早期未破裂EP的兩種保守治療方法的療效與效益分析

于峰　張玉新　劉軍

[摘要] 目的 對比分析早期未破裂異位妊娠（EP）兩種保守治療方法的療效及效益。 方法 隨機選擇該院于2008年2月—2014年6月收治的非破裂性宮外孕患者120例為研究對象，隨機分為甲氨蝶呤（MTX）組60例和腹腔鏡組60例，分別采用甲氨蝶呤保守治療與腹腔鏡保守治療。 結果 MTX保守組成功率93.33%，腹腔鏡組成功率98.33%，兩組對比P<0.05（χ2=9.192）；血β-HCG轉陰時間，MTX保守組平均為14.36 d，腹腔鏡組平均為8.86 d，兩組對比P<0.05（t=2.82）；平均住院時間MTX保守組為11.36 d，腹腔鏡組為5.21 d，兩組對比P<0.05（t=2.63）；平均住院費用MTX保守組≤1500元，腹腔鏡手術組≥3200元，兩組對比P<0.05（t=3.24）。保守組一般不使用抗生素。腹腔鏡組可同時處理伴隨的疾病。 結論 對早期未破裂異位妊娠，腹腔鏡整體療效優于MTX藥物保守治療，但MTX藥物保守治療更經濟。臨床上應根據具體情況以及患者本人的意愿，綜合考慮給出個性化的治療方案。

[關鍵詞] 非破裂性宮外孕；保守治療；甲氨蝶呤；腹腔鏡手術；療效；效益

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）06（c）-0091-02

[Abstract] Objective To compare the curative effect and economic benefit of two kinds of conservative treatment for unruptured early EP. Methods 120 patients with unruptured early EP from 2008 February to 2014 June were selected and randomly divided into methotrexate （MTX） group （n=60） and laparoscopic group （n=60）， respectively with methotrexate conservative treatment and laparoscopic conservative treatment. Results The success rate， β-HCG clearance time， average hospitalization time， average medical cost of the MTX group was 93.33%， 14.36 d， 11.36 d， ≤1500 RMB； while that of the laparoscopic group was 98.33%， 8.86 d， 5.21 d， ≥3200 RMB； and there were statistically differences between them of the two groups， P<0.05（χ2=9.192， t=2.82， t=2.63，t=3.24）. Antibiotics were not used in the MTX group. Concomitant diseases were treated in the laparoscopic group. Conclusion For unruptured early EP， methotrexate conservative treatment and laparoscopic conservative treatment has different advantages of better efficiency or low cost， so they should be used based on the concrete conditions and patients willingness.

[Key words] Unruptured ectopic pregnancy； Conservative treatment； Methotrexate； Laparoscopic operation； Curative effect； Efficiency

異位妊娠（EP）約占妊娠總數的2%，但病死率卻占孕婦死亡總數的9%～10%[1]。近20年來，EP的發生率幾乎增加了4倍，并且近幾年，異位妊娠有明顯年輕化的趨勢。對于未育婦女和要求保留輸卵管功能的年輕女性，異位妊娠的保守治療已顯得日趨重要。該研究通過2008年2月—2014年6月中信中心醫院120例早期未破裂EP的回顧性研究，分析氨甲喋呤（MTX）保守治療和腹腔鏡手術治療的療效與效益，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取中信中心醫院2008年2月—2014年6月要求實施保守治療的早期未破裂EP患者120例，按治療方式分為MTX藥物治療組和腹腔鏡治療組。MTX藥物治療組60例，年齡20～40歲，平均年齡（26.6±8.1）歲；胚囊大小平均1.46 cm；停經34～58 d者39例，其他無停經史，表現為不規則陰道出血或比平時的月經量少；血β-HCG值平均（1673±367）IU/L。腹腔鏡治療組60例，年齡20～40歲，平均年齡（28.2±7.3）歲；胚囊大小平均1.57 cm；停經34～58 d者30例；血β-HCG值平均（1651±417）IU/L。兩組病例一般情況包括平均年齡、停經時間、血β-HCG值及B超顯示包塊大小差異無統計學意義。

1.2 診斷標準

參照謝幸、茍文麗等主編第8版《婦產科學》[2]異位妊娠的診斷標準，符合下列條件者作為觀察對象：①血β-HCG水平<2000 IU/L；②患者生命體征平穩，無明顯腹痛，血液動力學穩定，無明顯貧血；③孕囊直徑≤4 cm；④妊娠<7周；⑤B超中無明顯胎心搏動；⑥患者能熟悉自己的病情，并能配合治療和隨訪；⑦血常規、肝腎功能正常；⑧有生育要求；⑨無藥物治療禁忌癥和手術禁忌癥；⑩輸卵管妊娠未發生破裂和流產。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物保守治療組 氨甲喋呤（MTX）常用劑量為0.4 mg/（kg·d），肌注，5 d為 1個療程；若單次劑量肌注常用50 mg/m2計算，在治療第4天和第7天測血清β-HCG，若治療后4～7 d血β-HCG下降<15%，應重復劑量治療，然后每周重復測血清β-HCG，直至血清β-HCG降至5 mIU/mL，一般需3～4周。

1.3.2 腹腔鏡手術組 根據妊娠囊著床部位及輸卵管病變情況選擇手術方式，若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產物擠出；壺腹部妊娠行輸卵管切開術，取出胚胎再縫合；峽部妊娠行病變節段切除及斷端吻合。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對所有數據進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率 （%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05，P<0.05表示差異有統計學意義。

