PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效探討

曹玉濤

[摘要]目的 探討股骨近端防旋髓內針（PFNA）治療老年人股骨粗隆間骨折的療效。方法 選取該院2013年2月—2014年5月期間采用PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折57例，男23例，女34例，平均年齡為78歲，年齡在52～96歲，骨折按AO分類標準：31-A1型15例，31-A2型23例，31-A3型19例，均行閉合復位，PFNA內固定治療此類骨折。 結果 57例均得到隨訪，隨訪時間5～12月，平均7.2個月，骨折獲得痊愈，平均愈合時間為9.5周。術后切口均無感染、無血栓形成，無髖內翻畸形及PFNA松動和斷裂。Harris評分：優31例，良19例，中6例，差1例，優良率為87.7%。 結論 PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，操作簡單，創傷小，手術時間短，出血量少，下床活動早，早期功能鍛煉，防旋轉、切割，并發癥明顯減少。

[關鍵詞] 股骨粗隆間骨折；PFNA；內固定

[中圖分類號]R59 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）04（b）-0054-02

Femoral Intertrochanteric Fracture Clinical Curative Effect Observation of PFNA in the Treatment of Elderly Patients

CAO Yutao

Department of Orthopedics Surgery，The Third Affiliated Hospital of Qiqihar Medical School，Qiaihar，Heilongjiang Province，161000 China

[Abstract] Objective To study femoral intertrochanteric fracture of the elderly which is cured by PFNA. Methods From February 2013 to May 2014， PFNA internal fixation in the treatment of intertrochanteric fractures in 57 cases，male 23 cases ， female 34 cases， the average age was 78 years old， aged 52～96， fracture according to AO classification criteria： 31-A1 type 15 cases， 31-A2 type 23 cases， 31-A3 type 19 cases， all closed reduction， PFNA internal fixation treatment of such fracture. Results 57 cases were followed up， follow-up time were 5～12 months， average time was 7.2 months， fracture heald， average healing time was 9.5 weeks.Postoperative incision infection， thrombosis， no hip varus deformity and PFNA loose and broken.Harris score： excellent 31 cases，good 19 cases，medium 6 cases，poor 1 case， fine rate was 87.7%. Conclusion PFNA treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients， simple operation， small trauma， shorter operation time， blood loss， early ambulation， early functional exercise，anti rotation，cutting，decrease the complications.

[Key words]Intertrochanteric fractures；PFNA；Internal fixation

隨著中國進入老齡化社會，老年人骨質疏松患者越來越多，而股骨粗隆間骨折是臨床上常見骨折，多見于老年人，其發生率呈明顯上升趨勢[1]。此種骨折保守治療容易出現臥床并發癥及原有疾病加重，常導致死亡或病殘，老年人股骨粗隆間骨折最大風險不是骨折本身，而是骨折后出現的并發癥或并存疾病惡化所導致的死亡[2]。目前，手術治療股骨粗隆間骨折早已成為主流，PFNA治療股骨粗隆間骨折已在國內外取得廣泛共識。該院于2013年2月—2014年5月期間采用PFNA治療股骨粗隆間骨折57例，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組總共57例病人，其中男性病人23例，女性病人34例，年齡在52～96歲，平均年齡為78歲，均是閉合性股骨粗隆間骨折，自患者受傷到手術時間為5 h～8 d。導致受傷的原因：高處墜落傷3例，摔傷38例，車禍傷16例。骨折按AO分類標準：31-A1型15例，31-A2型23例，31-A3型19例，以上病例均采用閉合復位，PFNA內固定治療此類骨折。

1.2 術前準備

積極完善各項相關檢查，調整患者身體條件，控制血壓、控制血糖，請相關科室會診，將患者的內科疾病調整到允許手術的范圍內，術前多采用骨折肢體皮牽引，為手術做好充分準備。

1.3 手術方法

患者麻醉完畢后，于骨科牽引床上，在透視下行閉合復位，復位滿意后，沿股骨大轉子頂點向近端切開3～4 cm切口，逐層切開，顯露大轉子尖端，于大轉子頂點向股骨髓腔內置入導針，透視確認導針在髓腔內后，用空心鉆鉆孔，用合適的髓內針，打入帶瞄準手柄的股骨近端髓內針，調整進針深度，沿著導向套筒所指方向切開皮膚，于透視下向股骨頸方向打入導針至股骨頭下5 mm，透視位置良好，測導針長度，空心鉆鉆透股骨外側皮質，螺旋刀片沿著導針打入，沿著遠端交鎖釘方向切開皮膚，鎖定瞄準器鉆孔，測深，合適長度鎖定釘擰入，拆除瞄準器，擰入主釘尾帽，止血，沖洗，縫合。endprint

1.4 術后處理

術后12 h該研究應用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成，常規應用抗生素預防感染，同時患側下肢行階段性充氣式氣壓泵治療，術后即指導患者床上適當活動以及進行股四頭肌功能鍛煉，指導家屬幫助按摩下肢肌肉，術后1周左右指導患者拄雙拐不負重下地活動，4～6周后視患者病情指導患者扶雙拐逐漸負重行走，我們對較為嚴重的粉碎性骨折，下地活動的時間可適當延期，根據病人復查時所進行的X線平片了解骨折愈合情況確定。

2 結果

57例均得到隨訪，隨訪時間5～12月，平均7.2個月，骨折獲得痊愈，平均愈合時間為9.5周。術中失血約50～120 mL，平均失血為70 mL，手術時間為55～90 min，平均75 min。術后切口均無感染、無血栓形成，無髖內翻畸形及PFNA松動和斷裂。Harris評分：優31例，良19例，中6例，差1例，優良率為87.7%。53例傷肢功能基本恢復至術前，4例患者雖然能行走，但留有輕度肢體疼痛。

