懷德，戴俊，徐敏，等.修正性鼻內鏡手術聯合中鼻甲切除術綜合治療難治性鼻-鼻竇炎[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2013，21（5）：373-376.

（收稿日期：2015-01-25）