1.5 觀察內容

MTX保守治療組每周查血HCG 1次。用藥后一周血β-HCG下降15%為有效，血β-HCG降至5 U/L可出外隨訪至陰性，同時每周查血常規，兩周后查肝腎功能。治療期間應用B型超聲和β-HCG進行嚴密監護。若用藥后14 d血β-HCG下降并連續3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無改善，甚至發生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應立即進行手術治療。腹腔鏡手術組術后4 d拆線出院，查血β-HCG每周1次至陰性。輸卵管妊娠行保守手術后，殘余滋養細胞有可能繼續生長，可在患側病變處漿肌層注射溶有甲氨蝶呤20 mg的生理鹽水2 mL。術后密切監測血HCG 水平，若術后血β-HCG 升高，術后1 d血β-HCG下降<50%，或術后12 d血β-HCG 未下降至術前值的10%以下，應注意持續性異位妊娠的可能，及時給與甲氨蝶呤治療，必要時需再次手術。

2 結果

2.1 治療效果

MTX保守組60例中56例成功，總成功率93.33%；腹腔鏡組60例中59例，成功率為98.33%，有一例手術后17 d血β-HCG為54 mIU/mL，后給予氨基蝶呤肌注50 mg/m2后治療成功，兩組對比P<0.05（χ2=9.192），血β-HCG轉陰（<3.1 U/mL）時間，MTX保守組平均為（14.36±3.67）d，腹腔鏡組平均為（8.86±4.12）d，兩組對比P<0.05（t=2.82）。

2.2 平均住院時間、住院費用

平均住院時間MTX保守組為（11.36±2.46）d，腹腔鏡組為（5.21±1.71）d，平均住院費用MTX保守組≤1500元，腹腔鏡手術組≥3200元，平均住院時間、平均住院費用兩組對比均P<0.05（t住院時間=2.63、t住院費用=3.24）。

2.3 抗生素使用情況

MTX保守組一般不使用抗生素，而腹腔鏡組術后均靜脈應用3～4 d抗生素。

2.4 伴隨手術

在腹腔鏡手術組中，均對伴隨的疾病進行了手術治療。其中輸卵管通液術6例，對側輸卵管傘段粘連分離術4例，子宮肌瘤剝脫術3例。

3 討論

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，是孕產婦死亡原因之一。異位妊娠以手術治療為主[3]，但近10余年來由于設備和技術的進步，以及患者對保留生育功能的要求，其治療更趨向于恢復更快、損傷更小、保留患者病變部位功能的方法，藥物保守治療和微創的腹腔鏡治療是臨床應用較廣的兩種治療方式。該研究對兩種治療方法的療效進行了對比，腹腔鏡治療60例成功59例，MTX保守組60例成功56例，腹腔鏡組療效優于MTX保守組，有近8%的患者保守治療失敗，與劉智華[4]的報道相近，保守治療失敗往往與病例選擇不恰當和延誤治療時機有關。提示保守治療要早期診斷、早期用藥，筆者發現血β-HCG≤100 mIU/mL，胎囊直徑≤2 cm，用藥保守治療效果最好。而腹腔鏡組成功率高低主要主要取決于手術技術的嫻熟程度[5]。該組病例從患者負擔角度看，腹腔鏡組平均住院費用≥3 200，高于MTX保守組（≤1 500元），但平均住院時間（5.21 d）明顯較MTX保守組（11.36 d）低，且腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標準，可以在確診的同時行腹腔鏡下手術治療。所以在選擇治療方案時，應根據具體情況以及患者本人的意愿，綜合考慮給出個性化的治療方案[6]。

尿或血β-HCG測定對早期診斷異位妊娠至關重要[7]。異位妊娠時，患者體內β-HCG水平較宮內孕低，連續測定血β-HCG，若倍增時間>7 d，異位妊娠可能性極大；倍增時間<1.4 d，異位妊娠可能性極小。將血β-HCG測定與超聲檢查相配合，對異位妊娠的診斷幫助很大，當血β-HCG>18 KU/L，陰道超聲檢查未見宮內妊娠囊時，異位妊娠診斷基本成立。血β-HCG還可作為異位妊娠治療有效的隨訪指標[8]，該組病例血β-HCG轉陰時間提示腹腔鏡組（8.86 d）較MTX保守組（14.36 d）有優勢。

在抗生素使用上，腹腔鏡組術前30 min及術后3～4 d常規靜脈應用抗生素，其目的是預防感染，不僅加重了患者的經濟負擔，也增加了細菌耐藥性的可能。目前歐美大多數國家腹腔鏡手術均不應用抗生素，我國是否可以采用或縮短用藥時間，值得探討。

[參考文獻]

[1] 王桂珍.136例異位妊娠診斷發病原因分析[J].中國現代藥物應用，2015，9（1）：73-74.

[2] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2008：51-57.

[3] 付天舒.米非司酮聯合甲氨蝶呤終止未破裂型異位妊娠的效果分析[J].中國醫藥指南，2013，11（11）：565-566.

[4] 劉智華.甲氨蝶呤（MTX）聯合米非司酮保守治療未破裂異位妊娠的臨床分析[J].中國醫藥指南，2013，11（20）：168-169.

[5] 陳芳芬.腹腔鏡保守手術治療未破裂型異位妊娠的療效[J].中外醫學研究，2013，11（4）：29-30.

[6] 彭淑容.異位妊娠不同治療方案的療效觀察[J].中國保健營養，2012，22（9）：3048-3049.

[7] 李曉蓉.異位妊娠破裂及未破裂組血清孕酮及β-HCG值比較[J].醫藥前沿，2013，3（34）：251-252.

[8] 董春蕾.淺析血β-HCG監測在異位妊娠保守性手術治療中的臨床應用[J].中外女性健康，2014，12（12）：363.

（收稿日期：2015-03-25）