3 討論

PFNA是在原來PFN的基礎上，研究設計成功PFNA，既繼承了PFN的優點，又進行了突出的改進。在PFN的基礎上，設計出PFNA的螺旋刀片結構，相對于螺釘，關于毀壞和骨質的去除螺旋刀片對股骨頸內骨質破壞較少，這樣對于骨量明顯減少的嚴重骨質疏松的患者是具有某種意義；PFNA具有加壓和抗旋轉兩種作用，這對于一個內置物是它最大的特點：抗旋轉和穩定支撐。為什么抗旋轉作用較強，是因為在螺旋刀片與主釘之間有特殊設計限制了刀片的旋轉，因此，螺旋刀片對骨折端的加壓是通過沿著主釘滑動來完成的，同時也獲得更佳的抗旋轉和支撐效果，從而加快了骨折的愈合時間[3]，主釘近端6度外偏角，更符合股骨近端的解剖特點，從股骨大轉子頂點處進針插入髓腔，使操作更方便，應力分配更加合理。

Friedl[4]等學者的研究發現，為什么PFNA形變量明顯小于其他內固定，這是因為它承受的最大應力遠遠高于其他的內固定裝置。Klinger等學者[5]和Nuber等學者[6]通過比對研究認為， PFNA作為股骨粗隆間骨折的首選治療方法的原因在于它不僅明顯縮短病人在院的時間，早日進行功能鍛煉從而讓病人早日負重，同時對于其他內固定術，后關節功能的恢復也占優勢。

通過我們對臨床的觀察發現，57例PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，手術時間短，平均約75 min，失血量少，平均失血量為70 mL，愈合時間縮短，平均約9.5周，并且減少了術后髖內翻的發生率，通過圍手術期的精心護理與治療，無并發癥發生，從一定程度上說減小了患者的手術風險，手術關鍵術前應用牽引床實現良好的骨折復位[7]。現對可能發生的PFNA并發癥及預防的總結如下：術前明確骨折的分型及髓腔的大小，這樣有利于我們決定所用釘子的長短和粗細；將病人置于牽引床上，進行閉合復位，不必太過于強求小轉子復位，病人軀干與下肢10～15度的內收，下肢中立位；入針點選擇是關鍵，PFNA近端有6度的外偏角，從大粗隆尖向外0.5 cm處鉆入，偏外則引起大粗隆劈裂及股骨干內側皮質穿破，偏內則可能發生骨折錯位，打入導針后，注意軸位上導針位置，定位準確后打開外側皮質，打入主釘，主釘一旦打入就不能更改，原因是股骨頸骨質破壞，穩定性大減。植入主釘時徒手插入瞄準器，避免暴力錘擊，避免骨折移位；螺旋刀片在股骨頭頸中的位置，正位上位于股骨頭頸中線稍偏下[8]，側位上位于股骨頸正中，略偏后一點也是可以接受的。所以螺旋刀片可具有最大的抗剪切力作用。主釘尾端的膨大設計，是為了確保PFNA尾部能夠順利的插入，轉子部需要擴大但應該從小到大進行，對于髓腔無需擴髓，盡量采用徒手插入主釘，切忌越級擴髓與使用暴力，這樣既可以保護髓腔內的血液供應，又避免了轉子劈裂以及股骨干的骨折；對于小轉子的移位多不主張另行復位固定，因為PFNA為髓內固定系統，即使失去內側支持也不易發生髖內翻，況且復位固定會明顯增加創傷。

髓內固定作為一種有效的內固定方式已經逐漸被人們接受。研究者們通過不斷的改進髓內釘結構，在頭頸釘的設計上，已經從單方頭螺釘到目前的螺旋刀片。而且髓內釘近端外翻角度的設計，遠端鎖定孔設計，遠端尖端和凹槽設計都是為了更好的提供骨折內固定的需求，給予可靠固定，從而使患者早期下地活動，提高病人的生活質量，降低病死率。相信伴隨著人類對生物力學理解的加深，手術技術的進步，材料工程學的發展，髓內釘將會被應用于各類人群股骨粗隆間骨折的內固定[9]。

[參考文獻]

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[4] Friedl W， Clausen J. Experimental examination for optimized stabili-sation of trochanteric femur fractures， intor extramedul lary inplant local ization and influence of femurneck component profile on cut-out risk[J]. Chirurg， 2001， 72（11）：1344-1352.

[5] Klinger HM， Baums MH， Ecker TM， et al. A comparative study of unstableper and intertrochanteric femoral fractures treatedwith dynamic hip screw（DHS） and trochanteric but press plate VS. proximal femoral nail（PFNA）[J]. Zentralbl Chir， 2005， 130（4）：301-306.

[6] Nuber S， Schonwei ST， Ruter A. Stabilisation of unstable trochanteric femoral fractures. Dynamic hip screw（DHS） with stabilization plate VS. Proximalfemurnail（PFN）[J]. Unfal Lchirurg， 2003， 106（1）：39-47.

[7] 袁曉明， 姚琦， 倪杰，等.股骨近端防旋髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的薈萃分析[J].中華醫學雜志，2014，94（11）：836-839.

[8] Adams CI， Robinson CM， Count-Brown CM. Prospective randomized controlled trial ofan plate forintertrochanteric fractures of the femur[J]. J Orthop Trauma， 2001， 15：394-400.

[9] 陳魏， 廖瑛.股骨粗隆間骨折髓內固定治療進展[J].中國矯形外科雜志 ，2014，22（8）：723-726.

（收稿日期：2015-01-18）endprint